Epidurale Steroid-Injektionen: Sind die Risiken den Nutzen wert?

Neue Erkenntnisse über diese alternative Opioid-Therapie haben möglicherweise nicht genügend wirksame Beweise für ihre Verwendung

Mit Jeffrey Fudin, PharmD, Leonard B. Goldstein, DDS, PhD, und Alfred Mauro, MD

Überprüfung epiduraler Injektionen

Epidurale Injektionen werden immer häufiger eingesetzt, da der Druck auf Opioide zunimmt, so Jeffrey Fudin, PharmD, Facharzt für klinische Pharmazie in der Schmerzbehandlung am Stratton VA Medical Center in Albany, New York und Mitherausgeber von Practical Pain Management. Die meisten Schmerzspezialisten bieten sie an, aber die Risiken dieser Injektionen sind seit langem bekannt. Einem kürzlich erschienenen Artikel der New York Times1 zufolge hat Pfizer, der Hersteller eines solchen Medikaments, Depo-Medrol, vor fünf Jahren die FDA um ein Verbot dieser Behandlung gebeten. Pfizer hatte Hunderte von Beschwerden über Verletzungen und Komplikationen im Zusammenhang mit den Injektionen erhalten.

Eine Überprüfung der FDA-Aufzeichnungen ergab, dass 2.442 schwerwiegende Probleme, darunter 154 Todesfälle, im Zusammenhang mit Depo-Medrol-Injektionen von 2004 bis März 2018 gemeldet wurden. Die meisten Verletzungen traten auf, wenn die Nadel den Epiduralraum verfehlte und die Nerven direkt verletzte oder dem Rückenmark Blut entzog, wenn sie in die Rückenmarksflüssigkeit oder die Arterien platziert wurde.

„Die Verwendung von epiduralen Injektionen ist sehr technikabhängig und sollte nur von Ärzten mit einer umfassenden Ausbildung verwendet werden“, sagte Leonard B. Goldstein, DDS, PhD, stellvertretender Vizepräsident für die Entwicklung der klinischen Ausbildung an der AT Still University in Meza, AZ und Alfred Mauro, MD, emeritierter Direktor für Anästhesie und Schmerzmedizin am Jersey City Medical Center in Jersey City, NJ. „

Dr. James Patrick Murphy, ein Anästhesist und Suchtspezialist in Kentucky, sagte in dem Times-Artikel, dass er die Injektionen für ein teures Verfahren hält, vor allem, wenn es keine Aussicht auf Heilung gibt. Er ist der Meinung, dass die jüngsten Studien, die zeigen, dass die Injektionen bei vielen Patienten nicht besser wirken als Physiotherapie, Grund genug sind, sie nicht zu verwenden.

In der Tat warnte die FDA im Jahr 2014, dass Injektionen von Kortikosteroiden in den Epiduralraum der Wirbelsäule zu seltenen, aber schwerwiegenden unerwünschten Wirkungen führen können, einschließlich Sehkraftverlust, Schlaganfall, Lähmung und Tod.2 Die Zahl der Medicare-Anbieter, die epidurale Steroidinjektionen verabreichen, war von 2012 bis 2016 um 13 % gestiegen. Die Zahl der Medicare-Begünstigten, die diese Injektionen erhielten, war um 7,5 % gestiegen. Der Gesamtumsatz von Depo-Medrol und seinen generischen Versionen war von 2015 bis 2017 um 35 % gestiegen.1

Betroffene Risiken

Kortikosteroide wie Methylprednisolon, Hydrocortison, Triamcinolon, Betamethason und Dexamethason sind von der FDA zur Injektion in Muskeln und Gelenke zugelassen. Dennoch werden sie üblicherweise zusammen mit einem Anästhetikum in die Hals- und Lendenwirbelsäule injiziert. Obwohl diese Anwendung als Off-Label-Use gilt, hat das Repräsentantenhaus im Juni im Rahmen der Gesetzgebung zur Bekämpfung der Opioid-Krise eine Erhöhung der Medicare-Erstattung für das Verfahren genehmigt.1

„Die Risiken epiduraler Steroidinjektionen sind seit langem bekannt, aber die Anbieter haben Angst davor, Opioide zu verschreiben, und andere Medikamente, einschließlich Gabapentin, Pregabalin, SNRIs und Antidepressiva, haben mehrere pharmakologische Mechanismen, die für den einzelnen Patienten maximiert werden können“, so Dr. Fudin gegenüber Practical Pain Management. „Die Pharmakotherapie kann in der Klinik optimiert werden, indem Strategien und Instrumente wie pharmakogenetische Tests und das Fachwissen eines gut ausgebildeten Pharmakologen genutzt werden.“

Opioide und epidurale Kortikosteroidinjektionen sollten nur eingesetzt werden, nachdem sicherere und konservativere Optionen ausprobiert wurden, so Dr. Goldstein und Mauro. Sie empfehlen das folgende Vorgehen in einem multidisziplinären Schmerztherapiezentrum:

• Anamnese und vollständige körperliche Untersuchung
• Angemessene Bildgebung, einschließlich Magnetresonanztomographie (MRT), wenn angezeigt
• Konservative Behandlung, wie Physiotherapie, osteopathische Manipulation und Akupunktur, mindestens zwei Wochen lang, bevor epidurale Steroidinjektionen oder Opioide verabreicht werden
• Epidurale Steroidinjektionen nur, wenn der zugrunde liegende pathologische Zustand verifiziert und lebensbedrohliche Zustände wie eine pyogene Spondylodiszitis ausgeschlossen wurden.

Unnötige Behandlungen vermeiden

Allerdings warnen Dr. Goldstein und Dr. Mauro davor, dass epidurale Injektionen trotz ihrer unmittelbaren Schmerzlinderung sehr technikabhängig sind und ihr Nutzen oft gering ist. „Während sowohl radikuläre als auch nicht radikuläre Schmerzen mit der Bandscheibe in Zusammenhang stehen können, ist bei nicht radikulären Rückenschmerzen die Nervenwurzel, die durch das Foramen austritt, nicht beeinträchtigt. Bei einer Radikulopathie müssen wir die Ursache sowie die genaue Höhe feststellen und entscheiden, ob die epidurale Kortikosteroidinjektion zu einer ausreichenden Schrumpfung der Bandscheibe führt, um den Druck/die Beeinträchtigung der Nervenwurzel beim Austritt aus dem Foramen zu mindern“, so die Autoren. Einige Schmerzkliniken weigern sich, Opioide zu verschreiben, es sei denn, die Patienten stimmen den Wirbelsäuleninjektionen zu.1 Dr. Goldstein und Dr. Mauro halten dies für einen Trick, um die Patienten dazu zu bringen, eine viel teurere Behandlung zu akzeptieren.

Wenn es beispielsweise um Kreuzschmerzen geht, berichten die kürzlich vom American College of Physicians veröffentlichten Leitlinien, dass die Verbesserungen bei Schmerzen und Funktion im Vergleich zu den Kontrollen wenig bis keine Unterschiede aufweisen, unabhängig davon, ob die Patienten eine pharmakologische oder eine nicht-pharmakologische Behandlung erhalten.3 In den Leitlinien werden auch feuchte Wärme, Wirbelsäulenmanipulation, Massage und Akupunktur empfohlen, und wenn eine pharmakologische Behandlung gewünscht wird, NSAIDs und Skelettmuskelrelaxantien. Bei chronischen LWS-Schmerzen gelten Bewegung, multidisziplinäre Rehabilitation, Akupunktur und achtsamkeitsbasierte Stressreduzierung als die am besten belegte Methode.3

Dr. Fudin zufolge sind alle Eingriffe und Medikamente mit Risiken verbunden, die durch einen unterschiedlichen Grad an schmerzlinderndem Nutzen ausgeglichen werden können. Da Steroide, die in den Epiduralraum gespritzt werden, keine von der FDA zugelassene Indikation sind, müssen Ärzte, die solche Verfahren empfehlen oder durchführen, die Risiken sorgfältig darlegen, ohne sie zu verharmlosen, insbesondere bei einem anfälligen Patienten, der solche Risiken bei unablässigen, unerträglichen Schmerzen sonst vielleicht ignorieren würde.

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1. Kaplan S. After Doctors Cut Their Opioids, Patients Turn to a Risky Treatment for Back Pain. The New York Times: July 31, 2018.

2. FDA. Press Release: FDA Drug Safety Communication: FDA verlangt Änderungen am Etikett, um vor seltenen, aber schwerwiegenden neurologischen Problemen nach epiduralen Kortikosteroid-Injektionen bei Schmerzen zu warnen. April 23, 2014. Available at: https://www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/ucm394280.htm. Accessed September 4, 2018.

3. Qaseem A, Wilt TJ, McLean RM, et al. Noninvasive treatments for acute, subacute, and chronic low back pain: a clinical practice guideline from the American College of Physicians. Ann Intern Med. 2017;166(7):514-30.