Systemischer Lupus erythematodes (SLE)

Auf einen Blick

Systemischer Lupus erythematodes (SLE) ist eine Autoimmunerkrankung, die durch das Vorhandensein mehrerer Autoantikörper, die Bildung von Immunkomplexen (ICs) und Entzündungen in mehreren Organen gekennzeichnet ist.

SLE-Symptome können sich langsam über Monate oder Jahre entwickeln oder auch plötzlich auftreten. Sie sind breit gefächert und beruhen auf der Beteiligung mehrerer Organsysteme. Die häufigsten Symptome sind anhaltende Müdigkeit, arthritisähnliche Schmerzen in einem oder mehreren Gelenken (aber keine oder nur geringe Gelenkschäden), Muskelschmerzen, Fieber, Hautausschläge, Empfindlichkeit gegenüber ultraviolettem Licht, Haarausfall sowie Entzündungen und Schäden an Organen und Geweben (z. B. Nieren, Lunge, Herz, zentrales Nervensystem und Blutgefäße).

Nahezu alle SLE-Patienten leiden unter leichter bis extremer Müdigkeit. Selbst leichte Müdigkeit beeinträchtigt die Fähigkeit, an täglichen Aktivitäten teilzunehmen und Sport zu treiben. Zunehmende Müdigkeit kann ein Aufflackern der Symptome vorhersagen.

Gelenkschmerzen, eines der häufigsten Symptome, werden oft von Rötungen und Schwellungen begleitet. Sie treten bei etwa 90 % der Patienten auf. Die am häufigsten betroffenen Gelenke sind Finger, Handgelenke, Ellbogen, Knie und Knöchel, oft gleichzeitig auf beiden Seiten des Körpers. Die Schmerzen sind selten gleichmäßig; sie bessern sich im Laufe des Tages und treten dann wieder auf. Es kann auch über Morgensteifigkeit berichtet werden. Der Schweregrad der Schmerzen reicht von leicht bis schwer.

Bei 90 % der Patienten tritt leichtes Fieber auf. Es wird in der Regel durch den Entzündungsprozess der Krankheit verursacht, nicht durch eine Infektion. Es kann während einer akuten Lupuskrise auftreten.

Hautentzündungen und Hautveränderungen sind bei etwa 75 % der Patienten zu beobachten. Etwa die Hälfte dieser Läsionen ist lichtempfindlich (d. h. sie verschlimmern sich, wenn sie dem Sonnenlicht ausgesetzt werden). Typische Hautbefunde sind ein schmetterlingsförmiger Ausschlag auf den Wangen und dem Nasenrücken sowie diskoide Läsionen (münzförmige, runde, erhabene Schuppenbildungen, die zu Narbenbildung führen können). Die Entzündung der Blutgefäße in der Haut verursacht rote Striemen, kleine rötliche Flecken auf der Haut oder den Nagelbetten und Geschwüre auf den Schleimhäuten. Manche Patienten haben nur Hautsymptome (diskoider Lupus). Haarausfall ist ein häufiger Befund beim SLE. Alopezie kann dauerhaft sein, weil die Follikel durch die Hautläsionen geschädigt werden, oder vorübergehend, wenn sie ohne Hautausschläge auftritt.

Störungen des Nervensystems können als Teil der Krankheit auftreten. Dazu gehören Krampfanfälle, Nervenlähmungen, schwere Depressionen, Psychosen und Schlaganfälle. Das häufigste Symptom sind Kopfschmerzen, aber auch andere Symptome wie Denk- und Gedächtnisstörungen, Persönlichkeitsveränderungen und Taubheit oder Schwäche in Armen und Beinen können auftreten.

SLE beeinträchtigt auch das Herz und die Blutgefäße. Der Entzündungsprozess kann eine Perikarditis, die Entwicklung von Vegetationen an den Herzklappen (Libman-Sachs-Endokarditis) und eine Vaskulitis verursachen. Die Perikarditis kann einen Herzinfarkt vortäuschen, da sie sich durch starke, plötzliche Schmerzen in der Mitte der linken Brustseite bemerkbar macht, die bis in den Nacken, den Rücken, die Schultern oder die Arme ausstrahlen können. Einige Patienten mit SLE entwickeln das Raynaud-Phänomen. Bei den Betroffenen können Kälte oder Stress Krämpfe in den beeinträchtigten Blutgefäßen auslösen, was zu Schmerzen in den Fingern und Zehen führt. Die betroffene Haut fühlt sich taub, prickelnd und kalt an.

Schwellungen an Händen und Füßen deuten auf eine Nierenbeteiligung hin, die zu einer Nephritis führen kann.

SLE kann eine Entzündung der Pleuramembranen der Lunge und eine Ansammlung von Flüssigkeit im Pleuraraum verursachen. Dies kann zu Brustschmerzen, Kurzatmigkeit und Husten führen und mit Lungenembolie und Lungenentzündung verwechselt werden.

Bei etwa 50 % der SLA-Patienten treten Anzeichen von hämolytischer Anämie, Leukopenie und Thrombozytopenie auf. Obwohl Gerinnungsstörungen bei SLE typischerweise zu Blutungen und Blutergüssen führen, zeigen einige Patienten, die Antiphospholipid-Antikörper entwickeln, Anzeichen einer Thrombose. Bei Frauen mit diesen Antikörpern kann es häufiger zu spontanen Fehlgeburten kommen.

Andere Symptome sind Trockenheit der Augen und des Mundes (Sicca-Syndrom), geschwollene Lymphknoten, Menstruationsstörungen, Schlafstörungen wie das Restless-Legs-Syndrom und Schlafapnoe, Appetitlosigkeit, Übelkeit und Gewichtsverlust.

Welche Tests sollte ich zur Bestätigung meiner klinischen Diagnose anfordern? Welche weiterführenden Tests können sinnvoll sein?

Es gibt keinen einzelnen Test, der einen SLE bestätigen oder ausschließen kann. Daher ist es notwendig, eine Reihe von Tests durchzuführen, um die Krankheit zu diagnostizieren und ihr Fortschreiten zu überwachen. Insgesamt gibt es drei Ziele bei der Laboruntersuchung:

Bestätigung einer Diagnose mit klinischen Anzeichen und Symptomen, die auf die Krankheit hindeuten, insbesondere bei der Unterscheidung des SLE von anderen rheumatologischen Erkrankungen und der Bestimmung des Ausmaßes der Organbeteiligung

Überwachung der Wirksamkeit der Therapie

Unterscheidung von Lupus-Untergruppen, die spezifische klinische Auswirkungen haben

Test auf Autoantikörper

Antinukleäre Antikörper (ANA) sind ein guter Screening-Test für SLA, da hohe ANA-Spiegel bei mehr als 98 % der Patienten mit SLA gefunden werden können. Es gibt jedoch auch andere Erkrankungen, die hohe ANA-Werte verursachen können, so dass dieser Test nicht isoliert zur Diagnose von SLE verwendet werden kann. Ein ANA-Titer von 1:40 oder höher gilt als positiv. Ein ANA-Titer von weniger als 1:40 ist nützlich, um SLE bei Kindern auszuschließen (Empfindlichkeit von 98 %). Ein wiederholt negatives Ergebnis macht die Diagnose eines SLE unwahrscheinlich, aber nicht unmöglich. Der ANA-Titer korreliert nicht mit dem Schweregrad der Erkrankung. Das ANA-Muster (homogen (diffus), gesprenkelt, peripher (Randsaum)) ist im Allgemeinen nicht hilfreich, mit Ausnahme des peripheren Musters, das fast ausschließlich bei SLE auftritt.

Es gibt mehrere ANA-Subtypen, die bei SLE-Patienten gefunden werden können. Diese sind Anti-Doppelstrang-DNA (Anti-ds-DNA), Anti-Smith (Anti-Sm), Anti-Ro (auch Anti-SSA genannt), Anti-La (auch Anti-SSB genannt) und Anti-Histon-Antikörper.

Anti-ds-DNA-Antikörper können bei 70% der SLE-Patienten gefunden werden und sind charakteristisch für eine aktive Erkrankung. Hohe Werte weisen oft auf eine Nierenbeteiligung hin. Anti-ds-DNA-Werte neigen dazu, im Laufe der Zeit in Korrelation mit der Krankheitsaktivität zu schwanken und eignen sich gut zur Überwachung von SLA-Patienten auf Anzeichen einer Verschlimmerung der Krankheit.

Anti-ds-DNA-Antikörper werden in der Regel nur bei SLE gefunden und sind bei 30-40 % der Patienten vorhanden. Sie sind hochgradig diagnostisch für SLA, korrelieren aber typischerweise nicht mit der Krankheitsaktivität oder den klinischen Manifestationen. Obwohl viele Lupus-Patienten diesen Antikörper nicht haben, weist sein Vorhandensein fast immer auf SLE hin.

Anti-Ro-Antikörper charakterisieren mehrere Lupus-Subtypen, sind aber nicht lupusspezifisch, da sie häufig bei Patienten mit Sjogren-Syndrom gefunden werden. Sie kommen beim subakuten kutanen SLE vor, der durch sonnenempfindliche Hautausschläge gekennzeichnet ist, die nicht zu Narbenbildung führen. Sie werden auch mit dem neonatalen Lupus-Syndrom in Verbindung gebracht, bei dem mütterliche Antikörper die Plazenta passieren und bei den betroffenen Säuglingen lichtempfindliche Hautausschläge und einen angeborenen Herzblock verursachen. Daher sollten alle SLE-Patientinnen im gebärfähigen Alter auf diese Antikörper untersucht werden. Anti-La-Antikörper sind in der Regel mit Anti-Ro assoziiert und mit einem verminderten Nephritis-Risiko verbunden.

Antihiston-Antikörper werden bei 60 % aller SLA-Patienten und bei 90 % der Patienten mit arzneimittelinduziertem Lupus gefunden.

Antiphospholipid-Antikörper erhöhen das Thromboserisiko und werden mit Fehlgeburten und anderen Schwangerschaftskomplikationen, Schlaganfällen, Herzinfarkten und Blutgerinnseln in fast allen Körperregionen in Verbindung gebracht. Das Antiphospholipid-Syndrom (APS) ist gekennzeichnet durch das Vorhandensein dieser Autoantikörper und eine Vorgeschichte von venösen oder arteriellen Thrombosen oder häufigen Fehlgeburten. Dieses Syndrom tritt häufig bei SLE auf, kann sich aber auch unabhängig davon entwickeln. Diese Antikörper verursachen den falschen VDRL-Test auf Syphilis, der bei SLE häufig vorkommt.

Phospholipid-Antikörper können durch Lupus-Antikoagulans (LA)-Tests und Anticardiolipin-Antikörper-Tests nachgewiesen werden. L ist ein unspezifischer Gerinnungshemmer. Wenn eine anfängliche empfindliche, auf niedrigem Phospholipid basierende aktivierte Prothrombinzeit und/oder ein verdünnter Russell-Giftviper-Test verlängert ist, bestätigen Mischstudien mit normalem Plasma und Korrekturstudien mit überschüssigem Phospholipid das Vorliegen von LA. Der Anticardiolipin-Test wird mit dem Enzymimmunoassay durchgeführt. Hohe IgG-Antikardiolipin-Titer (>50 IE) weisen auf ein hohes Thromboserisiko hin.

SLE-Patienten können weitere Autoantikörper entwickeln, darunter Antikörper gegen Ribonukleoproteine (RNP), Antikörper gegen SR-Proteine, Anti-Erythrozyten-Antikörper, Anti-Thrombozyten-Antikörper, anti-neuronale Antikörper und anti-ribosomale Antikörper. Antineuronale Antikörper sollten in der Liquorflüssigkeit getestet werden. Keiner dieser Antikörper ist spezifisch für SLA.

Zusätzliche Tests

Obwohl die folgenden Tests nicht spezifisch für SLE sind, können sie zur Diagnose beitragen, den Schweregrad der Krankheit beurteilen und die Auswirkungen der Behandlung überwachen.

Erythrozytensedimentationsrate (ESR) und C-reaktives Protein (CRP) sind unspezifische Entzündungsmarker und sind bei SLE in der Regel nicht erhöht.

Das Blutbild kann Anzeichen einer hämolytischen Anämie, Leykopenie und Thrombozytopenie zeigen.

Urinuntersuchungen (Urinanalyse und Mikroskopie) sind hilfreich bei der Beurteilung der Nierenbeteiligung. Das Vorhandensein von Erythrozyten und Eiweiß weist auf eine aktive Nierenentzündung hin, wenn keine Blasen- oder Niereninfektion vorliegt.

Bei aktivem Lupus können die Leberenzyme ALT und AST erhöht sein, normalisieren sich aber nach der Behandlung wieder. Im Falle einer Nierenbeteiligung und einer Einschränkung der Nierenfunktion liegen BUN und Kreatinin über den Normalwerten. Muskelenzyme (CPK) können aufgrund einer Muskelentzündung erhöht sein.

Weitere hilfreiche Tests sind C3- und C4-Komplementkomponente (erhöhte Werte können prädiktiv für eine Glomerulonephritis bei SLE sein), Rheumafaktor (kann positiv oder negativ sein), Serumproteinelektrophorese (zeigt erhöhte Gammaglobuline), Kryoglobuline (häufig positiv) und der direkte Comb-Test (häufig positiv).

Nachfolgeuntersuchungen

Bei SLE-Patienten mit Hautausschlägen zeigt der direkte Immunfluoreszenztest, der an der Hautbiopsie durchgeführt wird, häufig das Vorhandensein von Antikörpern (IgG, IgM und IgA), C3-Komplement und/oder Fibrinogen, die sich an der Grenzfläche zwischen Dermis und Epidermis ablagern (positiver „Lupusbandentest“). Eine konfluente Färbung mit allen fünf Proteinen bedeutet eine Wahrscheinlichkeit von mehr als 99 %, dass ein SLE vorliegt; bei vier Proteinen eine Wahrscheinlichkeit von 95 %, bei drei Proteinen eine Wahrscheinlichkeit von 86 % und bei zwei Proteinen eine Wahrscheinlichkeit von 60 %, vorausgesetzt, dass IgG eines der Proteine ist. Diese Antikörper können auch auf unbeteiligter Haut (sonnenexponiert und nicht sonnenexponiert) gefunden werden und sind bei aktivem SLE viel wahrscheinlicher als bei inaktiver Erkrankung. Die Biopsie kann nicht zwischen systemischem und diskoidalem Lupus unterscheiden, aber sie kann andere Krankheiten ausschließen.

Wenn chemische Tests eine Nierenbeteiligung anzeigen, kann eine Nierenbiopsie durchgeführt werden, um das Vorhandensein einer Lupusnephritis festzustellen. Sie ist nicht absolut genau, aber sie hilft bei der Festlegung der Behandlung. Die Elektronenmikroskopie kann besonders wichtig sein, um wichtige Informationen über den Grad der Nierenschädigung zu erhalten.

Gibt es Faktoren, die die Laborergebnisse beeinflussen könnten? Nimmt Ihr Patient insbesondere Medikamente ein – rezeptfreie oder pflanzliche -, die die Laborergebnisse beeinflussen könnten?

Ein positives ANA-Ergebnis bedeutet nicht unbedingt, dass ein Patient SLE hat, da die meisten ANA-positiven Personen keinen SLE haben. Dieser Befund findet sich auch bei anderen Bindegewebserkrankungen wie dem Sjogren-Syndrom, Sklerodermie, rheumatoider Arthritis und juveniler rheumatoider Arthritis sowie bei Fibromyalgie. ANA kann auch bei gesunden Personen gefunden werden. In diesen Fällen sind die ANA-Titer niedriger und weisen ein anderes Immunfluoreszenzmuster auf.

Die Prävalenz von SLE in der Bevölkerung wirkt sich auf die Rate positiver ANA-Tests aus. In Bevölkerungsgruppen mit einer niedrigen Prävalenz der Krankheit, z. B. bei Patienten in der Primärversorgung, ist die Rate falsch-positiver ANA-Tests bei einer Verdünnung von 1:40 höher. Daher sollten ANA-Titer nur bei Patienten bestimmt werden, die bestimmte klinische Kriterien erfüllen. Bei der Messung von ANA-Titern sollten die Labors die ANA-Werte sowohl bei einer Verdünnung von 1:40 als auch bei einer Verdünnung von 1:60 angeben und den Prozentsatz normaler Personen nennen, die bei jeder Verdünnung positiv sind. Die Daten zeigen, dass 32 % der Allgemeinbevölkerung einen positiven ANA-Test bei einer Verdünnung von 1:40 und 5 % bei einer Verdünnung von 1:60 hatten.

Bestimmte Medikamente wie Hydralazin, Isoniazid, Procainamid, Chlorpromazin und einige Antikonvulsiva können einen falsch-positiven ANA-Test verursachen.

Welche Laborergebnisse sind absolut bestätigend?

Es gibt keine bestätigenden Laborergebnisse für SLE.

Obwohl die Laborergebnisse entscheidend für das Vorliegen von 4 der 11 diagnostischen Kriterien des SLA sind – Nachweis einer Nierenerkrankung (erhöhter BUN und Kreatinin, Vorhandensein von roten Blutkörperchen und Proteinen im Urin), Blutstörungen (hämolytische Anämie, Leukopenie, Thrombozytopenie), immunologische Anomalien (Anti-DNA-Antikörper, Lupus-Antikoagulanz oder falsch-positiver Test auf Syphilis) und das Vorhandensein von antinukleären Antikörpern – sind in der Regel nicht ausreichend, um die Diagnose SLE zu stellen.