Epidemiologie
Die adenovirale Bindehautentzündung (Ad-CS), auch bekannt als „rosa Auge“, ist eine der häufigsten Augeninfektionen weltweit. Ad-CS ist hochgradig symptomatisch und verursacht Unbehagen, Tränenfluss, Lidschwellung, Photophobie und verminderte Sehkraft. Etwa 15-35 % der Patienten entwickeln subepitheliale Hornhautinfiltrate, die zu einer dauerhaften Sehbehinderung führen können. Aufgrund des epidemischen Potenzials einiger adenoviraler Serotypen ist die Ad-CS in Deutschland und Japan meldepflichtig.1,2
Ausbrüche der viralen Konjunktivitis machen keinen Halt vor Nationalität, Alter, Geschlecht oder sozialer Schicht.3-6 Patienten mit akuter Bindehautentzündung stellen sich typischerweise bei einem Hausarzt vor und machen schätzungsweise bis zu 2 % der Praxis eines Allgemeinmediziners aus.7 Die Kosten für die medizinische Behandlung von Ad-CS werden auf jährlich 670 Millionen US-Dollar geschätzt, wobei die Patienten pro Infektion 5 oder mehr Tage Arbeit oder Schule verlieren.8
Ad-CS ist ansteckender als andere Formen der Bindehautentzündung (oder sogar andere virale Erkrankungen wie das Herpes-simplex-Virus oder das humane Immundefizienz-Virus), was zum Teil darauf zurückzuführen ist, dass das Virus im getrockneten Zustand bei Raumtemperatur wochenlang infektiös bleibt.9
Adenoviren haben keine äußere Lipiddoppelschicht und sind sehr desinfektionsresistent.10 Das Virus wird direkt durch Tröpfchen oder Abstriche von infizierten Körperflüssigkeiten, vor allem Tränen oder Atemwegssekreten, und durch Fomite auf Handtüchern, Türklinken, Seife, Theken, Instrumenten, Augentropfen und Brillen übertragen. Die Hände von fast 50 % der Patienten mit Ad-CS, die zur Behandlung vorstellig wurden, waren kulturpositiv.11 Die Ansteckungszeit beträgt etwa 3 Wochen.1 Die Inkubationszeit für Ad-CS beträgt etwa 10 Tage (Bereich 7-16 Tage) vor dem Auftreten der Symptome. Die Symptome halten in der Regel 7 bis 28 Tage an.
Studien berichten, dass die meisten Augen bis 13 Tage nach Auftreten der Symptome kulturell negativ getestet werden.12,13 Dauer und Schweregrad der Symptome und Komplikationen unterscheiden sich bei den mehr als 20 Adenovirus-Serotypen, die mit Konjunktivitis assoziiert sind; es ist jedoch bekannt, dass die Serotypen 8, 19, 37 und 53 das größte epidemische Potenzial haben.14
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Diagnostische Schwierigkeiten
Die Forschung für eine wirksame Behandlung der Ad-CS wurde durch das Fehlen eindeutiger diagnostischer Indikatoren zur Unterscheidung der Ad-CS von anderen Ursachen der Bindehautentzündung stark behindert. Der Anteil der infektiösen Bindehautentzündungen, die auf Virusinfektionen zurückzuführen sind, wird mit 20 % bis 70 % angegeben, wobei man davon ausgeht, dass 65 % bis 90 % auf Adenoviren zurückzuführen sind. Die Ätiologie der akuten Konjunktivitis wird oft anhand klinischer Anzeichen und Symptome bestimmt, aber die diagnostische Genauigkeit ist mit 40-72% nicht gerade überragend.
Das diagnostische Rätsel der Ad-CS könnte durch die Verfügbarkeit des ersten Point-of-Care-Tests, des Rapid Pathogen Screening AdenoPlus Detector, der von Nicox vertrieben wird, gelöst werden. Der AdenoPlus, der über eine FDA-Zulassung, eine CLIA-Ausnahmegenehmigung und einen CPT-Code verfügt, liefert ein bivariates „Ja/Nein“ für das Vorhandensein von Adenovirus-Antigen bis zu einer Untergrenze von 40-50 Virionen. Die Sensitivität lag bei 85 % (29 von 34) und die Spezifität bei 98 % (89 von 91) im Vergleich zur qPCR bei einer Stichprobe von 128 aufeinanderfolgenden Patienten mit akuter Konjunktivitis.15
Die Genauigkeit des Tests wurde jedoch durch eine Studie mit 9 Patienten, die sowohl mit AdenoPlus als auch mit qPCR getestet wurden, in Frage gestellt. AdenoPlus ergab bei 6 von 9 Augen mit hohen qPCR-Adenovirus-Titern negative Werte und bei 3 Patienten mit Null-PCR-Titern positive Werte.16
Behandlung
Zurzeit gibt es keine Medikamente, die von der FDA für die Behandlung von Ad-CS zugelassen sind. Die Verwendung von topischem Ganciclovir (Zirgan, Bausch + Lomb) wird derzeit untersucht, aber die strukturellen Merkmale des Adenovirus könnten sich als zu widerstandsfähig für dieses antivirale Mittel erweisen.
Die ideale Behandlung für Ad-CS wäre sicher, wirksam, kostengünstig und allgemein zugänglich. Ophthalmisches Betadin 5% (Povidon-Jod, Alcon) erfüllt diese Kriterien. Melton und Thomas berichteten, dass, seit sie mit der Anwendung eines einzigen Protokolls von 5%igem Betadin in der Praxis begonnen haben, „…wir keinen Patienten hatten, der die legendären subepithelialen Infiltrate entwickelt hat. „17
Es gibt vorläufige Beweise aus In-vivo-Tier- und Humanstudien,18-20 aber eine endgültige klinische Studie, die die Wirksamkeit von Betadin gegen Ad-CS bestimmt, muss noch durchgeführt werden. Anekdotisch sprechen sich Praktiker, die Betadine regelmäßig anwenden, für seine Wirksamkeit aus. Das Sicherheitsprofil von Betadine hat sich in jahrzehntelanger Anwendung als topisches Antiseptikum bei Neugeborenen, Kindern und Erwachsenen bewährt. Die Kosten für eine 30-ml-Einwegflasche von 5%igem ophthalmischem Betadin betragen etwa ein Viertel der Kosten für eine 5-g-Tube Ganciclovir.
Die Dringlichkeit einer randomisierten klinischen Studie mit 5%igem ophthalmischem Betadin nimmt zu, da immer mehr Augenärzte Betadin für die Behandlung von Ad-CS einsetzen. Beweise aus einer gut konzipierten randomisierten Studie, ob das Ergebnis nun positiv oder negativ ausfällt, hätten eine große Bedeutung für die öffentliche Gesundheit. Ein positives Studienergebnis einer einmaligen Behandlung mit Betadin in der Praxis könnte die Behandlung von Ad-CS revolutionieren.
In fast allen klinischen Studien mit Betadin wurde ein schnelleres Abklingen der Krankheit im Vergleich zu den Kontrollen, die eine Standardbehandlung erhielten, nachgewiesen. In einer Serie von 36 Patienten stellte Abel fest, dass 83 % der Patienten 1 Tag nach der Behandlung mit 10%igem Betadin oder 2 Tagen mit 5%igem Betadin, das dreimal täglich angewendet wurde, über einen Rückgang der Lidschwellung und eine Verringerung der Krustenbildung berichteten. Die überwiegende Mehrheit der Patienten, 94 %, berichtete über eine „deutliche Besserung“ der Symptome innerhalb von 24 bis 48 Stunden nach der Behandlung.7
In einer prospektiven Studie mit 61 Patienten, die 7 Tage lang 4-mal täglich 2 % Betadine verwendeten, erholten sich 46 % innerhalb einer Woche vollständig, und 77 % berichteten über das „Fehlen allgemeiner Augenbeschwerden“ innerhalb von 7 Tagen.6 Eine webbasierte, unkontrollierte, unmaskierte Studie über Betadine ist derzeit im Gange. Alle diese Studien sind unkontrolliert, unmaskiert oder beides.
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Anekdotische Anwendung
Trotz des Mangels an gut konzipierten klinischen Studien ist die Anwendung von Betadin bei der Behandlung von Ad-CS unter Klinikern weit verbreitet.
Im Jahr 2013 wurden Optometristen und Augenärzte auf sieben klinischen Konferenzen entweder mit Hilfe von Audience-Response-Systemen (Klickern) oder Papierumfragen zu ihrer Anwendung von Betadin befragt. Von den 649 Antworten verwendeten 29,3 % der Ärzte Betadine zumindest zeitweise in ihrem Behandlungsschema für Ad-CS (siehe Abbildung 1).
Von denjenigen, die Betadine verwendeten, gaben etwa 23 % an, dass sie es bei mindestens 76 % ihrer Patienten mit Ad-CS einsetzten (siehe Abbildung 2).
Dies deutet darauf hin, dass diejenigen, die Betadine als eine praktikable Behandlungsoption erkannt haben, es meistens oder immer einsetzen. Weitere Fragen wurden den Teilnehmern eines Kurses gestellt, der von Dr. Melton und Thomas an der American Academy of Optometry veranstaltet wurde. Die Teilnehmer wurden nach der Verwendung von AdenoPlus zur Unterstützung der Diagnose einer akuten Bindehautentzündung befragt. Nur 10 % der 340 Teilnehmer gaben an, diesen Point-of-Care-Test zu verwenden (siehe Abbildung 3).
Bei denjenigen, die Betadine bei der Behandlung von Ad-CS verwendeten, war die Wahrscheinlichkeit größer, dass sie AdenoPlus einsetzten (15,4 % gegenüber 6,3 % derjenigen, die kein Betadine verwendeten), wie in Abbildung 4 dargestellt.
Es gab einige Unterschiede in der Häufigkeit der Verwendung von AdenoPlus, je nachdem, wie oft Betadine verwendet wurde. Bei denjenigen, die Betadine in mindestens 76 % ihrer Ad-CS-Fälle einsetzten, wurde AdenoPlus in 33,3 % der Fälle verwendet, was die höchste Anwendungshäufigkeit unter allen Gruppen darstellte (siehe Abbildung 5).
Bis die Forschung eine endgültige Antwort auf die Frage liefert, ob Betadine wirksam ist oder nicht, scheint es ein vernünftiges Behandlungsschema zu sein, das man ausprobieren sollte, wenn diese Patienten innerhalb der ersten Tage nach Beginn der Infektion kommen. Sie ist schnell, kostengünstig und hat das Potenzial, die Dauer der Infektion eines Patienten erheblich zu verkürzen. Die Entscheidung, Betadine zu verwenden, kann anhand der Ergebnisse von AdenoPlus getroffen werden, das die Genauigkeit des Arztes bei der Diagnose von Ad-CS.ODT
1 verbessern dürfte. Meyer-Rusenberg B, Loderstadt U, Richard G, Kaulfers PM, et al. Epidemische Keratokonjunktivitis: die aktuelle Situation und Empfehlungen zur Prävention und Behandlung. Dtsch Arztebl Int. 2011 Jul;108(27):475-80.
4. Buffington J, Chapman LE, Stobierski MG, Hierholzer JC, et al. Epidemic keratoconjunctivitis in a chronic care facility: risk factors and measures for control. J Am Geriatr Soc. 1993 Nov;41(11):1177-81.
5. Ford E, Nelson KE, Warren D. Epidemiology of epidemic keratoconjunctivitis. Epidemiol Rev. 1987;9:244-61.
9. Chaberny IE, Schnitzler P, Geiss HK, Wendt C. An outbreak of epidemic keratoconjunctivtis in a pediatric unit due to adenovirus type 8. Infect Control Hosp Epidemiol. 2003 Jul;24(7):514-.
11. Azar MJ, Dhaliwal DK, Bower KS, Kowalski RP, et al. Possible consequences of shaking hands with your patients with epidemic keratoconjunctivitis. Am J Ophthalmol. 1996 Jun;121(6):711-2.
13. Ward JB, Siojo LG, Waller SG. Eine prospektive, maskierte klinische Studie von Trifluridin, Dexamethason und künstlichen Tränen bei der Behandlung von epidemischer Keratokonjunktivitis. Cornea. 1993 May;12(3):216-21.
14. Roba LA, Kowalski RP, Gordon AT, Romanowski EG, et al. Adenovirale Augenisolate zeigen serotypabhängige Unterschiede in In-vitro-Infektiositätstitern und klinischem Verlauf. Cornea. 1995 Jul;14(4):388-93.
15. Sambursky R, Trattler W, Tauber S, Starr C, et al. Sensitivität und Spezifität des AdenoPlus-Tests zur Diagnose der adenoviralen Konjunktivitis. JAMA Ophthalmol. 2013 Jan;131(1):17-22.
18. Kawana R, Kitamura T, Nakagomi O, Matsumoto I, et al. Inaktivierung von humanen Viren durch Povidon-Iod im Vergleich zu anderen Antiseptika. Dermatologie. 1997;195 Suppl 2:29-35.