Was sollte ich bei einem hinteren Polarkatarakt anders machen?

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Die polare Katarakt stellt eine der größten Herausforderungen für den Chirurgen des vorderen Augenabschnitts dar. Die Erkrankung, eine dominant vererbte Störung mit variabler Expressivität, kann mit intraoperativen Defekten in der hinteren Kapsel einhergehen. Da es sich um eine dominant vererbte Erkrankung handelt, sind in der Regel beide Augen betroffen, und es gibt keine Geschlechtspräferenz. Der posteriore Lenticonus, ein ähnliches physikalisches Phänomen, ist jedoch typischerweise einäugig, betrifft eher Frauen und wird im Allgemeinen im ersten Lebensjahrzehnt diagnostiziert. Frühere Veröffentlichungen weisen auf eine Wahrscheinlichkeit von bis zu 26 % für eine defekte Kapsel zum Zeitpunkt der Kataraktoperation hin.1 Es ist unklar, ob der Defekt der Kapsel präexistent ist oder sich iatrogen aufgrund einer ausgeprägten Ausdünnung entwickelt.

Kann man vor der Operation feststellen, ob die Kapsel defekt ist? Daljit Singh, ein außerordentlich produktiver indischer Chirurg, hat ein Zeichen beschrieben, das seiner Meinung nach auf einen Defekt der Kapsel hinweist. Sein Zeichen ist eine Reihe von Satelliten-Minikatarakten, die die polare Hauptplaque umgeben. Seiner Ansicht nach kann bei einem angeborenen Defekt der Kapsel Wasser in das Linsenmaterial eindringen und zu kleinen sekundären Trübungen führen. Nach meiner chirurgischen Erfahrung wird eine defekte Kapsel in einem Auge am häufigsten mit einer defekten Kapsel im zweiten Auge kombiniert. Je früher im Leben des Patienten Symptome auftreten, desto größer ist die Wahrscheinlichkeit, dass die Kapsel defekt ist. Umgekehrt haben ältere Patienten mit posteriorer polarer Katarakt zusätzlich zur nukleären oder anderen altersbedingten Kataraktbildung meiner Erfahrung nach tendenziell keine defekten Kapseln.

Die meisten Patienten mit posteriorem polarem Katarakt zeigen Symptome, wenn sie beginnen, presbyop zu werden, weil der Verlust der Akkommodation zusammen mit dem sich entwickelnden Katarakt in der Nähe des Nodalpunktes die Lesefähigkeit erheblich beeinträchtigt. Der körperliche Befund entspricht in der Regel einem völlig normalen Untersuchungsbefund, mit Ausnahme des posterioren polaren Plaque-Katarakts, der dreidimensional ist und das Aussehen eines Hockey-Pucks haben kann (Abbildung 23-1). Andere typische Anomalien bei Augen mit posteriorem polarem Katarakt sind mir nicht aufgefallen.

Abbildung 23-1. Klassisches Erscheinungsbild der zentralen posterioren polaren Katarakt.

In jedem Fall muss wegen der Neigung zu einer defekten hinteren Kapsel in einem signifikanten Anteil der Fälle eine chirurgische Strategie angepasst werden, um schwerwiegende intraoperative Komplikationen im Falle einer Kapselruptur auszuschließen. Außerdem bereitet die Strategie den Chirurgen auf den Umgang mit einer Kapselruptur unter anderen Umständen vor. Bei der Beratung eines solchen Patienten zur Vorbereitung auf die Operation nehme ich mir viel Zeit, um das erhöhte Risiko und die Art der Komplikationen zu besprechen. Es kann sein, dass ich genauso viel Zeit damit verbringe, die Situation zu besprechen, wie mit der operativen Behebung des Problems.

Erfahrene Chirurgen sollten mit topischer/intrakameraler Anästhesie zurechtkommen; angesichts der Wahrscheinlichkeit eines längeren Eingriffs sollte man jedoch alternative Anästhesiestrategien einplanen und darauf vorbereitet sein, intraoperativ zu einer Sub-Tenon-Infiltration überzugehen.

Überlegungen zu Inzision und Astigmatismus sind Routine; man sollte jedoch darauf achten, eine selbstabdichtende Inzision anzulegen, um eine Verflachung der Vorderkammer zu vermeiden, wenn Instrumente entfernt werden. Die vordere Kapsulorrhexis ist von besonderer Bedeutung. Wenn die hintere Kapsel defekt ist, ist es sehr vorteilhaft, die verbleibende vordere Kapsel zu verwenden, um die Optik des Implantats zu erfassen (Abbildung 23-2). Daher muss die Kapsulorrhexis intakt, gut zentriert und etwas kleiner als die geplante Optik sein. In Bezug auf die maschinellen Flüssigkeitsparameter ist es angesichts des Risikos eines Defekts in der hinteren Kapsel ratsam, den Zufluss während des Eingriffs zu reduzieren. Infolgedessen müssen auch die Aspirationsflussrate und das Vakuum entsprechend der von Osher beschriebenen „Slow-Motion“-Technik verringert werden.1

Abbildung 23-2. Optische Erfassung. Die IOL-Schlaufen befinden sich vor dem Kapselsack, während die Optik absichtlich hinter die vordere Kapsulorrhexis verlagert wurde, um eine stabile Fixierung zu erreichen.

Das chirurgische Markenzeichen bei der Behandlung der posterioren polaren Katarakt ist die Vermeidung der Hydrodissektion, da der hydrostatische Druck die defekte oder geschwächte hintere Kapsel „herausblasen“ kann. Stattdessen wird eine Hydrodissektion durchgeführt, um den Endonukleus vom Epinukleus und der Kortex zu trennen. In der Regel ist der Endonukleus weich und kann durch einfaches Emulgieren entfernt werden, ohne dass eine Rotation erforderlich ist, bei der die Gefahr besteht, dass die hintere Kapsel belastet wird. Sollte der Kern fester sein, ist das vertikale Abschneiden und Anheben der Kernhälften vom Epinukleus eine allgemein erfolgreiche Strategie. Nach der Entfernung des Endonukleus verwende ich ein dispergierendes ophthalmisches viskochirurgisches Gerät (OVD), um den Kortex und den Epinukleus von der hinteren Kapsel zu lösen. Im Allgemeinen verwende ich kleine Aliquoten an mehreren Stellen, lasse aber nicht zu, dass das Mittel den hinteren Pol der Linse erreicht. Anschließend entferne ich mit bimanueller Spülung und Aspiration (dies bietet einen Sicherheitsfaktor, falls sich die Kapsel öffnet) die Rinde und den Epinukleus von der Peripherie des Kapselsacks und lasse die hintere polare Plaque zurück, bis alles andere Linsenmaterial abgesaugt ist. Sollte die Kapsel reißen, kann auf diese Weise wenig bis gar kein Material in das hintere Segment fallen. Bleibt die Kapsel intakt, ist die Operation ab diesem Zeitpunkt Routine. Allerdings sind in der Kapsel oft kleine Fragmente von Linsentrübungen zurückgeblieben. Ich ziehe es vor, diese zu belassen und die Kapsel bei Bedarf postoperativ mit dem Nd:YAG-Laser zu öffnen.

Andererseits sollte der Chirurg, wenn ein Riss in der Kapsel auftritt, die Handstücke nicht schnell aus dem Auge ziehen. Stattdessen sollte die Infusionsflasche abgesenkt, nur die Absaugvorrichtung entfernt und Luft oder OVD zugeführt werden, um eine geformte Vorderkammer aufrechtzuerhalten, während das Infusionshandstück entfernt wird. Es ist zu hoffen, dass diese Strategie eine Bewegung des Glaskörpers nach vorne und eine Ausdehnung des Kapseldefekts verhindert; dies wiederum kann es dem Chirurgen ermöglichen, den Defekt in eine posteriore zirkuläre Kapsulorrhexis umzuwandeln. Meiner Erfahrung nach dehnt sich der Defekt jedoch schnell aus, sobald die Kapsel reißt, weil die Kapsel dünner als normal ist. Bei Vorliegen eines Kapseldefekts entferne ich die gesamte verbleibende Kortikalis bimanuell mit geringem Durchfluss oder „trocken“; verbleibende Kortikalis kann, insbesondere wenn sie mit Glaskörper vermischt ist, eine langfristige Entzündung und ein zystoides Makulaödem verursachen. Auch der Glaskörper muss unbedingt bimanuell aus der Vorderkammer entfernt werden; dies kann durch einen Pars-plana-Zugang und die Verwendung von Triamcinolon-Färbung des Glaskörpers erleichtert werden. Sobald das vordere Segment frei von Kortex und Glaskörper ist, kann eine Intraokularlinse implantiert werden, je nach Zustand der vorderen und hinteren Kapsel. Wie bereits erwähnt, bevorzuge ich es, die IOL in den Sulcus ciliare zu platzieren und dann die Optik hinter der vorderen Kapsel einzufangen. Das Viskoagens wird bimanuell entweder mit I/A oder mit dem automatischen Vitrektor entfernt. Wie bei allen Kataraktoperationen belasse ich das Auge bei physiologischem Augeninnendruck und prüfe alle Inzisionen mit Fluorescein-Farbstoff, um eine hermetische Abdichtung sicherzustellen.

1. Osher RH, Yu BC, Koch DD. Posteriore polare Katarakte: eine Prädisposition für eine intraoperative posteriore Kapselruptur. J Cataract Refract Surg. 1990;16(2):157-162.