Ein 7-Jähriger mit Husten und Erbrechen

Ausgabe: Oktober 2009

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Ein 7-jähriger schwarzer Junge kam mit einer zweitägigen Vorgeschichte von produktivem Husten, Verstopfung, Fieber, Übelkeit und Erbrechen in die Notaufnahme. Die Röntgenaufnahme seiner Brust zeigte ein frühes Infiltrat im linken Unterlappen, andere Laboruntersuchungen wurden zu diesem Zeitpunkt nicht durchgeführt. Ihm wurde Azithromycin verschrieben und er wurde nach Hause geschickt. In den folgenden drei Tagen litt er weiterhin an Fieber, produktivem Husten, Verstopfung und Kurzatmigkeit. Er wurde von seinem Hausarzt erneut untersucht.

Anjali Kunz	Michael Rajnik

Bei der Vorstellung bei seinem Hausarzt, wurde er als fieberhaft (102° F) mit einer Atemfrequenz von 35 Atemzügen/Min., einer Herzfrequenz von 120 Schlägen/Min., einer Sauerstoffsättigung von 89 % bei Raumluft und einem normalen Blutdruck vorgefunden.Bei der Untersuchung fiel eine Tachypnoe mit verminderten Atemgeräuschen in der linken Lungenhälfte auf. Er klagte weiterhin über Fieber, Kurzatmigkeit und linksseitige pleuritische Brustschmerzen. Eine weitere Röntgenaufnahme des Brustkorbs, die bei diesem Besuch durchgeführt wurde, zeigte eine Konsolidierung des linken Unterlappens mit einem kleinen Erguss (Abbildung 1). Aufgrund seines sich verschlechternden klinischen Zustands wurde er zur weiteren Behandlung auf die Kinderstation verlegt.

Eine bei diesem Besuch durchgeführte Röntgenaufnahme des Brustkorbs zeigte eine Konsolidierung des linken Unterlappens mit einem kleinen Erguss.

Fotos mit freundlicher Genehmigung von Anjali Kunz

Er war ansonsten gesund, hatte keine signifikante medizinische oder chirurgische Vorgeschichte, nahm keine aktuellen Medikamente ein und war nicht allergisch gegen Medikamente. Alle Impfungen aus seiner Kindheit waren auf dem neuesten Stand. Er lebte mit seinen Eltern und seiner 5 Jahre alten Schwester in Maryland. Die Mutter leugnete, in letzter Zeit verreist zu sein, und es gab keine Haustiere im Haus. Es gab keine bekannten kürzlichen Krankheitsfälle.

Nach der Aufnahme auf der Kinderstation wurde er empirisch mit Triaxon, Clindamycin und Azithromycin behandelt. Trotz der Breitspektrumtherapie und der unterstützenden Pflege blieb er weiterhin fiebrig, tachypnoeisch und hypoxisch und benötigte zusätzlichen Sauerstoff über eine Nasenkanüle. Am vierten Krankenhaustag wurde eine Ultraschalluntersuchung des Brustkorbs durchgeführt, die das Vorhandensein eines kleinen parapneumonischen Ergusses ohne Lokalisationen bestätigte. Aufgrund des anhaltenden Fiebers und der geringen klinischen Verbesserung wurde er auf Ampicillin-Sulbactam und Vancomycin umgestellt und auf die pädiatrische Intensivstation verlegt. In den folgenden drei Tagen hielt das Fieber an (Tmax-103° F), und die Atmung war weiterhin gestört. Zu diesem Zeitpunkt wurde eine Thorax-CT durchgeführt, die einen mittelgroßen linken Unterlappenerguss und das Vorhandensein von Lokalisationen zeigte (Abbildung 2).

Ein Thorax-CT zeigte einen mittelgroßen linken Unterlappenerguss und das Vorhandensein von Lokalisationen.

Am neunten Krankenhaustag wurde er in den Operationssaal gebracht, um eine videounterstützte thorakoskopische Operation (VATS) durchzuführen. Während des Eingriffs wurde eine mäßige Menge eitriger Pleuraflüssigkeit abgelassen und die Läsionen wurden entfernt. Die Pleuraflüssigkeit hatte einen pH-Wert von 7,8, einen Glukosegehalt von 89 und einen Eiweißgehalt von 4,6. Die Pleuraflüssigkeit wurde nicht auf Laktatdehydrogenase (LDH) untersucht. Aus seiner Pleuraflüssigkeitsprobe wurden aerobe, anaerobe und mykobakterielle Kulturen entnommen.

Während seines Krankenhausaufenthalts waren seine Laboruntersuchungen signifikant für eine erhöhte Anzahl weißer Blutkörperchen von 24.500/m3, Banden 18%, segmentierte Neutrophile 63% und Thrombozyten 425.000. Blutkulturen, zwei Sputumkulturen und ein nasopharyngeales Respirationsvirus-Panel waren negativ. Sein grundlegendes metabolisches Profil war normal.

Wie lautet seine Diagnose?

1. Nekrotisierende Pneumonie
2. Unkomplizierter parapneumonischer Erguss
3. Empyema
4. Empyema neccesitans

Was ist die wahrscheinlichste Ätiologie?

1. Haemophilus influenzae
2. Streptococcus pneumoniae
3. Staphylococcus aureus
4. Viruserkrankung

Fallbesprechung

Ausgehend von der Anamnese, den Laboruntersuchungen und den radiologischen Untersuchungen zeigt dieser Fall eindeutig ein Beispiel für einen komplizierten parapneumonischen Erguss oder ein Empyem. Er erforderte schließlich eine chirurgische Drainage und eine langwierige Antibiotikatherapie.

Lungenentzündungen gehen in der Regel mit Fieber, Müdigkeit, Husten und Symptomen der oberen Atemwege einher. Viele dieser Infektionen heilen mit einer angemessenen antimikrobiellen Therapie innerhalb von ein bis zwei Wochen von selbst ab. Etwa 40 % der bakteriellen Lungenentzündungen können mit einem parapneumonischen Erguss einhergehen, d. h. einer entzündlichen Flüssigkeitsansammlung neben einem Lungenprozess. Anhand des pH-Werts, der LDH-, Glukose- und Proteinwerte in der Lungenflüssigkeit werden sie in komplizierte und unkomplizierte parapneumonische Ergüsse eingeteilt. Komplizierte parapneumonische Ergüsse sind meist mit einem erhöhten LDH-Wert, einem erhöhten Verhältnis von Pleuraprotein zu Serumprotein, einem niedrigen Glukosegehalt und einem niedrigen pH-Wert verbunden. Aerobe, anaerobe und mykobakterielle Kulturen werden in der Regel aus Pleuraflüssigkeitsproben entnommen. Parapneumonische Ergüsse sind jedoch in 22 % bis 58 % der Proben steril, wobei Organismen selten aus Blut oder Pleuraflüssigkeit isoliert werden.

Wenn ein Erguss mit eitrigem oder seropurulentem Material gefüllt ist, wird er als Empyem bezeichnet. Es kann bei 3,1 von 100.000 Kindern auftreten und ist in der Regel mit einer hohen Morbidität, aber einer geringen Mortalität verbunden. Es beginnt in der Regel als einfacher, unkomplizierter parapneumonischer Erguss als Folge einer primär bakteriellen Pneumonie, kann aber auch in Verbindung mit Mykoplasmapneumonien und viralen Infektionen wie Influenza und Adenoviren auftreten.

Parapneumonische Ergüsse sind in der Regel die Folge immunvermittelter, entzündlicher oder überempfindlicher Prozesse. Manchmal können bakterielle Erreger im Lungenparenchym eine entzündliche Reaktion auslösen, die zu einer Schädigung des Endothels und zum Austritt von bakteriellen Erregern und Entzündungsmediatoren in den Pleuraraum führt. Die Replikation von Bakterien, die Produktion von Toxinen und eine weitere Entzündungsreaktion können zu eitrigem Material führen, das sich im Pleuraraum festsetzt und zu einem Empyem führt. Der infizierte Pleuraraum und die daraus resultierende Entzündungsreaktion können auch zur Ablagerung von Fibrin führen, was diesen infektiösen Prozess weiter verkomplizieren kann. Die Organisation des Empyems durch diese verschiedenen Stadien kann wie folgt kategorisiert werden:

Ausgehend von den radiologischen Untersuchungen hatte unser Patient wahrscheinlich ein Stadium II-Empyem mit Lokalisationen und offenem Eiter.

Die häufigsten Isolate, die bei komplizierten Parapneumonikeffusionen und Empyemen auftreten, sind S. pneumoniae, S. aureus und H. influenzae.

Die Einführung von Protein-Konjugat-Impfungen gegen Pneumokokken (PCV7) und H. influenzae hat die Rate dieser Erkrankungen erheblich gesenkt. In letzter Zeit haben sich resistente Serotypen von S. pneumoniae, insbesondere der Serotyp 19A, der durch den PCV7-Impfstoff nicht verhindert wird, als wichtige Krankheitserreger erwiesen. S. aureus, vor allem der gemeinschaftsassoziierte methicillinresistente S. aureus (CA-MRSA), wird zunehmend als Ursache von Empyemen und komplizierten Parapneumonikeffusionen erkannt. Darüber hinaus können auch beta-hämolytische Streptokokken der Gruppe A, gramnegative Bazillen und anaerobe Organismen eine Rolle spielen.

Röntgenaufnahmen des Brustkorbs sind ein nützliches Hilfsmittel, um zunächst das Vorhandensein eines Ergusses zu beurteilen. Sie sind jedoch nur begrenzt aussagekräftig. Seitliche Dekubitusaufnahmen in Verbindung mit Röntgenaufnahmen des Brustkorbs sind nützlich, um festzustellen, ob die Flüssigkeit frei fließt, was auf einen unkomplizierten parapneumonischen Erguss hindeutet. Darüber hinaus wurden auch der Ultraschall des Brustkorbs und die Computertomographie (CT) eingesetzt, um zwischen diesen beiden Prozessen zu unterscheiden und das Ausmaß der Erkrankung zu bestimmen. Die Ultraschalluntersuchung des Brustkorbs bietet den Vorteil, dass sie bequem am Krankenbett durchgeführt werden kann und Informationen über die Lage und Größe des Ergusses liefert, die bei der Stadieneinteilung helfen. CT-Scans können ebenfalls diese Informationen liefern und sind hilfreicher bei der Bestimmung des Ausmaßes der Beteiligung des Lungenparenchyms. Studien haben gezeigt, dass beide Modalitäten zusammen mit der Thoraxradiographie für die Diagnose und Behandlung nützlich sind.

Patienten, die sich mit einem komplizierten parapneumonischen Erguss/Empyem vorstellen, haben in der Regel ein schlechtes Erscheinungsbild und können pleuritische Schmerzen haben, die zu einer Schienung führen. Bei der körperlichen Untersuchung weisen die Patienten typischerweise verminderte Atemgeräusche und Knistergeräusche auf, wobei die betroffene Lunge dumpf abklopfbar ist. Das klinische Bild kann jedoch von Patient zu Patient variieren, insbesondere in Abhängigkeit von dem auslösenden Organismus.

Die Erstbehandlung von komplizierten parapneumonischen Ergüssen und Empyemen ist unterschiedlich. Die meisten befürworten die frühzeitige Einleitung einer antimikrobiellen Breitspektrum-Therapie, z. B. mit einem Betalaktam (z. B. Ceftriaxon oder Cefotaxim) in Kombination mit einer Anti-Staphylokokken-Therapie (z. B. Clindamycin oder Vancomycin). Darüber hinaus kann auf der Grundlage der klinischen Vorgeschichte eine Behandlung gegen gramnegative Organismen, Anaerobier und atypische Erreger in Betracht gezogen werden.

Die Behandlung von Empyemen umfasst eine angemessene antimikrobielle Therapie und chirurgische Eingriffe wie VATS oder Thorakotomie. Es ist jedoch umstritten, wann ein chirurgischer Eingriff angezeigt ist. Studien, die sich mit dieser Frage befasst haben, ergaben, dass die Sterblichkeit und das Gesamtergebnis bei Patienten, bei denen ein frühzeitiger chirurgischer Eingriff mit VATS und die Einleitung einer angemessenen antimikrobiellen Therapie erfolgte, verbessert wurden. Trotz dieser Ergebnisse gibt es keine allgemein gültigen Leitlinien für die angemessene Frühbehandlung dieser Patienten.

Die Sterblichkeitsrate bei komplizierten parapneumonischen Ergüssen liegt bei frühzeitiger und angemessener antimikrobieller Therapie bei 0 bis 3 %. Komplikationen sind zwar selten, werden aber häufig beobachtet, wenn der Erreger S. aureus ist (insbesondere MRSA). Die meisten Kinder haben jedoch keine oder nur geringe Langzeitfolgen, und die Symptome klingen innerhalb von Wochen bis Monaten vollständig ab.

Unser Patient hatte einen komplizierten parapneumonischen Erguss/Empyem, der vier Tage nach seinem Krankenhausaufenthalt diagnostiziert wurde. Obwohl er eine orale Antibiotikatherapie mit Azithromycin erhielt, konnten damit die häufigsten Erreger, S. pneumoniae und S. aureus, nicht abgedeckt werden. Nach Einleitung einer angemessenen antimikrobiellen Therapie und einer VATS-Operation zur Drainage des Infektionsherdes verbesserte sich sein klinischer Zustand deutlich. Seine Pleuraflüssigkeitskulturen blieben letztlich negativ, und auf der Gram-Färbung wurden keine Organismen identifiziert. Er wurde schließlich in gebessertem Zustand nach Hause entlassen und zwei Wochen lang mit oralem Clindamycin behandelt, ohne dass es zu langfristigen Komplikationen kam.

Haftungsausschluss: Die hierin enthaltenen Meinungen oder Behauptungen sind private Ansichten der Autoren und dürfen nicht als offizielle Ansichten des Verteidigungsministeriums ausgelegt werden oder diese widerspiegeln.

Für weitere Informationen:

• Long S, Pickering L, Prober C. Principles and Practices of Pediatric Infectious Diseases, 3rd Edition.
• Avansino JR, Goldman B, Sawin RS, et al. Primary operative versus nonoperative therapy for pediatric empyema: a meta-analysis, Pediatrics. 2005; 115: 1652-1659.
• Buckingham SC, King MD, Miller ML. Inzidenz und Ätiologie von komplizierten parapneumonischen Ergüssen bei Kindern, 1996 bis 2001. Pediatr Infect Dis J. 2003; 22:499-504.
• Byington CL, Korgenski K, Daly J. Impact of the pneumococcal conjugate vaccine on pneumococcal parapneumonic empyema. Pediatr Infect Dis J. 2006. 25:250-254.
• Sonnappa S, Cohen G, Owens CM, et al. Comparison of Urokinase and VATS surgery for treatment of Childhood Empyema. Am J Resp Crit Care Medicine. 2006; 174:221-227.

Anjali Kunz, MD, ist Major in der U.S. Army. Sie ist an der F.Edward Hebert School of Medicine, Uniformed Services University of HealthSciences in Bethesda, MD, tätig.

Michael Rajnik, MD, ist Oberstleutnant der U.S. Air Force. Er ist derzeit Leiter der pädiatrischen Infektionskrankheiten und Assistenzprofessor für Pädiatrie an der F. Edward Hebert School of Medicine, UniformedServices University of Health Sciences in Bethesda, MD.