Florida Nurse Practitioners: The Fight for Full Practice Authority

Wie die Anwältin Barbara Safriet schon oft betont hat, handelt es sich hier um ein zweiseitiges Problem, bei dem diejenigen, die als unabhängige Anbieter gelten, rechtlich in der Lage sind, Handlungen auszuführen, die möglicherweise nichts mit ihrer Ausbildung oder ihren Fähigkeiten zu tun haben, während andere Anbieter ohne ersichtlichen Grund gelähmt sind.
Dr. Kim Curry, stellvertretende Dekanin und Professorin an der Universität von Florida

Während die meisten Menschen sich des sich abzeichnenden Mangels an Grundversorgern im ganzen Land – insbesondere in Florida – bewusst sind, wissen viele nicht, dass es eine Lösung gibt, die dieses Problem lindern kann: die Ausweitung der vollen Praxisautorität (FPA) auf NPs. Tatsächlich werden allein in Florida bis zum Jahr 2030 4.671 zusätzliche Fachärzte für Allgemeinmedizin benötigt – ein Anstieg um 38 Prozent gegenüber dem Personalbestand von 2010 -, um die derzeitige Inanspruchnahme von Dienstleistungen aufrechtzuerhalten. Trotz der sich abzeichnenden Krise belasten mehrere US-Bundesstaaten, darunter auch Florida, Patienten und Gesundheitsdienstleister in unangemessener Weise, indem sie die Autonomie von NPs einschränken.

Die Befugnisse von NPs in der Praxis variieren stark zwischen den US-Bundesstaaten. In Staaten wie Oregon, Arizona, Colorado, Minnesota, Iowa und Wyoming können NPs entsprechend ihrem fortgeschrittenen Vorbereitungsstand, ihrer Erfahrung und ihrer Zertifizierung arbeiten; in den bevölkerungsreichsten Staaten wie Kalifornien, Texas und Florida sind NPs jedoch in ihren Möglichkeiten, Pflege zu leisten, eingeschränkt. Von ihnen kann erwartet werden, dass sie teure „Kooperationsvereinbarungen“ mit den betreuenden Ärzten abschließen, um selbst grundlegende Medikamente verschreiben zu können; sie benötigen möglicherweise die Zustimmung des Arztes, um grundlegende diagnostische Tests anzuordnen oder anderweitig Aufgaben zu übernehmen, für die sie nicht ausreichend gerüstet sind.

Die Florida Association of Nurse Practitioners (FLANP 2017) weist darauf hin, dass ein Mangel an Hausärzten in Verbindung mit einer alternden Baby-Boomer-Bevölkerung zu einem begrenzten Zugang zur Versorgung, explodierenden Gesundheitskosten und einer geringeren Lebensqualität für alle führen kann. Darüber hinaus stellte die FLANP fest, dass „eine Änderung der restriktiven Zulassungsgesetze für Nurse Practitioners in anderen Staaten nachweislich den Zugang zur Primärversorgung verbessert und die Kosten senkt“. Ein freundlicheres Praxisumfeld kann auch mehr NPs in diesen Bundesstaat mit hohem Bedarf locken und die lokale Wirtschaftstätigkeit ankurbeln.

In einem Leserbrief in der Tampa Bay Times (Juni 2017) argumentiert Naomi Grasso zu Recht, dass FL einer von nur 11 Bundesstaaten ist, der die Möglichkeiten von NPs zur Ausübung ihrer Tätigkeit einschränkt, und dass viele Patienten nicht einmal wissen, dass von ihrer NP erwartet wird, dass sie umständliche Überwachungsvereinbarungen aufrechterhält, da sie sich in der Regel nie mit dem „kooperierenden Arzt“ treffen.“

Vielleicht am wichtigsten ist, dass es eine Fülle von Beweisen gibt, die zeigen, dass NPs eine sichere, qualitativ hochwertige und kosteneffektive Gesundheitsversorgung mit Ergebnissen bieten, die denen von Ärzten gleichkommen. Das Advance Healthcare Network (Feb. 2017) stellte fest, dass 50 Prozent der PCPs in den Vereinigten Staaten NPs sind. Tay Kopanos, der Vizepräsident der American Association of Nurse Practitioners (AANP), argumentierte, dass das Leben in einem Staat mit eingeschränkter Berufsausübung so ist, als hätte man einen Führerschein, bräuchte aber die Erlaubnis von jemandem in der Nachbarschaft, um fahren zu dürfen.“

Glücklicherweise gibt es in Florida einige Hoffnungsschimmer. So wurde 2016 das Krankenpflegegesetz des Bundesstaates geändert, das es den Krankenschwestern erlaubt, kontrollierte Substanzen zu verschreiben; es ist erwähnenswert, dass Florida der 50. und letzte Bundesstaat war, der dies tat. Und sie benötigen immer noch die Aufsicht eines Arztes und können oft nicht mehr als einen Vorrat für sieben Tage abgeben.

Im Juli 2017 gab es in 21 Bundesstaaten und Washington DC einen FPA. In der ersten Hälfte dieses Jahres hat NursePractitionerSchools.com fast 30 prominente NP-Professoren im ganzen Land zu ihren Ansichten über den FPA befragt; mit einer Ausnahme haben sich alle für den FPA ausgesprochen und dafür plädiert, diese medizinischen Fachkräfte im vollen Umfang ihrer Ausbildung, Zulassung und Schulung arbeiten zu lassen. In diesem Beitrag wird dieses wichtige Thema aus der Sicht von zwei herausragenden NP-Professoren in Florida beleuchtet.

Interviews mit zwei bedeutenden NPs in Florida

Die folgenden Interviews – das erste wurde per E-Mail und das zweite telefonisch geführt – wurden aus Gründen der Länge und der Klarheit leicht gekürzt.

Dr. Kim Curry, stellvertretende Dekanin für studentische Angelegenheiten und Professorin an der Universität von Florida

Dr. Curry ist eine erfahrene Pädagogin, Klinikerin und Forscherin. Sie hat sich eingehend mit der Geschichte des öffentlichen Gesundheitswesens und der Primärprävention befasst, wobei sie sich insbesondere mit Impfungen befasst hat. Sie unterrichtet nicht nur Pharmakotherapeutika und klinische DNP-Kurse, sondern betreut auch Studenten bei DNP-Projekten und Assistenzzeiten. Sie unterhält eine lebhafte klinische Praxis in der Helping Hands Clinic in Gainesville und ist ein aktives Mitglied der American Association of Nurse Practitioners (AANP) sowie Mitglied von Sigma Theta Tau und lokaler NP-Verbände.

Was halten Sie von der Entwicklung hin zu einer vollständigen Praxisautorität für NPs?

Ich glaube an evidenzbasierte Entscheidungen. Ich unterstütze die volle Praxisautorität für APNs, da die Evidenz zeigt, dass sie funktioniert. Das Gesetz folgt immer der Praxis, deshalb ist es frustrierend, diesen langen Prozess zu durchleben. Wir dürfen nicht vergessen, dass diese Art von unbegründeter Einschränkung in der Vergangenheit schon oft vom Standpunkt der Gesetzgebung aus erfolgt ist. Es ist zum Beispiel noch gar nicht so lange her, dass osteopathische Ärzte von Allopathen als Bürger zweiter Klasse behandelt wurden. Es ist mehr vom Gleichen. Wie die Anwältin Barbara Safriet schon oft betont hat, handelt es sich hier um ein zweiseitiges Problem, bei dem diejenigen, die als unabhängige Anbieter gelten, rechtlich in der Lage sind, Handlungen auszuführen, die möglicherweise nichts mit ihrer Ausbildung oder ihren Fähigkeiten zu tun haben, während andere Anbieter ohne ersichtlichen Grund gelähmt sind. Wie ich schon sagte, frustrierend.

Haben Sie sich jemals durch die Gesetze zur Ausübung der NP-Praxis in Florida eingeschränkt gefühlt?

Ja. Ich bin seit 1998 APN und habe häufig ohne die Anwesenheit eines anderen Anbieters praktiziert, und nur selten war mein kooperierender Anbieter anwesend. Ich habe nie das Gefühl gehabt, dass diese Gesetze irgendeinen Zweck erfüllen. Es liegt an jedem von uns als Individuum: MD, APN, DO, PA usw., unsere Grenzen zu kennen und zu respektieren, um sicherzustellen, dass wir einen Patienten bei Bedarf an einen anderen Anbieter überweisen können, und dies auch durchzuziehen.

Welche Schritte können NPs und andere unternehmen, um die Sache voranzubringen?

Ich habe kürzlich an der AANP-Tagung 2017 in Philadelphia teilgenommen. Die Mitgliederstatistiken wurden für jeden Bundesstaat einzeln vorgestellt. Im Allgemeinen gehören weniger als 30 Prozent der APNs in jedem Staat ihrer nationalen Organisation an. Wir alle müssen uns auf nationaler Ebene beteiligen. Das ist Schritt Nr. 1, denn die nationale Organisation kämpft für uns alle und verfügt über ein starkes und versiertes Gesetzgebungsteam.

Der zweite Schritt besteht darin, APN-Gruppen auf staatlicher und lokaler Ebene beizutreten und auf diese Weise Kontakt zu Ihrem Senator und Abgeordneten aufzunehmen, damit sie unsere Stärke in Zahlen sehen können. Sie müssen die Botschaft der Wähler so lange hören, bis sie nicht mehr ignoriert oder durch den Klang der Dollarscheine, die von gegnerischen Gruppen hereinfließen, gedämpft werden kann. Wir müssen auch zu unseren PACs beitragen, damit wir eine kompetente Vertretung in Tallahassee haben können.

Der dritte Schritt ist die Aufklärung, die stattfinden muss, wenn man mit Patienten und Gesetzgebern in Kontakt tritt. Als Anbieter neigen wir alle dazu, Annahmen darüber zu treffen, was unsere Patienten über ihre Gesundheit wissen. Denselben Fehler machen wir, wenn es um das Verständnis der Öffentlichkeit für unsere Ausbildung und unsere Fähigkeiten geht. Wir müssen uns an solide pädagogische Grundsätze halten: Wir müssen mit den grundlegenden Fakten beginnen, sie häufig wiederholen, sicherstellen, dass wir wie die Pädagogen aussehen und klingen, die wir sind, und überprüfen, ob wir etwas gelernt haben.

Schließlich müssen wir sicherstellen, dass wir APNs ausbilden, die in der Lage sind, die vor ihnen liegenden Herausforderungen zu meistern, sowohl im klinischen als auch im breiteren beruflichen Sinne. Es ist von entscheidender Bedeutung, dass unsere Absolventen eine hohe Dienstleistungsqualität in der Arbeitswelt bieten und in der Lage sind, sich in Netzwerken und in der öffentlichen Bildung zu engagieren. Florida kämpft mit Qualitätskontrollmaßnahmen in der Krankenpflegeausbildung. Wir müssen wachsam sein und sicherstellen, dass es ein angemessenes Maß an Qualitätskontrolle in der Krankenpflegeausbildung gibt.

Dr. Reynel Lavandera, Professor an der Barry University

Dr. Lavandera hat fast zwei Jahrzehnte Erfahrung in der Transplantation von soliden Organen und ist ein zertifizierter Familien-NP. Er wurde mit dem South Florida Transplant Foundation Leadership Award ausgezeichnet und ist Mitglied des Verwaltungsrats der TC Care Foundation, einer Organisation, die Aufklärungsarbeit in der Gemeinde leistet und Publikationen und Ressourcen zu Transplantationen bereitstellt. Sein Forschungsschwerpunkt liegt auf Hispanics und den Faktoren, die sie dazu veranlassen, eine solide Organspende in Betracht zu ziehen. Er ist Autor zahlreicher Vorträge und wissenschaftlicher Artikel.

Was halten Sie von einer Ausweitung der Befugnisse von Krankenschwestern und -pflegern in Florida?

Es wäre auf jeden Fall von Vorteil für uns. Leider ist Florida einer der Staaten mit den meisten Beschränkungen. Langsam machen wir Fortschritte, aber vor allem, wenn es um so viele Medikamente und kontrollierte Substanzen wie Opiate geht, sind uns im Grunde die Hände gebunden. Und die Art und Weise, wie die Gesetzgebung verabschiedet wird, ist so, als würde man den Krankenschwestern und -pflegern sagen: Wir wissen, dass ihr das könnt; wir wissen, dass ihr qualifiziert seid; aber wir wollen euch kontrollieren. Das ist im Grunde das, was die Gesetzgebung sagt.

Sind die Kooperationsvereinbarungen mit Ärzten in Florida teuer?

Das kommt ganz darauf an. Florida ist ein sehr schwieriger Staat für das Gesundheitswesen, weil die Ärztevereinigung hier sehr engmaschig ist und eine Denkweise der alten Schule praktiziert. Besonders schwierig ist es für neue Krankenschwestern und -pfleger, wie die Absolventen unserer Universität. Sie versuchen, ihre erste Stelle zu bekommen, und oft landen sie in großen Praxen mit vielen Ärzten oder arbeiten in einem der Krankenhäuser oder Reha-Zentren. Es ist schwierig, einen Kooperationsvertrag mit einem unabhängigen Arzt abzuschließen, aber ich habe das vor ein paar Jahren getan. Ich habe meine eigene Praxis mit einem Kooperationsvertrag mit dem ärztlichen Leiter und zahle eine monatliche Gebühr. Das kann ziemlich teuer werden.

In Florida gibt es ein Überangebot an Ärzten, aber nicht so viele, die bereit sind, mit einem Nurse Practitioner zusammenzuarbeiten. In Florida wollen sie die volle Kontrolle über den Nurse Practitioner und die Abrechnungsmodalitäten haben. Auch wenn der Nurse Practitioner seine eigene NPI-Nummer und seine eigene Lizenz hat – er ist ein völlig unabhängiger Anbieter -, wollen die meisten Ärzte diese Kontrolle über die Person haben.

Sie sind ein sehr erfahrener Fachmann, vor allem bei Organtransplantationen. Hatten Sie selbst schon Fälle, in denen eine erweiterte Praxisbefugnis zu besseren Ergebnissen in der Gesundheitsversorgung geführt hätte?

Mit Sicherheit ja. Ich habe viele Jahre in der Transplantationsmedizin gearbeitet. Ich habe mit Lebertransplantationen und später mit Herztransplantationen gearbeitet, und es war extrem einschränkend, weil bei der Spezialversorgung sogar viele Versicherungsgesellschaften nicht bereit waren, Anordnungen von einem Nurse Practitioner anzunehmen. Ich musste mich an den Arzt wenden, um die Dinge zu genehmigen. Das wirkt sich auf die Art und Weise aus, wie man praktizieren und seine Patienten versorgen kann. Man muss zusätzliche Hürden überwinden, die wirklich nicht notwendig sind.

Was können Nurse Practitioners oder andere Befürworter tun, um die Sache der vollen Praxisautorität in Florida und darüber hinaus zu fördern?

Das Wichtigste ist, politisch aktiv zu bleiben. Sie müssen wissen, was passiert und sich politisch engagieren. Lassen Sie Ihre Vertreter wissen, wie negativ sich das auf Ihre Patienten auswirkt. Ich denke, das ist das Wichtigste. Außerdem haben viele Menschen falsche Vorstellungen davon, wie gut qualifiziert Krankenschwestern und Krankenpfleger wirklich sind, und sie stellen vielleicht in Frage, wie wir praktizieren können. Die Leute verstehen vielleicht nicht, was unsere Rolle ist und wo die Grenzen liegen, aber ich erkläre ihnen bei jeder Gelegenheit, was die Rolle des Nurse Practitioners ist und wie nützlich sie sein kann. Es geht um Bildung, Bildung, Bildung!

Der fortgesetzte Kampf für die FPA in Florida

Sie müssen die Botschaft der Wählerschaft hören, bis sie nicht mehr ignoriert oder durch den Klang von Dollarscheinen, die von gegnerischen Gruppen eingehen, gedämpft werden kann.
Dr. Kim Curry, Professorin und stellvertretende Dekanin an der University of Florida

Angesichts der überwältigenden Beweise für die Qualität und Kosteneffizienz der Pflege durch Nurse Practitioners ist es für Florida an der Zeit, voranzuschreiten und die Rechte zur Ausübung der Tätigkeit auf den gesamten Bundesstaat auszuweiten. Im Sunshine State und darüber hinaus ist es klar, dass die Einschränkung der Möglichkeiten von NPs, ihre Aufgaben als Gesundheitsdienstleister zu erfüllen, nicht nur die Kosten und Unannehmlichkeiten für die Patienten erhöht, sondern auch NPs dazu ermutigt, Staaten mit moderneren, entgegenkommenden Gesetzen aufzusuchen, die es NPs ermöglichen, im vollen Umfang ihrer Ausbildung zu arbeiten.

Wie in beiden Interviews erwähnt, gibt es eine mächtige Gruppe, die sich entschieden dagegen wehrt, NPs FPA zu gewähren: Ärzteverbände und ihre Lobbys. Es ist von entscheidender Bedeutung, die Ärzte davon zu überzeugen, dass die NPs nicht mit ihnen konkurrieren, sondern in einem kooperativen Umfeld als Teil eines Teams arbeiten wollen; gleichzeitig sollten die NPs als unabhängige Anbieter arbeiten können, mit voller Verordnungsbefugnis, der Fähigkeit, Behandlungspläne zu erstellen, der Befugnis, Sterbeurkunden zu unterzeichnen, und ansonsten frei von dem Ärger mit teuren „Kooperationsvereinbarungen“ sein.“

Nurse Practitioners können verschiedene Maßnahmen ergreifen, um die Sache der FPA in Florida zu fördern. Beide Interviewpartner erwähnten, wie wichtig es ist, über lokale und nationale NP-Verbände politisch aktiv zu bleiben, die Gesetzgeber anzurufen und die Öffentlichkeit über die Rolle der NPs und die unschätzbaren Dienste, die sie in der Primärversorgung leisten, aufzuklären. Es gibt Belege dafür, dass Staaten mit FPA für NPs nicht nur Einsparungen im Gesundheitswesen aufweisen, sondern auch niedrigere Krankenhausaufenthaltsraten und bessere Gesundheitsergebnisse haben. Diese Ergebnisse spiegeln sich auch in einer Studie der Columbia University aus dem Jahr 2015 wider, in der festgestellt wurde, dass NPs in der Primärversorgung die gleichen Leistungen wie Ärzte erbringen, aber mehr Zeit mit den Patienten verbringen und keine zusätzlichen Kosten verursachen; außerdem benötigten die von NPs behandelten Patienten insgesamt weniger Primärversorgungsbesuche.

Zusammenfassend lässt sich sagen, dass die Fülle an Beweisen für die Wirksamkeit von NPs zahlreiche nationale Organisationen davon überzeugt hat, FPA zu unterstützen. Zu diesen Gruppen gehören:

• Bipartisan Policy Center
• National Governors Association
• National Conference of State Legislatures
• AARP
• Federal Trade Commission
• Institute of Medicine
• Department of Veterans Affairs

Endlich, wird die Ausweitung des FPA in Florida wahrscheinlich die Kosten senken, Unklarheiten bei der Erstattung durch die Versicherungen beseitigen, die Dienstleistungen effizienter machen und den allgemeinen Zugang zur Gesundheitsversorgung verbessern, insbesondere in ländlichen und anderen unterversorgten Gebieten. Hier sind einige Organisationen, die den NPs in Florida und anderen helfen, sich der Sache anzuschließen:

• American Association of Nurse Practitioners (AANP) – Region 11
• Florida Association of Nurse Practitioners (FLANP)
• Florida Coalition of Advanced Practice Nursing
• Florida Nurse Practitioner Network (FNPN)
• Florida Panhandle Nurse Practitioner Coalition
• North Central Florida Advanced Practice Nurses
• Central Florida Advanced Practice Nursing Council
• National Association of Pediatric Nurse Practitioners – Florida Chapter
• American Psychiatric Nurses Association- Florida Chapter
• Florida Gerontological Advanced Practice Nurses Association

Jocelyn Blore

Redakteurin

Jocelyn Blore ist die leitende Redakteurin von NursePractitionerSchools.com. Nach ihrem Abschluss an der UC Berkeley reiste Jocelyn fünf Jahre lang als freiberufliche Schriftstellerin und Englischlehrerin durch die Welt. Nach Aufenthalten in Japan, Brasilien, Nepal und Argentinien unternahm sie einen 11-monatigen Roadtrip durch die USA und ließ sich schließlich im schönen Eugene, OR, nieder. Wenn Jocelyn nicht gerade über College-Programme schreibt oder Professoren interviewt, persifliert sie die Weltpolitik und andere Absurditäten auf Blore’s Razor (Instagram: @bloresrazor). Vielen Dank für Ihr Interesse.

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