Diabetes und Herzinsuffizienz: Was Endokrinologen wissen müssen

Während die Koexistenz von Herzinsuffizienz (CHF) bei Menschen mit Diabetes immer häufiger vorkommt, es aber keine spezifischen Behandlungsrichtlinien für diese Begleiterkrankungen gibt, stehen Endokrinologen vor einer unbeachteten klinischen Herausforderung, die erhöhte Aufmerksamkeit verdient.

Wie als Antwort darauf standen diese Begleiterkrankungen im Mittelpunkt von zwei Vorträgen auf dem 14. jährlichen Weltkongress für Insulinresistenz, Diabetes & Herz-Kreislauf-Erkrankungen in Universal City, Kalifornien.

Vivian Fonseca, MD, sprach über die Rolle des Diabetologen bei der Behandlung chronischer Herzinsuffizienz,1 und Nikolaus Marx, MD, Professor für Medizin und Kardiologie am Universitätsklinikum Aachen, Deutschland, sprach über das Potenzial von Natrium-Glukose-Co-Transporter 2 (SGLT2)-Hemmern, das Leben von Menschen mit Typ-2-Diabetes (T2D) zu verlängern,2 und zitierte Forschungsergebnisse, die darauf hindeuten, dass die geringere Sterblichkeit durch weniger herzinsuffizienzbedingte Ereignisse bedingt sein könnte.

Bekämpfung von Diabetes und Herzinsuffizienz

Bei Menschen mit Diabetes ist die Herzinsuffizienz (HF) die häufigste kardiovaskuläre Komplikation, wobei diese beiden Erkrankungen ähnliche pathogene Ursachen haben.3 Da ein erhöhtes HF-Risiko mit einigen der häufig verordneten Diabetestherapien wie Insulin4, Sulfonylharnstoffen, Dipeptidylpeptidase-4 (DPP4)-Hemmern5 und Thiazolidindonen (TZD) in Verbindung gebracht werden kann,6 ist es für Endokrinologen dringend erforderlich, sich aktiver um diesen Therapiebereich zu kümmern.

Ergebnisse aus der Framingham Heart Study7 legen nahe, dass HF bei Männern mit Diabetes doppelt so häufig auftritt und bei Frauen mit Diabetes fünfmal so häufig wie bei Nicht-Diabetikern. Außerdem hat sich gezeigt, dass das HF-Risiko mit dem Alter und der Dauer des Diabetes zunimmt.6

Diabetes ist bei Patienten mit HF sowohl mit erhaltener Ejektionsfraktion (EFPEF) als auch mit reduzierter Ejektionsfraktion (EFPRF) stark verbreitet, erklärte Dr. Fonseca, Professor für Medizin und Pharmakologie am Tulane University Health Sciences Center in New Orleans, Louisiana, den Teilnehmern.

Wenn ein Patient an beiden Krankheiten leidet, muss er mit einem um 70 bis 80 % erhöhten Sterblichkeitsrisiko sowie mit einer höheren Rate an Krankenhausaufenthalten und einer längeren Verweildauer rechnen,2 sagte Dr. Fonseca.

Obwohl viele Patienten an beiden Krankheiten leiden, sind die Auswirkungen der meisten Medikamente zur Senkung des Blutzuckerspiegels auf die Herzkammerfunktion und die Herzinsuffizienz – vielleicht überraschenderweise – noch nicht gut erforscht, sagte er, da die meisten Patienten eine Kombination von Medikamenten zur Behandlung mehrerer Krankheiten einnehmen.

Sicher sei, dass das Risiko einer Herzinsuffizienz umso höher sei, je schlechter der Blutzucker eingestellt sei; für jeden Anstieg des HbA1c-Wertes um 1 % steige das Risiko einer Herzinsuffizienz um 15 %.2,3

Wie kann man diese Patienten früher und besser erkennen

Endokrinologen sollten bei ihren D2M-Patienten das Vorhandensein einer Herzinsuffizienz in Betracht ziehen, und zwar je früher, desto besser, sagte Dr. Fonseca. Er warf die Überlegung auf, ob die Ärzte die Gehfähigkeit, beispielsweise mit dem 6-Minuten-Gehtest, testen, ein Echo anordnen oder die Patienten frühzeitig an einen Kardiologen überweisen sollten.

Wenn Kliniker ihre T2D-Patienten sehen, schlägt er weiter vor, dass sie jede Person auf klinische Symptome der Herzinsuffizienz untersuchen, einschließlich: Kurzatmigkeit, Ödeme, Orthopnoe und Müdigkeit.

Systolische Herzinsuffizienz (HFrEF) ist ein “schwache Pumpe“-Problem, bei dem die Pumpfunktion des Herzens nachlässt und sich Flüssigkeit in die Lunge zurückstaut. Bei der diastolischen Herzinsuffizienz mit erhaltener Auswurffraktion (HFpEF) handelt es sich um ein Problem mit einer „steifen Pumpe“, wie Dr. Fonseca den Anwesenden erklärte. Die Herzmuskeln verdicken und versteifen sich, was zu einem Rückfluss von Flüssigkeit in die Lunge führt.

Umfassende Richtlinien der American Heart Association und des American College of Cardiology7,8 geben Hinweise darauf, wie und wann die verschiedenen Zustände der Herzinsuffizienz zu behandeln sind.

Zusätzlich zu den Richtlinien können Endokrinologen die laufenden Forschungsarbeiten zur Kenntnis nehmen, die sich darauf konzentrieren, welche Antidiabetika für Patienten mit Typ-2-Diabetes und gleichzeitig bestehender Herzinsuffizienz am besten geeignet sind, sagte Dr. Fonseca. Zu den von ihm zitierten Studien gehören:

• Patienten, die mit TZDs behandelt wurden, wiesen eine geringere Inzidenz von Herzversagen auf. Bei 3 956 Patienten lag die HR für Herzinsuffizienz bei 0,69 (KI: 0,060-0,079) für TZD im Vergleich zu Patienten, die nicht mit TZD behandelt wurden.6
• Wie Forscher in der ACT NOW-Studie feststellten, traten bei mit Pioglitazon (Actos) und Placebo behandelten Patienten ähnliche Raten an unerwünschten kardiovaskulären Ereignissen auf.9 An der Studie nahmen 602 Patienten teil.
• Metformin wurde mit einer geringeren Sterblichkeitsrate als ein Vergleichsmedikament (meist SU) in Verbindung gebracht, so das Ergebnis einer Metaanalyse von 9 Studien und 35.000 Patienten. Das Risikoverhältnis lag bei 0,80 (KI: 0,74-0,87).
• Die Verwendung von DPP-4 wurde mit gemischten Ergebnissen in Bezug auf Herzinsuffizienz festgestellt, sagte Dr. Fonseca.
• Insulin und Herzinsuffizienz-Risikostudien haben gemischte Ergebnisse geliefert, sagte er. „Ich persönlich glaube nicht, dass Insulin das Risiko einer Herzinsuffizienz erhöht“, sagte er, da er dies bei seinen Typ-1-Patienten nicht beobachten konnte.

Darüber hinaus können SGLT-2-Hemmer dazu beitragen, das Auftreten oder Fortschreiten einer Herzinsuffizienz zu verringern, indem sie die Fettoxidation senken, die Glukoseoxidation verbessern und die Arbeitseffizienz des Herzens erhöhen, sagte Dr. Fonseca.

SGLT2-Hemmer: Lebensverlängernd, aber wie?

In einem separaten Vortrag auf dem Kongress2 konzentrierte sich Dr. Nikolaus Marx, Professor für Medizin/Kardiologie am Universitätsklinikum Aachen, auf SGLT2-Hemmer und darauf, wie sie das Leben von Menschen mit T2D verlängern.

Ergebnisse der EMPAR-REG Outcome-Studie zeigen, dass Empagliflozin (Jardiance) die Gesamtsterblichkeit bei Menschen mit T2D und Herz-Kreislauf-Erkrankungen verringert,10 sagte er. Das Medikament reduzierte sowohl die kardiovaskuläre Sterblichkeit als auch die Krankenhauseinweisungen wegen Herzinsuffizienz.

„Ich denke, wir können sagen, dass der reduzierte kardiovaskuläre Endpunkt höchstwahrscheinlich durch die Verringerung von Ereignissen im Zusammenhang mit Herzinsuffizienz zustande kommt“, sagte Dr. Marx. Es ist ziemlich klar, dass die Senkung des Blutzuckerspiegels nicht für die beobachteten Ereignisse verantwortlich ist.“

Als wahrscheinlichere Erklärung für die günstigen Ergebnisse bei Herz-Kreislauf-Erkrankungen nannte er „Gewichtsabnahme, niedrigeren Blutdruck und eine Verringerung des Gesamtkörpernatriums“ als Faktoren.

Klinische Perspektive

Ein weiterer Redner auf der Podiumsdiskussion, Dr. Silvio Inzucchi, Professor für Medizin/Endokrinologie und Direktor des Yale Diabetes Center, erklärte gegenüber EndocrineWeb, dass für Diabetes und Herzinsuffizienz „wir einfach keine guten prospektiven Daten über die Wirksamkeit oder Sicherheit bei der Behandlung dieser Patienten haben.“

Dr. Inzucchi gab EndocrineWeb einen Überblick über die Evidenzbasis für die Behandlung von Menschen mit Diabetes und Herzinsuffizienz:

• „Wir wissen, dass TZDs das Risiko einer Krankenhauseinweisung wegen Herzinsuffizienz erhöhen, so dass diese Medikamente bei Patienten mit eingeschränkter linksventrikulärer Funktion wahrscheinlich vermieden werden sollten.
• Andererseits scheint Metformin sicher zu sein, solange die Nierenfunktion einigermaßen erhalten ist. Wenn möglich, sollten Wirkstoffe, die mit Hypoglykämie assoziiert sind (Insulin, Sulfonylharnstoffe), vermieden werden, da Herzinsuffizienz-Patienten zu Arrhythmien neigen.“
• „Was neuere Wirkstoffe betrifft, so scheinen die GLP-1-Rezeptor-Agonisten sicher zu sein, aber eine Studie (FIGHT), die in einer HF-Population durchgeführt wurde, zeigte einen nicht-signifikanten Trend zu schlechteren Ergebnissen bei den mit Liraglutid Behandelten.
• Bei den DPP-4-Hemmern erwies sich Sitagliptin in der TECOS-Studie als sicher. Die SAVOR-TIMI-Studie gibt Anlass zu Bedenken, dass Saxagliptin eine Zunahme der HFH verursacht. Schließlich scheinen die SGLT2-Inhibitoren in dieser Situation die idealen Medikamente zu sein, da sie eine diuretische Wirkung haben. Empagliflozin hat kürzlich in der EMPA-REG OUTCOME-Studie die HFH und auch die kardiovaskuläre Sterblichkeit gesenkt, was darauf hindeutet, dass zumindest dieses Medikament eine wichtige Rolle spielen könnte. Allerdings hatten nur 10 % der mehr als 7000 Patienten in dieser Studie zu Beginn eine Herzinsuffizienz. Wir haben keine Daten aus einer tatsächlichen Herzinsuffizienzstudie mit einem SGLT2-Hemmer, und diese müssen durchgeführt werden – sowohl zur Bewertung der Wirksamkeit als auch der Sicherheit.“

Zukünftige Studien, so waren sich die Redner einig, sollten auf Kombinationstherapien abzielen, die sowohl auf die Behandlung des Diabetes als auch der ungünstigen kardiovaskulären Risikofaktoren abzielen.

Dr. Fonseca und Dr. Inzucchi gaben keine finanziellen Angaben an; Dr. Marx berichtete, dass er als Berater für Amgen und andere tätig ist.

Quellen

1. Fonseca VA. Die Rolle der Biabetologen bei der Behandlung von Herzinsuffizienz bei Diabetes. Presented at: 14th World Congress on Insulin Resistance, Diabetes & Cardiovascular Disease, December 2, 2016; Universal City, CA.
2. Marx N. Do SGLT2 inhibitors prolong the life of people with T2D, How? Presented at: 14th World Congress on Insulin Resistance, Diabetes & Cardiovascular Disease, December 3, 2016; Universal City, CA.
3. Kasznicki J. Drzewoski J. Heart failure in the diabetic population – pathophysiology, diagnosis and management. Arch Med Sci. 2014;10(3): 546-556.
4. Nichols GA, Hiller TA, Erbey JR, Brown JB. Kongestive Herzinsuffizienz bei Typ-2-Diabetes: Prävalenz, Inzidenz und Risikofaktoren. Diabetes Care. 2001;24:1614-9.
5. Kankanala SR, Syed R, Gong Q, Ren B, Rao X, Zhong J. Cardiovascular safety of dipeptidyl peptidase-4 inhibitors: recent evidence on heart failure. Am J Transl Res. 2016;8(5):2450-2458.
6. Toprani A, Fonseca V. Thiazolidinedione and congestive heart failure in veterans with type 2 diabetes. Diabetes Obes Metab. 2011;13(3)276-80.
7. Yancy CW, Jessup M, Bozkurt B, Butler J, Casey DE Jr, Colvin MM, Drazner MH, Filippatos G, Fonarow GC, Givertz MM, Hollenberg SM, Lindenfeld J, Masoudi FA, McBride PE, Peterson PN, Stevenson LW, Westlake C. 2016 ACC/AHA/HFSA focused update on new pharmacological therapy for heart failure: an update of the 2013 ACCF/AHA guideline for the management of heart failure: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines and the Heart Failure Society of America. Circulation. 2016;134:e282-e293.
8. Bozkurt B, Aguilar D, Deswal A, et al, On behalf of the American Heart Association Heart Failure and Transplantation Committee of the Council on Clinical Cardiology; Council on Cardiovascular Surgery and Anesthesia; Council on Cardiovascular and Stroke Nursing; Council on Hypertension; and Council on Quality and Outcomes Research. Mitwirkendes Risiko und Management von Komorbiditäten wie Bluthochdruck, Adipositas, Diabetes mellitus, Hyperlipidämie und Metabolisches Syndrom bei chronischer Herzinsuffizienz: Eine wissenschaftliche Stellungnahme der American Heart Association. Circulation. 2016;134:e535-e578.
9. DeFronzo RA et. al. Pioglitazon zur Diabetesprävention bei gestörter Glukosetoleranz. New Engl J Med. 2011;(364)1104-1115.
10. Delea TE, Edelsberg JS, Hagiwara M, Oster G, Phillips LS. Verwendung von Thiazolidindionen und Risiko einer Herzinsuffizienz bei Menschen mit Typ-2-Diabetes: eine retrospektive Kohortenstudie. Diabetes Care. 2003;26:2983–2989.