Wunddokumentation Dos & Don’ts: 10 Tipps für den Erfolg

By Diane L. Krasner, PhD, RN, FAAN

Anmerkung der Redaktion: Dieser Blog wurde ursprünglich am 25. Januar 2018 veröffentlicht. Er wurde am 17. Dezember 2020 aktualisiert und neu veröffentlicht.

Der Praxisumfang und die Praxisstandards dienen Pflegekräften1 und anderen Mitgliedern des interprofessionellen Wundversorgungsteams2 als Leitfaden für die Pflege von Patienten mit Wunden. Die Dokumentation in der Krankenakte ist ein wichtiger Aspekt des Praxisstandards und dient dazu, die Pflege des Patienten oder Bewohners zu dokumentieren. Ihre Dokumentation sollte den Dokumentationsrichtlinien Ihrer Einrichtung entsprechen. Eine genaue Dokumentation trägt dazu bei, die Patientensicherheit, die Ergebnisse und die Qualität der Pflege zu verbessern.3,4

Dieser Blog von WoundSource Trending Topic befasst sich mit allgemeinen Dos und Don’ts der Wunddokumentation und stellt 10 Tipps für den Erfolg vor. Für jeden Tipp sind Beispiele für gute, bessere und beste Dokumentation enthalten.

Wunddokumentation Tipp Nr. 1: Visuelle Inspektion

Beschreiben Sie, was Sie sehen: Art der Wunde, Lage, Größe, Stadium oder Tiefe, Farbe, Gewebetyp, Exsudat, Erythem, Zustand der Wundumgebung.

Erraten Sie nicht die Art oder das Stadium eines Dekubitus oder einer Verletzung (im Folgenden Druckverletzung) oder die Tiefe der Wunde. Schreiben Sie „Ätiologie (oder Tiefe) nicht bestimmbar“ oder „nicht stadiengerecht“ und/oder konsultieren Sie einen Wundpflegeexperten.

Beispiele:

Gut – Lila Fläche über dem Kreuzbein. Ätiologie kann nicht bestimmt werden.

Besser – Lila Fläche von 2 cm Durchmesser über dem Kreuzbein. Die Haut ist intakt. Könnte eine Prellung oder eine tiefe Gewebeverletzung (DTI) sein. Ätiologie kann nicht bestimmt werden.

Besser – 2 cm großer lila Bereich über dem Kreuzbein. 2 cm umgebendes Erythem. Haut intakt. Bei Palpation keine Tiefe festgestellt. Könnte ein Bluterguss sein; möglicherweise DTI. PI-Protokoll implementiert. Wundversorgung konsultiert. Beurteilung des Sakralbereichs bei jeder Schicht. Matratze mit geringem Luftverlust (LAL) bestellt.

Tipp Nr. 2 zur Wunddokumentation: Risikobewertung von Druckverletzungen

Führen Sie eine PI-Risikobewertung durch (z. B. Braden-Skala zur Vorhersage des Dekubitusrisikos©) und dokumentieren Sie das Ergebnis regelmäßig gemäß den Richtlinien Ihrer Einrichtung. Bleiben Sie im Hier und Jetzt. Betrachten Sie das Ergebnis als eine Momentaufnahme der Person zu einem bestimmten Zeitpunkt.

Verlassen Sie sich nicht auf frühere Ergebnisse der Risikobewertung. Ihre Risikobewertung ist einzigartig und sollte den spezifischen Moment widerspiegeln, in dem Sie die Bewertung durchführen.

Beispiele:

Gut – Braden Score 15. PI-Präventionsprotokoll eingeführt.

Besser – Braden-Score von 19 auf 15 gesunken. Bewohnerin gelegentlich inkontinent. PI-Präventionsprotokoll und Inkontinenzprotokoll eingeführt.

Besser – Braden Score von 19 auf 15 gesunken. Änderungen in den Teilergebnissen Inkontinenz und Ernährung festgestellt. PI-Präventionsprotokoll und Inkontinenzprotokoll implementiert. Ernährungsberatung angeordnet.

Tipp Nr. 3 zur Wunddokumentation: Präziser Sprachgebrauch

Sein Sie in Ihrem Vermerk sehr genau, wenn Sie mit anderen Leistungserbringern, dem Patienten oder Bewohner oder der Familie kommunizieren (z. B. „Informierte Dr. Jones um 10:30 Uhr über die Veränderung von Mr. Smiths Wundstatus“).

Verallgemeinern Sie nicht und dokumentieren Sie nur Aussagen wie „Der Arzt weiß Bescheid“. Sie könnten zu einem viel späteren Zeitpunkt aufgefordert werden, zu erklären, was passiert ist (z. B. in einer eidesstattlichen Erklärung), und alles, was Sie wahrscheinlich haben werden, um Ihr Gedächtnis aufzufrischen, ist Ihre Notiz. Achten Sie also darauf, dass sie so detailliert und relevant wie möglich ist. Der Teufel steckt im Detail.

Beispiele:

Gut – Wunde wird drainiert. Das Büro von Dr. Smith rief um 10:30 Uhr an und teilte den aktuellen Stand mit.

Besser – Fersengeschwür, aus dem gelber Eiter austritt. Keine c/o Schmerzen. Kein Fieber. Amy in Dr. Smiths Büro um 10:30 Uhr benachrichtigt; Bitte um neue Verbandsanweisungen, wartet auf Rückruf.

Besser – Diabetischer Fuß/Druckverletzung rechte Ferse, vorher rot und granulierend. Jetzt läuft gelber Eiter ab. Der Bereich um das Geschwür ist warm. Keine systemischen S/S einer Infektion. Amy in der Praxis von Dr. Smith um 10:30 Uhr benachrichtigt; wartet auf Rückruf von Dr. Smith, um seine Empfehlungen für Änderungen im Pflegeplan zu besprechen und zu erhalten.

Tipp Nr. 4 zur Wunddokumentation: Einschlägige Informationen einbeziehen

Nehmen Sie einschlägige Informationen in Ihren Wundpflegevermerk auf, z. B. Änderungen der Wundparameter, des Schmerzniveaus, des Gesamtzustands des Patienten oder Bewohners oder der Interventionen. Bemühen Sie sich um Konsistenz zwischen den Wundversorgungsnotizen der verschiedenen Anbieter.

Dokumentieren Sie in Ihrer Notiz nicht nur „Verband gewechselt“ oder „Verband trocken und intakt“ oder „q2h gewendet“. Es ist besser, solche Beobachtungen in einer Checkliste statt in einer Notiz zu dokumentieren.5 Vermeiden Sie redundante Aufzeichnungen.

Beispiele:

Gut – Santyl*-Verband am Knöchel gewechselt. Wundstatus quo. Keine Schmerzen beim Verbandswechsel.

Besser – Santyl-Verband an rechter Außenknöchelwunde gewechselt. Stadium 4 PI. 70% Granulationsgewebe, 30% Schorf. Keine Schmerzen beim Verbandswechsel.

Besser – Wechsel des Santyl-Verbandes am rechten Außenknöchel im Stadium 4 PI, 1 cm × 2 cm × 0,5 cm. Abnehmende Menge von Schorf festgestellt – jetzt 70% Granulationsgewebe, 30% Schorf. Santyl wirkt und verursacht keine Schmerzen. Setzen Sie den aktuellen Behandlungsplan fort.

Tipp Nr. 5 zur Wunddokumentation: Änderungen der Wundkategorie

Dokumentieren Sie, wenn eine Wunde ihre Kategorie ändert (d.h., ein Hautriss entwickelt sich zu einer PI, oder eine PI wird nach einer chirurgischen Reparatur zu einer chirurgischen Wunde, oder eine DTI entwickelt sich zu einer PI im Stadium 4).

Dokumentieren Sie keinen Hautriss, keine feuchtigkeitsbedingte Hautschädigung, kein venöses Ulkus, kein arterielles Ulkus oder eine Wunde mit einer anderen Ätiologie als PI.

Beispiele:

Gut – Hautriss an der linken Pobacke. Jetzt tiefer: 4 × 0,5 × 0,5 cm. Wechsel des Verbandes von Folie zu Schaumstoff.

Besser – Hauteinriss an der linken Gesäßbacke, der sich jetzt zu einem PI entwickelt hat. 4 × 0,5 × 0,5 cm. Verband von Folie auf Schaumstoff gewechselt. PI-Protokoll eingeführt.

Besser – Hautriss an der linken Pobacke, der sich zu einer PI im Stadium 3 entwickelt, 4 × 0,5 × 0,5 cm. Mäßige Menge an serösem Exsudat. Der Verband wurde von Folie auf Schaumstoff umgestellt, um das Exsudat zu kontrollieren und die Scherkräfte in diesem Bereich zu verringern. PI-Protokoll implementiert. LAL-Matratze bestellt.

Tipp Nr. 6 zur Wunddokumentation: Patientenverhalten

Beschreiben Sie in der Krankenakte das Verhalten von Patienten oder Bewohnern, die sich nicht an den Pflegeplan halten (nicht konform sind). Dokumentieren Sie Gespräche, Pläne zur Bewältigung des Verhaltens, erzieherische Maßnahmen usw.

Verurteilen Sie nicht die Non-Adhärenz (Nichteinhaltung) eines Patienten oder Bewohners, und machen Sie nicht einfach „weiter wie bisher“. Es kann sein, dass der Patient oder Bewohner aus Ihrer Pflege entlassen werden muss, wenn die Non-Adhärenz anhält.

Beispiele:

Gut – Bewohner weigert sich, um 14:00 Uhr gedreht und umgelagert zu werden. Wird später wiederkommen und es erneut versuchen.

Besser – Bewohnerin verweigerte das Umlagern um 14:00 Uhr. Der Bewohnerin wurde erklärt, wie wichtig es ist, sich zu drehen und umzulagern, aber sie weigerte sich immer noch. Sie sagt, dass es ihr weh tut, auf der Seite zu liegen; sie möchte nur auf dem Rücken liegen.

Besser – Die Bewohnerin weigert sich, sich von ihrem Rücken auf die Seite zu drehen, um PI zu verhindern. Sie gibt an, dass sie Schmerzen hat, wenn sie auf der Seite liegt. Das Gesäß ist gerötet. Braden-Score 12. Anruf beim Krankenpfleger, um die Angelegenheit zu besprechen. LAL-Matratze soll bestellt werden und q12h Schmerzmedikation und wird in 72 Stunden neu bewertet.

Wunddokumentation Tipp Nr. 7: Verweigerung einer Behandlung

Beschreiben Sie in der Krankenakte das Wer, Was, Wo, Warum und Wann eines Patienten oder Bewohners, der eine Behandlung oder Pflege verweigert. Dokumentieren Sie, wie Sie den Patienten oder Bewohner aufgeklärt haben und welche anderen Möglichkeiten angeboten wurden.

Verurteilen Sie nicht die Ablehnung einer Behandlung oder Pflege durch einen Patienten oder Bewohner. Es ist das Recht des Patienten oder Bewohners, eine Behandlung oder Pflege zu verweigern.

Beispiele:

Gut – Der Patient hat sich gestern und heute geweigert, dem Pflegepersonal zu erlauben, den Verband für die offene Operationswunde zu wechseln. Das Büro des Chirurgen wurde benachrichtigt.

Besser – Der Patient weinte und war verzweifelt über den Verbandswechsel an einer offenen chirurgischen Mittellinienwunde. Verweigerte den Verbandswechsel gestern und heute erneut. Sie sagt, sie sei zu aufgeregt, um jemandem außer dem Chirurgen zu erlauben, die Wunde zu berühren. Das Büro des Chirurgen wurde angerufen, die Einzelheiten wurden mit dem Personal besprochen, und es wird auf einen Rückruf gewartet.

Best – Die Patientin weint und ist verzweifelt über den Verbandswechsel bei einer dehiszierten Mittellinienwunde. Verweigerte den Verbandswechsel gestern und heute erneut. Sie sagt, sie sei zu aufgeregt, um jemandem außer dem Chirurgen zu erlauben, die Wunde zu berühren. Arzthelferin Thomas und das Büro von Dr. Jones (Chirurg) benachrichtigt. Verabreichung einer STAT-Dosis von Medikamenten gegen Angstzustände durch PA Thomas. Der Patientin wird erklärt, dass Dr. Jones später kommen wird, um die Wunde zu beobachten, den Verband zu wechseln und neue Anweisungen für die Wundversorgung zu schreiben. Die Patientin äußerte Verständnis und sagte, sie sei erleichtert.

Tipp Nr. 8 zur Wunddokumentation: HIPAA-konforme Fotos

Befolgen Sie die Richtlinien Ihrer Einrichtung in Bezug auf Fotos und die Aufbewahrung und den HIPAA-Schutz der Fotos.

Sparen Sie nicht an der falschen Stelle, wenn es um Fotos geht, und befolgen Sie die Richtlinien Ihrer Einrichtung genau, um HIPAA-Verstöße zu vermeiden.

Beispiele:

Gut – Fotos von Haut und Wunden bei der Aufnahme gemacht × 16 gemäß den Richtlinien.

Besser – Haut- und Wundbeurteilung bei der Aufnahme abgeschlossen. Die Bewohnerin hat 16 Haut-/Wundbereiche. Von jeder Stelle wurde ein Foto gemacht und gemäß den Richtlinien in die EMR hochgeladen.

Best – Hautbeurteilung bei der Aufnahme abgeschlossen. Ausschlag in beiden Achselhöhlen, unter beiden Brüsten und in beiden Leistenfalten. Zwei Hauteinrisse. 1 chirurgischer Einschnitt. 7 PIs im PI-Tool dokumentiert. 16 Fotos bei der Aufnahme gemacht und gemäß den Richtlinien in die EMR hochgeladen.

Tipp Nr. 9 zur Wunddokumentation: Wunden am Lebensende

Unterscheiden Sie Wunden am Lebensende (auch bekannt als Kennedy-Terminalgeschwüre, SCALE-Wunden, Hautversagen, terminale Ulzera) von PIs oder anderen Wunden.

Dokumentieren Sie Wunden am Lebensende bei Patienten oder Bewohnern, die sich auf dem Sterbepfad befinden, nicht als „PIs“. Betrachten Sie diese Wunden als eine eigene Kategorie.

Beispiele:
Gut – Offene Stelle am Kreuzbein gestern festgestellt. Heute ist der Bereich schlimmer. Wunde am Ende des Lebens?

Besser – Der Bewohner wurde vor 1 Woche in ein Hospiz aufgenommen. Gestern entwickelte sich eine offene Stelle am Kreuzbein. Bereich heute viel tiefer. Silikon-Klebeschaum-Randverband angelegt.

Besser – Bewohnerin vor 1 Woche ins Hospiz aufgenommen. Gestern öffnete sich der Bereich am Kreuzbein zu einer teilweise dicken Wunde. Heute wurde eine vollflächige Wunde festgestellt. Möglicherweise eine Wunde am Ende des Lebens. Dr. Martin benachrichtigt. Palliative Wundversorgung wurde angeordnet und mit einem Schaumstoffsilikonverband eingeleitet.

Tipp Nr. 10 zur Wunddokumentation: Unvermeidbare Druckverletzungen

Dokumentieren Sie, falls zutreffend, in der Krankenakte die Umstände, die eine PI für einen einzelnen Patienten oder Bewohner „unvermeidbar“ machen: Risikofaktoren, Komorbiditäten, Bedingungen.

Vermeiden Sie nicht, das Thema „Unvermeidbarkeit“ in der Krankenakte anzusprechen, wenn es für die Wunde eines einzelnen Patienten relevant ist.

Beispiele:

Gut – Sakralbereich bei der Aufnahme vor 2 Tagen lila. Jetzt mit schwarzem Schorf bedeckt.

Besser – Patient wurde vor 2 Tagen mit einer Hüftfraktur nach einem Sturz zu Hause eingeliefert. 4 cm großer violetter Bereich am Kreuzbein bei Einlieferung. Der Bereich ist jetzt 4 × 4 × 2 cm groß und mit schwarzem Schorf bedeckt.

Besser – Die Patientin wurde vor zwei Tagen mit einer Hüftfraktur und einem Sturz zu Hause eingeliefert. Die Familie berichtet, dass sie über 12 Stunden auf dem Boden lag, bevor jemand sie fand. Bei der Einlieferung war ein 4 cm langer violetter Bereich am Kreuzbein vorhanden (Verdacht auf DTI). Der Bereich ist jetzt eine offene Wunde von ganzer Dicke, schwarzer Schorf an der Basis, 4 × 4 × 2 cm.

*Produktname als Beispiel und nicht als Empfehlung verwendet.

1. American Nurses Association (ANA). Nursing: Scope and Standards of Practice Nursing. 2nd ed. Silver Spring, MD: ANA; 2010.
2. Krasner DL, van Rijswijk, eds. Chronic Wound Care: The Essentials e-Book. Malvern, PA: HMP Communications; 2018. Kostenlos herunterladbar unter www.whywoundcare.com
3. McCarthy B, Fitzgerald S, O’Shea M, et al. Electronic nursing documentation interventions to promote or improve patient safety and quality care: a systematic review. J Nurs Manag. 2019; 27(3):491-501.
4. Tuinman A, de Greef MHG, Krijnen WP, Paans W, Roodbol PF. Genauigkeit der Dokumentation des Pflegeplans in der institutionellen Langzeitpflege. Geriatr Nurs. 2017;38(6): 578-583.
5. Gawande A. The Checklist Manifesto: How to Get Things Right. New York: Picador; 2011.

Weitere Ressourcen
Capriotti T. Document Smart: The A-to-Z Guide to Better Nursing Documentation. 4th ed. Philadelphia, PA: Wolters Kluwer; 2020.
Gelety KS. Nursing Notes the Easy Way: 100+ Common Nursing Documentation and Communication Templates. 2nd ed. Fort Peirce, FL: Nursethings; 2011.
Kettenbach G, Schlomer SL. Writing Patient/Client Notes: Ensuring Accuracy in Documentation. 5th ed. Philadelphia, PA: FA Davis; 2015.
Mosby’s Surefire Documentation. 2nd ed. St. Louis, MO: Mosby Elsevier, 2006.
Myers E. RNotes: Nurse’s Clinical Pocket Guide. 5th ed. Philadelphia, PA: FA Davis, 2018.
Stout K, ed. Nursing Documentation Made Incredibly Easy. 5th ed. Philadelphia, PA: Wolters Kluwer; 2019.
Sullivan DD. Guide to Clinical Documentation. 3rd ed. Philadelphia, PA: FA Davis; 2019.

Über die Autorin
Diane Krasner, PhD, RN, FAAN ist Wund- und Hautpflegeberaterin in York, PA. Sie ist ehemalige klinische Redakteurin von WoundSource und gehört seit 2001 dem WoundSource Editorial Advisory Board an. Auf der Website von Dr. Krasner finden Sie ergänzende Ressourcen zu Skin Changes At Life’s End (SCALE), Wundschmerzen und der Why Wound Care? Kampagne unter www.dianelkrasner.com.