Divertículos esofágicos

I. Lo que todo médico debe saber.

Los divertículos esofágicos se producen en todo el esófago. Cuando se encuentran en el esófago proximal se denominan divertículos de Zenker y son el resultado de una musculatura debilitada en el «triángulo de Killian». Ubicada en la hipofaringe posterior, esta zona es especialmente susceptible al aumento de las presiones esofágicas que puede observarse en la dismotilidad esofágica y en la disfunción del esfínter esofágico superior. Este mecanismo de formación de divertículos se describe como pulsión. Los divertículos de Zenker no son «verdaderos» divertículos en el sentido de que no están implicados todos los niveles de la pared esofágica, únicamente la mucosa se hernia a través de una zona débil de la musculatura.

Los divertículos esofágicos medios pueden ser congénitos o adquiridos. Los divertículos adquiridos pueden ser divertículos de pulsión o lo que se denomina divertículos de tracción. Los divertículos de tracción se forman cuando las fuerzas externas del mediastino tiran de la pared esofágica. Esto se observa con mayor frecuencia en presencia de linfadenopatía mediastínica secundaria a una infección (histoplasmosis, tuberculosis) o a una enfermedad maligna.

Los divertículos esofágicos distales (divertículos epifrénicos) también se producen en presencia de un aumento de las presiones esofágicas como resultado de la dismotilidad y la disfunción del esfínter esofágico inferior (acalasia, LES hipertenso). Al igual que los de Zenkers, los divertículos epifrénicos son también pseudodivertículos.

II. Confirmación diagnóstica: ¿Está seguro de que su paciente tiene divertículos esofágicos?

Los divertículos esofágicos se diagnostican con la ingestión de bario. El bario llena los divertículos y también puede revelar parte de la motilidad esofágica anormal implicada en la formación diverticular.

A. Historia Parte I: Reconocimiento de patrones:

Los divertículos esofágicos pueden ser asintomáticos. Sin embargo, cuando son sintomáticos, los pacientes pueden presentar una variedad de quejas que van desde la disfagia leve hasta la regurgitación y la aspiración recurrentes.

Los pacientes sintomáticos con Zenker suelen quejarse de halitosis, disfagia, sensación de masa en el cuello y regurgitación a medida que el divertículo se llena de alimentos no digeridos. En ocasiones, el divertículo de Zenker puede llegar a ser lo suficientemente grande como para comprimir y obstruir el esófago. Pueden producirse complicaciones pulmonares por regurgitación y aspiración recurrentes, como tos crónica, neumonía e incluso absceso pulmonar.

Los divertículos de tracción del esófago medio suelen ser pequeños y asintomáticos.

Los divertículos de tracción del esófago medio y los divertículos epifrénicos suelen producirse en el contexto de trastornos de la motilidad concomitantes. Los síntomas de los divertículos son difíciles de discernir de los relacionados con el trastorno de la motilidad e incluyen disfagia, regurgitación, aspiración y dolor torácico.

B. Historia Parte 2: Prevalencia:

Los divertículos esofágicos se presentan en pacientes de edad avanzada, generalmente en los mayores de 50 años. Todos los subtipos son diagnósticos raros. El Zenkers tiene una prevalencia estimada de 0,01 a 0,11% y es el más común de los divertículos esofágicos.

C. Historia Parte 3: Diagnósticos concurrentes que pueden simular un divertículo esofágico.

• Anillos esofágicos

• Redes esofágicas

• Estricturas esofágicas

• Acalasia

• GERD

• Cáncer de esófago

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• Espasmo esofágico

• Estado de la válvula lumbar (LES) o del aparato digestivo (UES)

Todos los diagnósticos anteriores pueden ser difíciles de distinguir de un posible divertículo esofágico a través de la historia y el examen físico y pueden requerir una ingestión de bario, manometría, endoscopia o monitorización del pH para hacer la distinción.

D. Hallazgos de la exploración física.

La exploración física de los pacientes con divertículos esofágicos suele ser normal, pero en casos avanzados puede revelar una masa en el cuello, caquexia y evidencia de complicaciones pulmonares.

E. ¿Qué pruebas diagnósticas deben realizarse?

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¿Qué estudios de laboratorio (si los hay) deben solicitarse para ayudar a establecer el diagnóstico? ¿Cómo deben interpretarse los resultados?

Las pruebas de laboratorio no son útiles para diagnosticar divertículos esofágicos.

¿Qué estudios de imagen (si los hay) deben solicitarse para ayudar a establecer el diagnóstico? ¿Cómo deben interpretarse los resultados?

Los divertículos esofágicos pueden observarse incidentalmente en la radiografía de tórax, la tomografía computarizada (TC) y la endoscopia. Sin embargo, la ingestión de bario es la prueba diagnóstica indicada cuando se sospecha la existencia de un divertículo esofágico, independientemente de que se considere que se encuentra en el esófago proximal, medio o distal.

Una vez realizado el diagnóstico, los pacientes pueden necesitar una manometría esofágica y una monitorización del pH para evaluar el grado de dismotilidad esofágica subyacente y el reflujo para guiar la intervención quirúrgica. La endoscopia debe realizarse con precaución cuando se evalúa a un paciente por disfagia si se considera que existe la posibilidad de que haya divertículos. La EGD realizada en un paciente con un divertículo esofágico aumenta el riesgo de perforación.

F. Pruebas diagnósticas sobreutilizadas o «desperdiciadas» asociadas a este diagnóstico.

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III. Manejo por defecto.

El tratamiento tradicional de los divertículos esofágicos ha sido quirúrgico. Los tratamientos endoscópicos menos invasivos también son cada vez más frecuentes y son el tratamiento de elección en los pacientes que no son candidatos ideales para la cirugía.

Tratamiento quirúrgico

Zenkers- Hay varios procedimientos quirúrgicos diferentes empleados para el tratamiento de los divertículos de Zenkers, siendo la opción preferida la diverticulectomía concomitante y la miotomía cricofaríngea. El divertículo se reseca y, para aliviar el aumento de la presión que se considera que contribuye a la formación del Zenkers, se incide en el músculo cricofaríngeo (esfínter esofágico superior).

Otros procedimientos incluyen una diverticulectomía única, un procedimiento en dos fases de diverticulectomía seguido de una miotomía cricofaríngea y, por último, una miotomía cricofaríngea aislada. Se ha empleado un procedimiento adicional, la diverticuloplexia, en divertículos muy grandes (de más de 10 cm) para reducir las complicaciones que se observan con el procedimiento de diverticulectomía y miotomía. En una diverticuloplexia, el divertículo se tracciona cranealmente y se une al esternocleidomastoideo, seguido de una miotomía cricofaríngea.

Divertículos medio y epifrénico – Los divertículos de tracción medio-esofágica suelen ser pequeños, asintomáticos y a menudo no requieren reparación. Si los divertículos epifrénicos y de tracción del esófago medio son sintomáticos, debe realizarse una evaluación adicional de un posible trastorno de la motilidad concomitante.

Los pacientes con síntomas mínimos deben ser tratados de forma conservadora. Los pacientes con síntomas graves pueden ser evaluados más a fondo para una intervención quirúrgica con diverticulectomía y miotomía esopageal larga (que alivia la presión intraluminal aumentada subyacente/causante). El procedimiento antirreflujo puede realizarse al mismo tiempo si se detecta mediante una sonda de pH preoperatoria. Se debe evaluar cuidadosamente la necesidad de proceder a la intervención quirúrgica. Esta cirugía se ha realizado tradicionalmente a través de una toracotomía posterolateral, pero recientemente se han descrito enfoques laparoscópicos.

Enfoques endoscópicos

También se dispone de varias terapias endoscópicas para el tratamiento del divertículo de Zenkers que han demostrado proporcionar un buen alivio de los síntomas y reducir las tasas de complicaciones perioperatorias. Utilizando un láser de CO2 o una grapadora endoscópica, se secciona la pared común formada por el esófago posterior y la cara anterior del divertículo, creando un solo lumen. Ambos procedimientos han demostrado ser eficaces, con algunas pruebas de que existe un menor riesgo de perforación utilizando la grapadora endoscópica.

A. Manejo inmediato.

Los pacientes con divertículos esofágicos que requieren ingreso en el hospital suelen requerir reparación o están siendo hospitalizados por complicaciones de los divertículos, incluyendo aspiración o desnutrición grave. El tratamiento de estas complicaciones es importante antes de la intervención quirúrgica. Sin embargo, su presencia también indica la gravedad de la enfermedad que requiere la reparación de los divertículos.

B. Consejos de exploración física para guiar el manejo.

La fiebre postoperatoria y posterior al procedimiento debe hacer pensar en una mediastinitis/perforación.

Se debe vigilar la herida quirúrgica para asegurar una correcta cicatrización.

C. Pruebas de laboratorio para monitorizar la respuesta y los ajustes en el tratamiento.

Los pacientes suelen ser NPO durante 1 ó 2 días después de la reparación. Antes de iniciar una dieta, se realiza una deglución gastrográfica para confirmar el éxito de la intervención sin complicaciones.

D. Manejo a largo plazo.

Los pacientes deben ser seguidos perioperatoriamente para asegurar la resolución persistente de los síntomas y el no desarrollo de complicaciones.

E. Errores comunes y efectos secundarios del tratamiento.

• Las tasas de mortalidad perioperatoria documentadas para la miotomía cricofaríngea con o sin diverticulectomía es de aproximadamente el 1.8%

• Las complicaciones de la diverticulectomía y la miotomía cricofaríngea incluyen:

  ◦ Parálisis de las cuerdas vocales, que suele ser transitoria (3.1%)

  ◦ Fístula esofagocutánea (1,8%)

  ◦ Mediastinits

  ◦ Estenosis esofágica

IV. Manejo con comorbilidades.

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A. Insuficiencia renal.

Evaluación preoperatoria típica para la relación riesgo-beneficio y el manejo perioperatorio de los pacientes con ERC.

B. Insuficiencia hepática.

Evaluación preoperatoria típica para la relación riesgo/beneficio y el manejo perioperatorio para pacientes con enfermedad hepática.

C. Insuficiencia cardíaca sistólica y diastólica.

Evaluación preoperatoria típica para la relación riesgo-beneficio y el tratamiento perioperatorio de los pacientes con insuficiencia cardíaca.

D. Enfermedad arterial coronaria o enfermedad vascular periférica.

Evaluación preoperatoria típica para la relación riesgo-beneficio y el tratamiento perioperatorio de los pacientes con enfermedad arterial coronaria.

E. Diabetes u otros problemas endocrinos.

Sin cambios en el manejo estándar.

F. Malignidad.

Sin cambios en el tratamiento estándar.

G. Inmunosupresión (VIH, esteroides crónicos, etc.).

Considerar dosis de estrés de esteroides perioperatoriamente.

H. Enfermedad pulmonar primaria (EPOC, asma, enfermedad pulmonar intersticial).

Los pacientes con enfermedad pulmonar crónica probablemente tendrán una mayor gravedad de los síntomas pulmonares y exacerbaciones frecuentes de EPOC/RAD si hay elementos de aspiración.

I. Problemas gastrointestinales o de nutrición.

Los pacientes con desnutrición grave resultante de una obstrucción esofágica o una regurgitación crónica pueden requerir la colocación de una sonda de gastrostomía antes de la operación.

J. Problemas hematológicos o de coagulación.

Los pacientes coagulopáticos deben ser corregidos con PFC y vitamina K antes de la intervención quirúrgica con un perfil de coagulación y plaquetas objetivo que depende de la preferencia del cirujano.

K. Demencia o enfermedad psiquiátrica/tratamiento.

No hay cambios en el tratamiento estándar.

A. Consideraciones de salida durante la hospitalización.

Si el paciente después de la reparación se pone febril o experimenta un empeoramiento agudo del dolor, evalúe el lugar de la incisión quirúrgica y compruebe la radiografía simple considerando la posibilidad de realizar un TAC de tórax o de tejidos blandos del cuello para evaluar si hay mediastinitis. Si las imágenes revelan un ensanchamiento de los tejidos paratraqueales con evidencia de gas en el mediastino o en los tejidos blandos del cuello, el paciente requiere una evaluación inmediata de las vías respiratorias, antibióticos y un desbridamiento quirúrgico emergente.

B. Duración prevista de la estancia.

Los pacientes suelen ser dados de alta el tercer día postoperatorio.

C. Cuándo está listo el paciente para el alta.

Una vez que las imágenes postoperatorias revelan una reparación diverticular adecuada sin complicaciones, el paciente puede retomar la dieta. Si lo tolera y no hay signos de complicaciones quirúrgicas, el paciente puede ser dado de alta.

D. Organización del seguimiento clínico.

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Cuándo debe organizarse el seguimiento clínico y con quién.

El paciente debe realizar un seguimiento con el cirujano o endoscopista que realizó el procedimiento reparador en 1 ó 2 semanas para revisar la herida y reevaluar los síntomas. Los pacientes suelen ser dados de alta con una dieta mecánica blanda y requerirán un seguimiento antes de avanzar en la dieta.

¿Qué pruebas deben realizarse antes del alta para permitir una primera visita a la clínica óptima.

Ninguna

Qué pruebas deben solicitarse como paciente externo antes de la visita a la clínica o el mismo día.

Ninguna

E. Consideraciones sobre la colocación.

Ninguna

F. Pronóstico y asesoramiento del paciente.

Tanto la modalidad quirúrgica como la endoscópica tienen altas tasas de éxito en la mejora de los síntomas (>90%). La intervención quirúrgica tiene una mortalidad perioperatoria asociada de aproximadamente el 1,8%. La tasa de recurrencia después de la diverticulectomía y la miotomía cricofaríngea para los divertículos de Zenkers es de aproximadamente el 3,6%. Los enfoques endoscópicos han demostrado tener menores tasas de complicaciones en comparación con la intervención quirúrgica.

Los pacientes que experimentan síntomas recurrentes de disfagia y regurgitación deben programar un seguimiento para ser evaluados por la recurrencia del divertículo o por una complicación quirúrgica como la estenosis esofágica.

A. Normas y documentación de los indicadores básicos.

Nada

B. Profilaxis adecuada y otras medidas para prevenir el reingreso.

Los pacientes deben ser dados de alta con dieta blanda mecánica y no deben adelantar la dieta hasta el seguimiento.

Los pacientes deben ser dados de alta con un control adecuado del dolor.

No levantar objetos pesados ni hacer esfuerzos durante una semana después del procedimiento.

VII. ¿Cuál es la evidencia?

Cassivi, SD, Deschamps, C, Nichols FC, 3rd. «Divertículos del esófago». Surg Clin North Am.. vol. 85. 2005. pp. 495-503.

Cook, IJ, Gabb, M, Panagopoulos, V. «Pharyngeal (Zenker’s) diverticulum is a disorder of upper esophageal sphincter opening». Gastroenterology… vol. 103. 1992. pp. 1229-35.

D’Journo, XB, Ferraro, P, Martin, J, Chen, LQ, Duranceau, A. «Lower oesophageal sphincter dysfunction is part of the functional abnormality in epiphrenic diverticulum». Br J Surg. vol. 96. 2009. pp. 892-900.

Watemberg, S, Landau, O, Avrahami, R. «Zenker’s diverticulum: reappraisal». Am J Gastroenterol. vol. 91. 1996. pp. 1494-1498.

Feeley, M. «Zenker’s Diverticulum: Analysis of Surgical Complications From Diverticulectomy and Cricopharyngeal Myotomy». Laryngoscope. vol. 109. pp. 858

Costamagna, G, Iacopini, F, Tringali, A. «Flexible endoscopic Zenker’s diverticulotomy: técnica asistida por capuchón vs. técnica asistida por diverticuloscopio». Endoscopy… vol. 39. 2007. pp. 146-52.

Smith, SR, Genden, EM, Urken, ML. «Endoscopic stapling technique for the treatment of Zenker diverticulum vs. standard open-neck technique:a direct comparisoncharge analysis». Arch Otolaryngol Head Neck Surg. vol. 128. 2002. pp. 141-144.

Chang, CY, Payyapilli, RJ, Scher, RL. «Diverticulostomía endoscópica con grapas para el divertículo de Zenker: revisión de la literatura y experiencia en 159 casos consecutivos». Laryngoscope. vol. 113. 2003. pp. 957-965.

Narne, S, Cutrone, C, Bonavina, L. «Endoscopic diverticulotomy for the treatment of Zenker’s diverticulum: results in 102 patients with staple-assisted endoscopy». Ann Otol Rhinol Laryngol. vol. 108. 1999. pp. 810-5.