Preseptale, orbitale Zellulitis erfordern unterschiedliche Behandlungsschemata

Große, gut definierte Abszesse, wie in diesem Fall, sollten chirurgisch drainiert werden.

Ausgabe: Mai 2016

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Eine 15-jährige Patientin kam mit einem geschwollenen linken Oberlid in die Notaufnahme. Die Patientin gab zu, in der Woche zuvor an einem Pickel gepickt zu haben, und das Lid schwoll mit der Zeit immer mehr an, wobei die Schwellung in den letzten 24 Stunden exponentiell zunahm.

Als die Patientin in die Notaufnahme kam, konnte sie ihr linkes Auge kaum öffnen. Das Augenlid war empfindlich, gerötet und fühlte sich warm an.

Der diensthabende Arzt forderte eine augenärztliche Untersuchung an. Vor unserem Eintreffen wurde eine Computertomographie (CT) mit intravenösem Kontrastmittel durchgeführt. Der Patient hatte eine Temperatur von 98,2° Fahrenheit. Ein komplettes Blutbild zeigte leicht erhöhte Leukozyten.

Die Sehschärfe des Patienten betrug 20/20 auf 10 Fuß auf dem rechten Auge und 20/30 auf 10 Fuß auf dem linken Auge. Die Pupillen waren gleich groß, rund und reagierten auf Licht, ohne dass ein relativer afferenter Pupillendefekt vorlag. Die extraokulären Muskeln waren an beiden Augen voll beweglich und schmerzfrei. Die Hornhaut war klar, die Bindehaut war nicht injiziert und es gab keine Drainage aus dem Auge selbst.

Die Patientin leugnete alle früheren Episoden von Augenlidentzündungen. Sie gab an, dass sie in der jüngeren Vergangenheit einen ähnlichen Abszess an ihrem Fuß hatte, den sie selbst entleerte. Dieser sei ohne Komplikationen von selbst abgeheilt. Sie war noch nie einer umfassenden Augenuntersuchung unterzogen worden. Sie verneinte eine kürzlich aufgetretene Nasennebenhöhlenentzündung, Fieber, Grippe oder zahnärztliche Eingriffe. Die Patientin hatte keine bekannten Medikamentenallergien. Sie nahm keine Medikamente ein.

Diagnose, Behandlung

Knutson R

Bei der Patientin wurde eine preseptale Zellulitis des linken Oberlids mit einem fokalen Lidabszess diagnostiziert. Bevor wir in der Notaufnahme eintrafen, wurde intravenös Ceftriaxon verabreicht. Der CT-Scan zeigte eine fokale, sich vergrößernde Läsion mit Flüssigkeitsansammlung im oberen und seitlichen subkutanen Gewebe, die an den Augapfel angrenzte, aber von diesem getrennt war. Die Läsion war 25 mm mal 11 mm mal 18 mm groß. Es gab keine Frakturen und keine Sinusbeteiligung. Es gab keine postseptale Beteiligung.

Wir inzidierten und drainierten den Abszess, während der Patient unter Sedierung stand. Ein Lokalanästhetikum wurde nicht verwendet. Mit einem Skalpell Nr. 11 wurde ein horizontaler Einschnitt vorgenommen, und Blut und Eiter wurden aus dem Abszess abgesaugt. Das Eitermaterial wurde gesammelt und zur Gram-Färbung und Kultur an das mikrobiologische Labor geschickt. Bacitracin-Augensalbe wurde auf die Wunde aufgetragen, die offen gelassen wurde, um eine zusätzliche Drainage zu erleichtern und eine Heilung durch sekundäre Intention zu ermöglichen.

Die Patientin wurde auf eine orale Behandlung mit Amoxicillin-Clavulanat 500 mg-125 mg zweimal pro Tag umgestellt. Sie wurde angewiesen, das orale Antibiotikum 10 Tage lang einzunehmen, dreimal täglich Bacitracin-Augensalbe auf das Augenlid aufzutragen und bei Bedarf Ibuprofen gegen die Schmerzen einzunehmen. Um die Drainage zu erleichtern, wurden viermal täglich warme Kompressen empfohlen. Die Patientin wurde angewiesen, sich 2 Tage später in unserer Augenklinik vorzustellen.

Nachuntersuchung

Beim Nachuntersuchungstermin war das Augenlid der Patientin deutlich weniger geschwollen, und ihr Auge konnte sich besser öffnen. Die Wunde war noch nicht verkrustet, aber sie lief nicht mehr aus. Die Ergebnisse der Kultur wiesen auf einen Methicillin-resistenten Staphylococcus aureus (MRSA) hin und zeigten, dass die Patientin unempfindlich gegen Penicilline war. Da sie sich jedoch bereits gebessert hatte, wurde sie über die gesamte Dauer von 10 Tagen mit oralem Amoxicillin-Clavulanat behandelt.

Diese Entscheidung wurde durch die Leitlinien für die Behandlung von preseptaler Zellulitis mit MRSA unterstützt. Wenn ein resistenter Stamm vorhanden ist und nicht auf die Erstbehandlung mit Amoxicillin-Clavulanat anspricht, sollte der Patient auf ein Medikament umgestellt werden, das gegen MRSA wirksam ist, wie Doxycyclin, Trimethoprim-Sulfamethoxazol, Clindamycin oder ein intravenöses Antibiotikum, wenn die Infektion schwerer ist. Da der Patient in diesem Fall auf die Behandlung mit Amoxicillin-Clavulanat ansprach, wurde diese Therapie fortgesetzt.

Die Kultur zeigte auch, dass der infektiöse Organismus empfindlich gegen die topische Bacitracin-Augensalbe war. Die Salbe wurde ebenfalls fortgesetzt. Es ist erwähnenswert, dass die neuesten Leitlinien für die Behandlung der preseptalen Zellulitis aufgrund der hohen Prävalenz von MRSA bei Hautinfektionen die Verwendung eines gegen MRSA wirksamen Mittels als erste Behandlungslinie empfehlen.

Der Patient kam vier Tage später zu einem zweiten Kontrolltermin. Zu diesem Zeitpunkt hatte sich ein Schorf gebildet, und das Lid war nicht mehr geschwollen. Die Patientin wurde angewiesen, nicht an dem Schorf zu zupfen und weiterhin Bacitracin-Augensalbe zu verwenden, bis der Schorf abgeklungen war. Außerdem wurde sie angewiesen, die gesamte 10-tägige Behandlung mit oralem Amoxicillin-Clavulanat abzuschließen.

Anatomie, Pathophysiologie

Das Orbitaseptum erstreckt sich von der Knochenhaut des Stirnbeins bis in die Tarsalplatte des Augenlids. Dieses faserige Gewebe verhindert, dass eine Infektion in die Augenhöhle eindringt und von dort aus ins Gehirn gelangt.

Die preseptale (oder periorbitale) Cellulitis ist eine Infektion des Lidgewebes, das sich vor der Orbitascheidewand befindet. Im Gegensatz dazu ist die orbitale (oder postseptale) Cellulitis eine Infektion des Orbitalgewebes, das sich hinter der Orbitascheidewand befindet. Die preseptale Cellulitis kann zu einer orbitalen Cellulitis fortschreiten, wenn die Orbitascheid gebrochen ist.

Etiologie

Die preseptale Cellulitis kann durch ein Hordeolum oder Chalazion, eine akute Dakryozystitis, ein Trauma, eine extraokulare Hautinfektion, eine Sinusitis, eine Atemwegsinfektion oder eine Ohrinfektion verursacht werden. Eine orbitale Cellulitis kann durch eine Sinusitis, ein Trauma oder eine systemische Infektion verursacht werden oder iatrogen bei einer Operation auftreten. Sie kann auch durch die Ausbreitung von periorbitalen Infektionen verursacht werden, die das Gesicht, den Augapfel, den Tränensack oder die Zähne betreffen. Die Orbitaplatte des Siebbeins, die hauchdünn ist (Lamina papyracea), ist häufig an der orbitalen Cellulitis beteiligt, da die Infektion durch das dünne Siebbein in die Orbita gelangen kann.

Zu den häufigen Erregern beider Erkrankungen gehören Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae, Streptococcus pyogenes, Pseudomonas aeruginosa, Herpes simplex oder Herpes zoster.

Diagnose

Ein Patient mit preseptaler oder orbitaler Zellulitis präsentiert sich mit einem empfindlichen, roten, geschwollenen Augenlid und dem umgebenden Bereich. Das Augenlid kann so geschwollen sein, dass der Patient das Auge nicht öffnen kann. Handelt es sich um eine preseptale Infektion, ist das Auge nicht proptotisch, die extraokulären Muskeln sind nicht eingeschränkt, und der Patient hat keine Schmerzen bei Augenbewegungen. Die Pupillen sollten normal reagieren, ohne dass ein afferenter Pupillendefekt vorliegt. In der Regel gibt es keine oder nur eine minimale Injektion in die Bindehaut. Bei der preseptalen Cellulitis ist oft eine äußere Ursache erkennbar.

Im Gegensatz dazu hat ein Patient mit orbitaler Cellulitis Schmerzen bei Augenbewegungen, eine Einschränkung der extraokularen Muskeln und eine Proptosis. Darüber hinaus sind in der Regel eine Bindehautinjektion und eine Chemose zu beobachten. Aufgrund der eingeschränkten Bewegung der extraokularen Muskeln kann der Patient schielen und in der Folge eine Diplopie aufweisen. In schweren Fällen kann der Patient eine Optikusneuropathie mit einem relativen afferenten Pupillendefekt haben. Der Patient hat häufig Fieber und damit verbundene Erkrankungen.

Um zwischen einer preseptalen und einer orbitalen Zellulitis zu unterscheiden, muss der Patient nach kürzlich aufgetretenen Erkrankungen, Infektionen der Nasennebenhöhlen, Operationen oder Zahnbehandlungen befragt werden. Besteht der Verdacht auf eine orbitale Zellulitis, ist eine CT-Untersuchung der Orbita und der Nasennebenhöhlen angezeigt. Die CT-Untersuchung kann eine Sinusitis oder eine Abszessbildung aufzeigen. Ohne eine CT-Untersuchung kann der Arzt eine preseptale Cellulitis durch Abtasten der Lokalisation erkennen. Ein vollständiges Blutbild kann hilfreich sein, um festzustellen, ob eine ausgedehnte Infektion vorliegt. Offene Wunden und Wunddrainagen sollten kultiviert werden.

Typisches Behandlungsschema

Die preseptale Zellulitis wird mit oralen Antibiotika behandelt. Traditionell wird Amoxicillin-Clavulanat als Erstlinientherapie eingesetzt. Cephalosporine der dritten Generation, wie Cefpodoxim und Cefdinir, werden ebenfalls häufig eingesetzt. Ist der Patient allergisch gegen Penicillin, können Trimethoprim-Sulfamethoxazol oder Moxifloxacin eingesetzt werden. Bei Verdacht auf MRSA sollten Trimethoprim-Sulfamethoxazol, Doxycyclin oder Clindamycin verschrieben werden.

In den aktuellen Leitlinien wird aufgrund der hohen Prävalenz von MRSA bei preseptalen Zellulitiden die Verwendung eines gegen MRSA wirksamen Mittels als Erstlinienbehandlung empfohlen. Allerdings sind weder Doxycyclin noch Trimethoprim-Sulfamethoxazol gegen einige Stämme von Streptokokken wirksam, und Doxycyclin sollte bei Kindern nicht eingesetzt werden. Daher lautet die derzeitige Empfehlung, entweder Clindamycin allein oder Trimethoprim-Sulfamethoxazol zusätzlich zu Amoxicillin-Clavulanat, Cefpodoxim oder Cefdinir zu verschreiben.

Schwere Fälle von preseptaler Cellulitis oder Verdachtsfälle von orbitaler Cellulitis erfordern in der Regel eine stationäre Behandlung mit intravenösen Antibiotika. Der Patient sollte täglich überwacht werden, bis eine Besserung eintritt, und dann in regelmäßigen kurzen Abständen, bis die Krankheit abgeklungen ist.

Orbitazellulitis wird mit intravenösen Breitbandantibiotika behandelt, und der Patient sollte ins Krankenhaus aufgenommen werden. Zu den Wirkstoffen gehören Ampicillin-Sulbactam, Piperacillin-Tazobactam, Ceftriaxon, Moxifloxacin oder Metronidazol. Bei Verdacht auf MRSA können Trimethoprim-Sulfamethoxazol, Tetracycline, Vancomycin oder Clindamycin verwendet werden.

Der Patient sollte während des Krankenhausaufenthalts mehrmals täglich nachuntersucht werden. Wenn sich die orbitale Zellulitis messbar gebessert hat, können orale Antibiotika verabreicht und intravenöse Antibiotika abgesetzt werden.

Große, gut abgegrenzte Abszesse, wie sie der Patient in unserem Fall hatte, sollten chirurgisch drainiert werden. Wenn die Nasennebenhöhlen betroffen sind, kann eine Operation und Drainage erforderlich sein. Wenn sich der Zustand des Patienten innerhalb von 1 bis 2 Tagen nicht bessert, sind in jedem Fall eine erneute CT-Untersuchung und ein vollständiges Blutbild angezeigt.

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• Für weitere Informationen:
• Rachel Knutson, BA, plant, dieses Jahr ihren Abschluss an der Pacific University zu machen. Sie ist erreichbar unter [email protected].
• Leonid Skorin Jr., OD, DO, MS, FAAO, FAOCO, praktiziert am Mayo Clinic Health System in Albert Lea, Minnesota, und ist Mitglied des Redaktionsausschusses der Primary Care Optometry News. Sie erreichen ihn unter Mayo Clinic Health System; [email protected].

Enthüllungen: Knutson und Skorin geben keine relevanten finanziellen Angaben an.