| Einführung | Inzidenz | Folgen | Untersuchungen | Interventionen | Schlüsselpunkte |
Alle Säuglinge entwickeln einen erhöhten Serumbilirubinspiegel (SBR), mehr oder weniger stark, in der ersten Lebenswoche. Dies ist auf eine erhöhte Produktion (beschleunigter Abbau der roten Blutkörperchen), eine verringerte Ausscheidung (vorübergehende Leberenzym-Insuffizienz) und eine erhöhte Resorption (enterohepatischer Kreislauf) zurückzuführen.
Wenn ein Baby jedoch gelbsüchtig wird, besteht ein häufiges Dilemma darin, zu entscheiden, bei welchem SBR-Wert eingegriffen werden soll. Diese Entscheidung hängt davon ab, ob es sich um ein Früh- oder Termingeborenes, ein gesundes oder krankes Kind handelt und ob Blutfaktoren vorhanden sind, die eine Hyperbilirubinämie begünstigen oder nicht. Gutes Hintergrundmaterial finden Sie in den Artikeln 2, 3, 4, 5
Inzidenz und Risikofaktoren:
Praktisch alle Säuglinge haben einen vorübergehenden Anstieg der SBR, aber nur etwa 50 % sind sichtbar ikterisch. Die Häufigkeit variiert je nach Rasse, wobei Babys mit asiatischem Hintergrund häufiger betroffen sind.
Es ist klinisch sinnvoll, die Gelbsucht nach dem Alter des Babys zu klassifizieren, wenn es sichtbar gelbsüchtig wird.
- Früh (Tage 1-2) – selten
- Hämolytische Gelbsucht (Rhesus, ABO, andere)
- Normal (Tage 3-10) – sehr häufig
- Unkompliziert
- Kompliziert – siehe unten
- Spät (Tage 14+)
- Muttermilch – häufig
- Konjugierte Gelbsucht – selten
- Ererbter Mangel an Glucuronyltransferase-Enzymen – sehr selten
Zu den Faktoren, die eine physiologische Gelbsucht bei einem bestimmten Baby verschlimmern können, gehören:
- Voreife
- Blutergüsse
- Kephalohämatome
- Polyzythämie
- verzögerte Mekoniumpassage
- Stillen
- bestimmte ethnische Gruppen, insbesondere Chinesen
Folgen:
Schwere Gelbsucht
- Die Definition von schwerer Gelbsucht hängt von der klinischen Situation ab:
- Unkomplizierte Termingeborene >450
- Babys mit hämolytischer Gelbsucht – siehe hämolytische Gelbsucht
- Frühgeborene – abhängig vom Gestationsalter – siehe unten
- Kernikterus (Bilirubin-Enzephalopathie). Dieses klinische Syndrom umfasst Hypertonie, die zu Opthistotonie und Krampfanfällen fortschreitet und zum Tod führen kann. Bei der Autopsie zeigen solche Säuglinge Anzeichen einer Bilirubinfärbung der Basalgangie.
- Spätfolgen des Kernikterus. Dazu gehören Schallempfindungsschwerhörigkeit und Zerebralparese, oft mit Ataxie und Chorioathetose.
Sobald ein Baby eine schwere Gelbsucht entwickelt, erhöht sich das Risiko, dass sich ein Kernikterus entwickelt, um folgende Faktoren:
- Azidose
- Medikamente, die Bilirubin aus dem Albumin verdrängen (insbesondere Sulfonamide und verwandte Verbindungen)
- Hypoalbuminämie
Die Spätfolgen einer mittelschweren Gelbsucht bei extrem frühgeborenen Kindern sind nicht bekannt, obwohl allgemein angenommen wird, dass sie bei gleichem SBR-Niveau stärker gefährdet sind als Terminkinder.
Untersuchungen:
Klinische Beurteilung
Kramers Regel6
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Anstatt den Grad der Gelbsucht durch einfache Beobachtung der Hautfarbe des Babys abzuschätzen, kann man den kephalokaudalen Verlauf der Gelbsucht nutzen. Kramer wies auf die Beobachtung hin, dass die Gelbsucht am Kopf beginnt und sich mit steigendem Grad zu den Füßen hin ausbreitet. Dies ist nützlich, um zu entscheiden, ob bei einem Baby die SBR gemessen werden muss oder nicht. Kramer hat das Kind in 5 Zonen eingeteilt, die SBR-Spanne, die mit der Progression zu den Zonen verbunden ist, ist wie folgt:
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Transkutane Bilirubinometrie
Seit Januar 2006 wird die transkutane Bilirubinometrie als erstesScreening-Instrument für Gelbsucht bei gesunden, Neugeborenen. In den Richtlinien für den Einsatz dieser Technik ist festgelegt, unter welchen Umständen der Messwert darüber entscheidet, ob eine Blutuntersuchung auf Gelbsucht angezeigt ist. Dies führt dazu, dass etwa 50 % der bisher erforderlichen Bluttests vermieden werden können.
Bilirubinometer sind bei Frühgeborenen noch nicht zufriedenstellend validiert worden, so dass die Untersuchung der Gelbsucht bei ihnen derzeit noch von einem Bluttest abhängt. Weitere Studien zum Einsatz dieser Messgeräte bei Frühgeborenen in unserer Abteilung sind in Arbeit.
Gesamt-SBR
Obwohl es sich um ein indirektes Risikomaß handelt, ist die Gesamt-SBR nach wie vor der „Goldstandard“ für die Entscheidung, ob die Gelbsucht eines Babys ein Eingreifen erfordert. Das „freie“ Bilirubin kann zwar gemessen werden, doch ist dies technisch schwierig und in der Regel nur in einem Forschungsumfeld möglich. Leider ist nicht bekannt, welcher SBR-Wert für ein bestimmtes Baby sicher ist. Überzeugende Fälle von Kernikterus bei Termingeborenen mit unkomplizierter physiologischer Gelbsucht sind extrem selten.
Bei Frühgeborenen ist größere Vorsicht geboten. Auch hier wurde nie ein sicherer Wert ermittelt, und aus postmortalen Befunden geht hervor, dass bei diesen Säuglingen auch bei niedrigeren SBR-Werten das Risiko eines Kernikterus besteht.
Weitere Untersuchungen
Diese richten sich nach dem Tag des Auftretens und den klinischen Merkmalen
- Frühes Auftreten (Tag 1/2)
- Gruppe & Direkter Coombs-Test – schließt hämolytische Gelbsucht aus
- Vollblutbild & Film – kann Sphärozyten c. kann Sphärozyten mit Hämolyse zeigen
- G6PD-Screening (in Betracht ziehen, wenn männlich und entsprechende ethnische Gruppe)
- Sepsis-Screening, falls angezeigt
- Galaktosämie – Neugeborenenscreening prüfen, Urinreduktionsmittel, Vorsicht bei gleichzeitig bestehender gramnegativer Sepsis
- Vollblutbild &Film – kann Sphärozyten oder septische Veränderungen aufzeigen
- konjugierte SBR – bei erhöhtem Wert Verdacht auf Lebererkrankung – für weitere Untersuchungen, siehe konjugierte Gelbsucht
- Vollblutbild & Film – kann septische Veränderungen aufzeigen
- Schilddrüsenfunktionstests: hohes TSH & niedriges T4 – Verdacht auf Hypothyreose; niedriges TSH & niedriges T4 – Verdacht auf Hypopituitarismus
Die meisten Einrichtungen verfügen über interne Tabellen, in denen die Werte für die Einleitung einer Phototherapie oder Austauschtransfusion je nach Schwangerschaft und/oder Ätiologie festgelegt sind. Es gibt keine einheitliche Tabelle, die allgemein als „richtig“ akzeptiert wird, und es sind große Unterschiede in der Praxis festzustellen. Die Americal Academy of Paediatrics hat vor kurzem Leitlinien für die Behandlung von Gelbsucht erstellt, allerdings nur für Termingeborene und Kurzzeit-Neugeborene.7 In Ermangelung eines allgemeinen Konsenses haben wir nach Durchsicht der verfügbaren Daten die folgenden Tabellen entwickelt:
Interventionen:
Wenn bei den oben genannten Untersuchungen eine zugrunde liegende pathologische Ursache festgestellt wurde, sollte diese natürlich entsprechend behandelt werden. Behandeln Sie die Gelbsuchtkomponente wie folgt:
Phototherapie
Die Phototherapie hat sich in einer großen multizentrischen RCT als sichere und wirksame Methode zur Senkung des SBR-Wertes erwiesen.8 Die folgende Tabelle gibt den SBR-Wert für einen bestimmten Lebenstag und ein bestimmtes Schwangerschaftsalter an, bei dem die Phototherapie bei gesunden Säuglingen mit unkomplizierter Gelbsucht begonnen werden sollte.
Bei jeder Schwangerschaft sollte jedoch in Erwägung gezogen werden, die Phototherapie mit niedrigeren Werten zu beginnen, wenn Säuglinge aufgrund von Faktoren wie Beatmung (niedriger pH-Wert), niedrigem Albumin, mehreren Medikamenten, die um die Bilirubinbindung konkurrieren könnten, Blutergüssen und/oder Kephalohämatomen und Sepsis einem erhöhten Risiko ausgesetzt sind. Die AAP-Leitlinien7 enthalten einige Ratschläge zu niedrigeren Werten je nach Risikograd bei Termingeborenen und Kurzzeitgeborenen, jedoch keine Ratschläge für Kinder unter 35 Wochen. Daher sollte die Entscheidung darüber, um wie viel niedriger man beginnen sollte, vom Bereitschaftsarzt je nach den individuellen Umständen des Babys getroffen werden.
Zusammenfassung für gesunde, termingeborene Babys:
| Lebenstag | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
|---|---|---|---|---|---|
| SBR | 200 | 260 | 320 | 350 | 360 |
Intravenöses Immunglobulin (IVIG)
Intravenöses Immunglobulin in Kombination mit Phototherapie hat in randomisierten, kontrollierten Studien gezeigt, dass der maximale Serumbilirubinwert und die Notwendigkeit von Austauschtransfusionen bei Säuglingen mit isoimmuner hämolytischer Gelbsucht signifikant gesenkt werden können10. Siehe Hämolytische Gelbsucht
Austauschtransfusion
Einzelheiten zum Verfahren finden Sie in den medizinischen und pflegerischen Leitlinien.
Durch dieses Verfahren werden Bilirubin und hämolytische Antikörper entfernt und die Anämie korrigiert. Es ist sehr selten, dass ein Austausch erforderlich ist, ohne dass eine Rhesuskrankheit oder G6PD vorliegt. Bei extrem frühgeborenen Kindern ist gelegentlich ein dringender Austausch erforderlich, wenn der Wert gefährlich hoch ist, wobei zu berücksichtigen ist, dass „sichere“ Werte für solche Kinder nicht definiert sind. Gleichzeitig sprechen extrem frühgeborene Kinder sehr gut auf eine Phototherapie an.
Indikationen für einen Austausch:
1. Hämolytische Gelbsucht
Für die Rhesuskrankheit und andere hämolytische Erkrankungen siehe Hämolytische Gelbsucht.
2. nicht-hämolytische Gelbsucht
Bei Termingeborenen und Kurzzeitgeborenen nach dem 4. Tag werden in den AAP-Leitlinien Austauschwerte für niedriges Risiko (428), mittleres Risiko (376) und höheres Risiko (325) vorgeschlagen. 7 Dies bietet jedoch keinen Anhaltspunkt für Säuglinge
| GA (Wochen) | SBR |
|---|---|
| <27 | 250 umol/L |
| 28-32 | 300 |
| 33-37 | 380 |
| >37 | 450 |
ANMERKUNG: Erhöhte Azidose erhöht das Risiko von Bilirubinablagerungen im Gehirn. Wenn die Blutgase auf eine zunehmende Azidose hinweisen, sind Beatmung und Bikarbonatbehandlung angezeigt. Ist das Bilirubin sehr hoch, ist eine akute Enzephalopathie wahrscheinlich, und eine Hypoventilation ist häufig vorhanden.
Zinnmesoporphorin
Diese Substanz wirkt, indem sie die Hämoglobinoxidase hemmt und so die Bilirubinproduktion reduziert. Obwohl es sich um einen vielversprechenden Fortschritt zu handeln scheint, gibt es einen enttäuschenden Mangel an Qualitätsdaten, die seine Verwendung unterstützen. Es war Gegenstand eines Cochrane Review 12, der zu dem Schluss kam, dass seine Anwendung aufgrund der derzeitigen Erkenntnisse nicht gerechtfertigt ist.
Andere Interventionen
Obwohl diese Strategien biologisch plausibel erscheinen, werden sie nicht in großem Umfang eingesetzt. Abgesehen von der gelegentlichen Anwendung von Phenobarbiton bei schwerer konjugierter Gelbsucht wird derzeit keine dieser Strategien in dieser Kindertagesstätte eingesetzt.
- Verbesserung der Leberfunktion: Phenobarbiton (induziert Enzyme)
- Den enterohepatischen Kreislauf reduzieren: Agar, Aktivkohle, etc. (sequestriert Bilirubin im Darm)
- Unterbrechung des Stillens: Obwohl es einige Beobachtungsdaten gibt, die das Stillen mit höheren Bilirubinwerten im Frühstadium in Verbindung bringen, gibt es keine Beweise dafür, dass die Unterbrechung des Stillens den Bilirubinspiegel wirksam senkt. Eine solche Praxis hätte erhebliche potenzielle Schäden zur Folge, da sie die Etablierung des Stillens stören oder das Vertrauen der Mutter in ihre Fähigkeit, erfolgreich zu stillen, untergraben würde.11
Gelbsucht in der Muttermilch
Sie tritt selten auf, erreicht ihren Höhepunkt in der zweiten oder dritten Woche und kann 3-4 Wochen lang mäßig hohe Werte aufweisen, bevor sie langsam zurückgeht. Sie ist eine Ausschlussdiagnose. Bei einem ansonsten gesunden Säugling gilt sie als gutartige Erkrankung. Wenn das Stillen eingestellt wird, sinkt das Serumbilirubin in der Regel, was jedoch nur sehr selten angezeigt ist. Die potenziellen Nachteile eines Stillstopps würden die Risiken einer leichten oder mittelschweren Hyperbilirubinämie überwiegen. Die Ätiologie ist nicht bekannt, aber es spricht einiges dafür, dass sowohl ein hormoneller Faktor in der Milch auf den Leberstoffwechsel des Säuglings wirkt als auch ein Enzym (Lipase), das die Aufnahme von Bilirubin im Darm erleichtert.
Schlüsselpunkte
| Schlüsselpunkt | Evidenzniveau |
| Die Phototherapie ist eine sichere und wirksame Methode zur Senkung des Serumbilirubins, und reduziert den Bedarf an Austauschtransfusionen |  8 |
| Der Evidenzgrad für den Beginn einer Phototherapie basiert nur auf Beobachtungsdaten | |
1. Gartner LM, Lee KS, Vaisman S, Laanee D, Zarafu I. Development of bilirubin transport and metabolism in the newborn rhesus monkey. J Pediatr 1977; 90: 513-531
2. Newman TB, Maisels MJ. Bewertung und Behandlung der Gelbsucht beim Neugeborenen: A Kinder, Gentler Approach. Pediatrics 1992; 89:809-818
3. Newman TB, Maisels MJ. Schädigt Hyperbiliruninämie das Gehirn gesunder Frühgeborener? Clin Perinatol. 1990; 17:331-358
4. Watchko JF, Oski FA. Kernicterus in Preterm Newborns: Past, Present, andFuture. Pediatrics 1992; 90:707-715
5. Dodd KL. Neugeborenengelbsucht – eine leichtere Variante. Arch Dis Child 1993; 68:529-533
6. Kramer LI. Fortschreiten des Dermal Icterus beim gelbsüchtigen Neugeborenen. AmerJ Dis Child. 1969; 118: 454-458.
7. Americal Academy of Pediatrics, Subcommittee on Hyperbilirubinemia. Management der Hyperbilirubinämie beim Neugeborenen nach 35 oder mehr Schwangerschaftswochen. Pediatrics. 2004;114: 297-316
8. Brown AK, Kim MH, Wu PYK, Brylaa DA. Efficacy of Phototherapy in Preventionand Management of Neonatal Hyperbilirubinemia. Pediatrics 1985; 75(Suppl): 393-400
9. Tan KL. Efficacy of Bidirectional Fiber-optic Phototherapy for NeonatalHyperbilirubinemia. Pediatrics electronic pages 1997; 99: May,e13.
10. Alcock GS, Liley H. Immunoglobulin-Infusion für isoimmune hämolytische Gelbsucht bei Neugeborenen. (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Ausgabe 2, 2003. Oxford: Update Software.
11. Sinclair JC, Bracken MB. Effective care of the Newborn Infant. OxfordUniversity Press, Oxford 1992: p517.
12. Suresh GK, Martin CL, Soll RF. Metalloporphyrine zur Behandlung der unkonjugierten Hyperbilirubinämie bei Neugeborenen (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Ausgabe 2, 2003. Oxford: Update Software. Last Reviewed: Mai, 2006