Patientinnen mit einem Beckenorganvorfall weisen eine Vielzahl von Symptomen und anatomischen Befunden auf. Bei einem hinteren Scheidenwandprolaps muss zunächst festgestellt werden, welcher Teil des Stützmechanismus der Patientin versagt hat. Es ist wichtig, bei der klinischen Untersuchung zu entscheiden, ob der Prolaps mit einem Verlust der apikalen Stütze, einer Schwäche der distalen Vaginalwand, einer Ablösung oder Schwäche des Dammkörpers oder einer Kombination dieser Störfaktoren zusammenhängt.
Wie beim Vorderwandprolaps kann der Verlust der apikalen Stütze zu einem Prolaps der oberen und mittleren Vagina führen. Durch Anheben des oberen Teils der Vagina mit einer Ringzange oder Kelly-Klemme in eine physiologisch normalere Position in der Praxis oder im Operationssaal kann die Rolle des apikalen Versagens beim Prolaps der hinteren Wand bestimmt werden. Sobald diese Feststellung getroffen ist, kann der Chirurg über die Art der Reparatur entscheiden, die die Patientin benötigt.
Gelegentlich, wenn die klinische Untersuchung nicht mit den Symptomen der Patientin übereinstimmt, können radiologische Untersuchungen wie eine Defäkographie helfen, die Stützdefekte zu identifizieren.
Wenn der Prolaps überwiegend auf einen Verlust der apikalen Stütze zurückzuführen ist, kann die Behandlung durch eines von mehreren Verfahren erfolgen, von einer sakralen Kolpopexie bis hin zu einer uterosakralen Suspension oder einer sakrospinalen Vaginalgewölbeaufhängung. Handelt es sich bei dem Prolaps um eine eher traditionelle Form der Rektozele, bei der die distale Vaginalwand ihren Halt verliert, muss entschieden werden, welche Art der Reparatur – eine spezifische oder eine standardmäßige hintere Kolporrhaphie – zu den besten anatomischen und funktionellen Ergebnissen führen wird.
Schließlich wird eine Schwäche des Dammkörpers oder eine Perineozele durch Abtasten der Dicke und Integrität des Dammkörpers bei der rektalen Untersuchung festgestellt.
Ebenso wichtig wie die anatomischen Überlegungen und vor jeder Operation sollten die Symptome der Patientin sowie ihre derzeitige und zukünftige sexuelle Funktion angesprochen werden. Frauen mit hinterem Kompartmentprolaps haben häufig Symptome im Zusammenhang mit Darmfunktionsstörungen, einschließlich Überlastung, unvollständiger Darmentleerung, schmerzhaftem Stuhlgang und Stuhlinkontinenz. Das Ausmaß oder die Schwere der Symptome hängt nicht unbedingt mit der Schwere des Prolapses zusammen, und häufig ist die Darmfunktion am stärksten von der Funktion des oberen Verdauungstrakts und der Art und Häufigkeit des Stuhls abhängig.
Studien haben im Allgemeinen gezeigt, dass die meisten Darmsymptome – insbesondere das Strampeln und die unvollständige Entleerung – mit einer Reparatur der hinteren Wand behoben oder verbessert werden. In einigen Fällen führt eine chirurgische Behandlung nicht unbedingt zu einer Behebung der Darmfunktionsstörung, und gelegentlich kann sie zu einer Darmfunktionsstörung beitragen.
Vor einer chirurgischen Therapie ist es wichtig zu verstehen, welche Symptome den Patienten stören, ob sie mit den körperlichen Befunden zusammenhängen und ob eine chirurgische Korrektur der Anatomie die Symptome verbessern wird. Jede Patientin sollte angemessen über die möglichen Auswirkungen einer Prolapsoperation auf die Darm- und Sexualfunktion aufgeklärt werden. Je nach der Aggressivität der Reparatur können etwa 15 % der Patientinnen nach einer Kolpoperineorrhaphie Beschwerden beim Geschlechtsverkehr haben. Der Verzicht auf eine Plikatur der Levatoren kann dieses Risiko zwar verringern, aber nicht vollständig ausschließen (Obstet. Gynecol. 2004;104:1403-21). ht
Traditionelle Reparatur liefert beste Ergebnisse
Die Vorgehensweise bei der Rektozele-Reparatur hat sich im Laufe der Jahre weiterentwickelt, aber die Literatur deutet immer noch darauf hin, dass eine traditionellere Art der Reparatur mit einer Plikatur von Seite zu Seite und der Verwendung von verzögertem resorbierbarem Nahtmaterial die besten Ergebnisse mit der geringsten Morbidität liefert.
Diese chirurgische Technik beinhaltet im Allgemeinen eine zweischichtige Reparatur mit minimaler Beschneidung eines Teils der Vaginalwand und Verschluss der Vaginalschleimhaut mit einer unterbrochenen oder laufenden Polyglactin-Naht.
Die Autoren eines Cochrane Review of the Surgical Management of Pelvic Organ Prolapse in Women aus dem Jahr 2007 berichteten, dass bei einem Prolaps der hinteren Vaginalwand der vaginale Zugang mit einer geringeren Rate an rezidivierenden Rektozele und/oder Enterozele verbunden war als der transanale Zugang (relatives Risiko 0,24), eine Art der Rektozele-Reparatur, die häufig von Kolorektalchirurgen durchgeführt wird. Die Daten zur Auswirkung der Operation auf die Darmbeschwerden und die Verwendung von Polyglactin-Mesh-Inlay oder Porcine-Dünndarm-Transplantat-Inlay auf das Risiko einer rezidivierenden Rektozele waren jedoch für eine Meta-Analyse nicht ausreichend. Es gab auch keine randomisierten Studien, in denen ein permanentes Netz für Rektozele-Reparaturen verwendet wurde, weder als Inlay noch als „Suspensions-Kit“ (Cochrane Database Syst. Rev. 2007;3:CD004014).h
In einer gut durchgeführten, randomisierten, kontrollierten Studie wurde festgestellt, dass die traditionelle hintere Kolporrhaphie eine geringere Versagensrate aufweist als die ortsspezifische Reparatur allein oder eine ortsspezifische Reparatur mit zusätzlichem Dünndarm-Submukosatransplantat aus Schweinefleisch für Rektozelen. Wenn die anatomische Reparatur erfolgreich war, gab es keine signifikanten Unterschiede zwischen der hinteren Kolporrhaphie, der ortsspezifischen Reparatur oder der ortsspezifischen Reparatur mit Dünndarm-Submukosa vom Schwein in Bezug auf die perioperative und postoperative Morbidität, die funktionellen Ergebnisse, die Lebensqualität sowie die Darm- und Sexualfunktion (Am. J. Obstet. Gynecol. 2006;195:1762-71).