Komplikationen bei psychiatrischen Medikamenten

I. Problem/Herausforderung.

Hospitalisten werden häufig gebeten, stationäre psychiatrische Patienten zu konsultieren und bereits bestehende medizinische Erkrankungen mitzubehandeln. Darüber hinaus weisen etwa 30-60 % der stationären Patienten psychiatrische Komorbiditäten auf. Da die meisten dieser Patienten mit Psychopharmaka behandelt werden, ist es wichtig, dass Krankenhausärzte mit den Komplikationen von Psychopharmaka vertraut sind. Die Komplikationen von Psychopharmaka reichen von leicht bis lebensbedrohlich und umfassen:

• Gängige Nebenwirkungen

• Schwere unerwünschte Arzneimittelwirkungen

• Wechselwirkungen zwischen Medikamenten

• Intoxikationssyndrome

• Entzugssyndrome

II. Identifizieren Sie das Zielverhalten

Eine unerwünschte Arzneimittelreaktion ist definiert als eine Reaktion auf ein Arzneimittel, die unbeabsichtigt ist und bei der Dosis auftritt, die normalerweise zur Prophylaxe, Diagnose oder Therapie verwendet wird. Eine unerwünschte Arzneimittelwirkung ist also ein unerwünschtes Ereignis, das in einem kausalen Zusammenhang mit einem Arzneimittel steht. Die Feststellung, ob ein Medikament ein bestimmtes unerwünschtes Ereignis verursacht und welches spezifische Medikament dafür verantwortlich ist, kann schwierig sein. Dazu müssen Krankenhausärzte die Art, den Schweregrad, die Kausalität und das Management von unerwünschten Arzneimittelwirkungen im Zusammenhang mit pharmakologischer psychiatrischer Behandlung verstehen.

Antidepressiva

Häufige Nebenwirkungen: gastrointestinale Störungen, Schläfrigkeit, Schlaflosigkeit, Gewichtszunahme und sexuelle Funktionsstörungen

Schwere unerwünschte Arzneimittelwirkungen: Syndrom des unangemessenen antidiuretischen Hormons (SIADH), Serotonin-Syndrom (gekennzeichnet durch Unruhe, Tachykardie, Fieber, Myoklonus und Ataxie)

Arzneimittel-Wechselwirkungen:

• Serotonin-Syndrom: gleichzeitige Anwendung von Monoaminoxidase (MAO)-Hemmern oder anderen serotonergen Arzneimitteln (Linezolid, Tramadol, Medikamente gegen Migräne und Krampfanfälle, pflanzliche Ergänzungsmittel, illegale Drogen und viele andere)

Entzugssyndrom: Abrupter Entzug kann zu Reizbarkeit, Unausgeglichenheit, grippeähnlichen Symptomen, gastrointestinalen Beschwerden, Parästhesien und Schlafstörungen führen

(Venlafaxin, Desvenlafaxin, Duloxetin, und Levomilnacipran)

Das Nebenwirkungsprofil ist den SSRIs sehr ähnlich, mit folgenden Ausnahmen

• Niedrigeres Auftreten von sexuellen Funktionsstörungen

• Kann zu Bluthochdruck führen

• Levomilnacipran hat eine stärkere Noradrenalinwirkung und kann daher die Herzfrequenz und den Blutdruck erhöhen

(Isocarboxazid, Phenelzin)

Häufige Nebenwirkungen: Kopfschmerzen, Mundtrockenheit, gastrointestinale Störungen, orthostatische Hypotonie, Gewichtszunahme, sexuelle Dysfunktion

Schwere unerwünschte Arzneimittelwirkungen: erhöhte Lebertransaminasen, Pyridoxinmangel mit der Folge von Parästhesien und Schwäche

Wirkstoffwechselwirkungen:

• Hyperadrenerge Krise: gleichzeitige Anwendung von adrenergen Agonisten oder Verzehr von tyraminhaltigen Lebensmitteln

  (gekennzeichnet durch okzipitale Kopfschmerzen, Übelkeit, Erbrechen, Diaphorese, Tachykardie und schweren Bluthochdruck)

• Serotonin-Syndrom

Überdosierungssyndrom:

• Eine Überdosierung von MAO-Hemmern ist sehr gefährlich, die Todesrate ist höher als bei anderen Antidepressiva

• Kann zu Serotonin-Syndrom, neuromuskulärer Erregbarkeit, Krampfanfällen, Herzrhythmusstörungen und kardiovaskulärem Kollaps führen

(Amitriptylin, Nortriptylin, Clomipramin, etc.)

Häufige Nebenwirkungen: Sedierung, gastrointestinale Störungen, sexuelle Dysfunktion, orthostatische Hypotonie, anticholinerge Wirkungen und sexuelle Dysfunktion

Schwere unerwünschte Arzneimittelwirkungen: Arrhythmie (Antiarrhythmikum der Klasse I): kann zu einer Verlängerung des PR-, QRS- und QT-Intervalls führen, was zu Herzblock oder ventrikulären Arrhythmien führen kann, erhöhtes Risiko für Herzinfarkt

Arzneimittel-Wechselwirkungen:

• Serotonin-Syndrom bei gleichzeitiger Anwendung mit MAO-Hemmern

Überdosierungssyndrom: Verstärkung der üblichen Nebenwirkungen mit Sedierung, anticholinergem Delirium, Hypotonie sowie lebensbedrohlichen ventrikulären Arrhythmien

Vilazodon ist ein Serotonin-Wiederaufnahmehemmer und partieller 5-HT1A-Rezeptor-Agonist.

• Häufige Nebenwirkungen: GI-Nebenwirkungen (Durchfall, Übelkeit, Erbrechen); Kopfschmerzen

• Medikamenten-Wechselwirkungen:Serotonin-Syndrom

Vortioxetin ist ein Serotonin-Wiederaufnahmehemmer, 5-HT1A-Rezeptor-Agonist, 5-HT1B-Teilagonist, auch Antagonist von 5-HT3, 5-HT1D, 5-HT7

• Häufige Nebenwirkungen: Übelkeit, Erbrechen, Schlaflosigkeit

• Medikamenten-Wechselwirkungen: Serotonin-Syndrom

Bupropion ist ein Dopamin- und Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer

• Gebräuchliche Nebenwirkungen: Mundtrockenheit, Verstopfung, Schlaflosigkeit, Gewichtsverlust

• Schwere unerwünschte Arzneimittelwirkungen: Krampfanfälle (in der Regel bei Dosen von >300-450 mg/Tag, häufiger bei der Formulierung mit sofortiger Freisetzung als bei der mit verlängerter Freisetzung)

Häufige Nebenwirkungen: Tagesmüdigkeit, Schwindel, Übelkeit, Schwäche und Ataxie

Schwere unerwünschte Arzneimittelwirkungen: Anterograde Amnesie, erhöhtes Risiko für Kraftfahrzeugunfälle und Unfallverletzungen, erhöhtes Risiko für Stürze bei älteren Menschen und Atemdepression

Wechselwirkungen mit anderen Arzneimitteln:

• Die gleichzeitige Anwendung mit Antihistaminika und Alkohol kann Sedierung, Ataxie und Atemdepression verstärken

Überdosierungssyndrom: kann zu Sedierung, Delirium, Ataxie, Atemdepression, Hypotonie und Koma führen. Kann tödlich sein.

Das Entzugssyndrom ist dem Alkoholentzug ähnlich:

• Milder Entzug: Angst, Tremor, Diaphorese, Tachykardie und Hypertonie

• Anfälle

• Delirium tremens: autonome Instabilität, Delirium, Psychose

Gebräuchliche Nebenwirkungen: Sedierung, Tremor, gastrointestinale Störungen, Hypothyreose, Gewichtszunahme

Schwere unerwünschte Arzneimittelwirkungen: Nierenversagen, nephrogener Diabetes insipidus, Polydipsie, Hypokalzämie, Verlangsamung des sinoatrialen Knotens, atrioventrikuläre Blockade

Überdosierungssyndrom: Schwere Sedierung, Delirium, Myoklonus, Krampfanfall und Arrhythmie

Gebräuchliche Nebenwirkungen: Sedierung, Tremor, GI-Störung, Alopezie, Gewichtszunahme

Schwere unerwünschte Arzneimittelwirkungen: Pankreatitis, erhöhte Lebertransaminasen, Thrombozytopenie, Leukopenie

Überdosierungssyndrom: Depression des zentralen Nervensystems (ZNS)

Entzugssyndrom: Gefahr von Krampfanfällen

Häufige Nebenwirkungen: Sedierung, Tremor, Ataxie, Diplopie, Magen-Darm-Störungen, leichter gutartiger Ausschlag

Schwere unerwünschte Arzneimittelwirkungen: Stevens-Johnson-Syndrom, SIADH, erhöhte Lebertransaminasen. aplastische Anämie, verlangsamte kardiale Erregungsleitung

Überdosierung: erhöhter Schweregrad neurologischer Nebenwirkungen, hochgradiger atrioventrikulärer Block, Koma

Absetzen: Risiko von Krampfanfällen

Häufige Nebenwirkungen: Kopfschmerzen, Übelkeit, Hautausschlag einschließlich Erythema multiforme

Schwere unerwünschte Arzneimittelwirkungen: Überempfindlichkeitssyndrom (einschließlich DRESS – siehe Kapitel für alle Einzelheiten), Stevens-Johnson-Syndrom, toxische epidermale Nekrolyse

(Haloperidol, Chlorpromazin, Fluphenazin, etc.)

Gebräuchliche Nebenwirkungen: Gewichtszunahme, Lichtempfindlichkeit, sexuelle Funktionsstörungen, Hyperprolaktinämie, Orthostase

Schwere unerwünschte Arzneimittelwirkungen: akute Dystonie, tardive Dyskinesie, extrapyramidale Symptome (antipsychotisch induzierter Parkinsonismus), neuroleptisches malignes Syndrom (NMS), QT-Verlängerung

Überdosierungssyndrom: Lethargie, Delirium, Herzrhythmusstörungen, Hypotonie, ausgeprägte extrapyramidale Symptome (EPS), Krampfanfälle und Tod

Die Nebenwirkungen variieren zwischen den einzelnen Medikamenten dieser Klasse:

• Alle haben ein geringeres Risiko für Spätdyskinesien und extrapyramidale Nebenwirkungen im Vergleich zu typischen Antipsychotika

• Die meisten führen zu erheblicher Gewichtszunahme und metabolischen Nebenwirkungen (Glukoseintoleranz und Hyperlipidämie)

• Black Box Warnung: Erhöhtes Risiko für kardiovaskuläre Ereignisse und Tod bei der Anwendung von atypischen Antipsychotika bei Patienten mit Demenz

Häufige Nebenwirkungen: Schwindel, Orthostase, Kopfschmerzen, Gewichtszunahme, Glukoseintoleranz

Schwere unerwünschte Arzneimittelwirkungen: EPS, Hyperprolaktinämie, neuroleptisches malignes Syndrom

Überdosierungssyndrom: Hypotonie, Sedierung

Gebräuchliche Nebenwirkungen: Schwindel, Sedierung, Kopfschmerzen, Magen-Darm-Störungen, sehr geringe Gewichtszunahme und Glukoseintoleranz

Schwere unerwünschte Arzneimittelwirkungen: EPS (selten), QT-Verlängerung ist häufig, aber nur ein Fall von Torsaden in der Literatur

Überdosierungssyndrom: Sedierung und Dysarthrie; keine Kardiotoxizität

Gebräuchliche Nebenwirkungen: Kopfschmerzen, Angstzustände, Akathisie, GI-Störungen

Schwere unerwünschte Arzneimittelwirkungen: EPS (außer Akathisie) ist selten; Hyperprolaktinämie, Glukoseintoleranz, Gewichtszunahme, neuroleptisches malignes Syndrom sind ebenfalls nicht häufig

Überdosierungssyndrom: Sedierung, Erbrechen, Tremor, orthostatische Hypotonie; keine Kardiotoxizität

Häufige Nebenwirkungen: Sedierung, Mundtrockenheit, Verstopfung, Schwindel, Orthostase, Tremor, gesteigerter Appetit, häufige Gewichtszunahme, Hyperlipidämie

Schwere unerwünschte Arzneimittelwirkungen: EPS, Hyperprolaktinämie und NMS sind selten, sechsfache Zunahme der Entwicklung von Diabetes, diabetische Ketoazidose (DKA) wurde im ersten Behandlungsmonat berichtet, Erhöhung der Lebertransaminasen mit Risiko des Fortschreitens zum Leberversagen

Überdosierungssyndrom: Lethargie; keine Kardiotoxizität

Gebräuchliche Nebenwirkungen: anticholinerge Nebenwirkungen, Sedierung, orthostatische Hypotonie, Sialorrhoe; in den ersten Wochen der Behandlung sind medikamenteninduziertes Fieber und Tachykardie häufig

Schwere unerwünschte Arzneimittelwirkungen: Stoffwechselnebenwirkungen ähnlich wie bei Olanzapin, Agranulozytose, Krampfanfälle, Myokarditis, Kardiomyopathie, erhöhte Lebertransaminasen und neuroleptisches malignes Syndrom

Überdosierungssyndrom: Delirium, Lethargie, Tachykardie, Hypotonie und Atemstillstand; Herzrhythmusstörungen und Krampfanfälle können auftreten, und eine Überdosierung kann tödlich sein

Neuere atypische Antipsychotika sind Senapin, Lurasidon, Iloperidon, Cariprazin und Brexpiprazol

III. Beschreiben Sie eine schrittweise Vorgehensweise/Methode für dieses Problem.

Schritt 1: Verstehen Sie die Definition von unerwünschten Arzneimittelwirkungen

Schritt 2: Die Art der Nebenwirkungen verstehen und dokumentieren

• Auftreten von Anzeichen und Symptomen

• Beschreibung von Anzeichen und Symptomen

• Vorgeschichte ähnlicher Reaktionen

• Vollständige Überprüfung der aktuellen Medikamentenliste und Änderungen

Schritt 3: Identifizierung und Dokumentation des Schweregrads der Arzneimittelreaktion

• Kritische Laborwerte, Vitalzeichen oder körperliche Untersuchungsergebnisse

• Identifizierung schwerer Arzneimitteltoxizitätssyndrome

Schritt 4: Identifizieren Sie die Stärke des kausalen Zusammenhangs zwischen dem Medikament und dem unerwünschten Ereignis

Dies erfordert die Berücksichtigung des zeitlichen Zusammenhangs zwischen dem Beginn der Medikamenteneinnahme oder der Dosisanpassung und dem Auftreten der Symptome sowie die Übereinstimmung zwischen den Anzeichen und Symptomen und den bekannten Nebenwirkungen eines bestimmten Medikaments. Verwenden Sie die folgenden Kriterien, um den Grad der Gewissheit zu beurteilen, dass ein Ereignis mit einem Medikament in Zusammenhang steht.

Gewissheit

• Tritt in einem plausiblen zeitlichen Zusammenhang mit der Verabreichung des Medikaments auf

• Kann nicht durch eine gleichzeitige Erkrankung oder andere Medikamente oder Chemikalien erklärt werden

• Angemessene Auflösung des klinischen Ereignisses bei Absetzen des Medikaments

• Wiederauftreten der Symptome bei erneuter Verabreichung des Arzneimittels

Wahrscheinlich/wahrscheinlich

• Tritt innerhalb einer angemessenen Zeitspanne nach der Verabreichung des Arzneimittels auf

• Unwahrscheinlich ist, dass es auf eine gleichzeitige Erkrankung oder andere Arzneimittel oder Chemikalien zurückzuführen ist

• Folgt einer

• Wiederholungsinformationen sind nicht erforderlich, um diese Definition zu erfüllen

Möglich

• Tritt innerhalb einer angemessenen Zeitspanne nach der Verabreichung des Arzneimittels auf

• Kann auch durch durch gleichzeitige Krankheit oder andere Drogen oder Chemikalien erklärt werden

• Informationen über den Drogenentzug können fehlen oder unklar sein

unwahrscheinlich

• Zeitlicher Zusammenhang mit der Verabreichung der Droge macht eine kausale Beziehung unwahrscheinlich

• Zugrundeliegender Krankheitsprozess, Medikamente oder Chemikalien bieten eine plausiblere Erklärung für das klinische Ereignis

Schritt 5: Behandlung der unerwünschten Reaktion

• Absetzen des schädigenden Medikaments

• Behandlung der Nebenwirkungen

• Beobachten Sie die klinischen Nebenwirkungen, z. B. das Abklingen der Agranulozytose nach Absetzen von Clozapin

Schritt 6: Dokumentieren Sie den Schweregrad und die Ursache eines Arzneimittels und beschreiben Sie das Ereignis in der Krankenakte des Patienten

Schritt 7: Melden Sie schwerwiegende und unerwartete Arzneimittelereignisse

IV. Häufige Fallstricke.

Psychopharmaka werden bei Krankenhauspatienten häufig eingesetzt. Sie spielen zwar eine wichtige Rolle in der medizinischen Versorgung, aber es ist unerlässlich, ihre möglichen Komplikationen zu berücksichtigen. Aufgrund der Komplexität von Krankenhauspatienten kann es schwierig sein, charakteristische klinische Manifestationen zu erkennen. In diesen Fällen kann das Absetzen eines Medikaments, die Behandlung einer Intoxikation oder die Behandlung von Entzugssyndromen lebensrettend sein. Andererseits können leichte Nebenwirkungen oft durch Unterstützung oder durch Herabsetzung und/oder Teilung der Dosis behandelt werden, anstatt das Medikament ganz abzusetzen. Schließlich muss das gesamte Medikamentenregime im Zusammenhang analysiert werden, da einige unerwünschte Reaktionen auf Wechselwirkungen zwischen den Medikamenten zurückzuführen sind und nicht auf die Wirkungen eines einzelnen Medikaments allein.

V. Nationale Standards, Kernindikatoren und Qualitätsmaßnahmen.

Die US Food and Drug Administration (FDA) hat ein freiwilliges Meldesystem für Ärzte namens MedWatch eingerichtet, das die Meldung schwerwiegender, unerwarteter unerwünschter Arzneimittelwirkungen fördert und erleichtert. MedWatch-Formulare sind auf der Website der FDA erhältlich (www.fda.gov/medwatch/report/hcp.htm). Die FDA definiert eine schwerwiegende Reaktion als eine Reaktion, die zum Tod, zu einer lebensbedrohlichen Erfahrung, zu einem längeren oder anfänglichen Krankenhausaufenthalt, zu einer erheblichen oder anhaltenden Behinderung oder zu einer angeborenen Anomalie führt.

Die Joint Commission verlangt von Krankenhäusern schriftliche Verfahren für die Meldung, Bewertung und Überwachung von unerwünschten Arzneimittelwirkungen (UAW). Darüber hinaus verlangt sie von den Einrichtungen, dass sie über ein Verfahren verfügen, mit dem unerwünschte Arzneimittelwirkungen zur Verbesserung der Patientenversorgung genutzt werden können.

VI. What’s the evidence?

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