Documentación de heridas: lo que se debe y no se debe hacer: 10 consejos para el éxito

Por Diane L. Krasner, PhD, RN, FAAN

Nota del editor: Este blog fue publicado originalmente el 25 de enero de 2018. Se actualizó y se volvió a publicar el 17 de diciembre de 2020.

El alcance de la práctica y las normas de práctica guían a las enfermeras1 y a otros miembros del equipo interprofesional de cuidado de heridas2 en el cuidado de los pacientes con heridas. La documentación en la historia clínica es un aspecto clave de la norma de práctica y sirve para registrar los cuidados prestados al paciente o residente. La documentación debe seguir las directrices de su centro para la documentación. Una documentación precisa ayuda a mejorar la seguridad del paciente, los resultados y la calidad de la atención.3,4

Este blog de WoundSource Trending Topic considera lo que se debe y lo que no se debe hacer en la documentación de heridas y presenta 10 consejos para el éxito. Se incluyen ejemplos de buena, mejor y mejor documentación para cada consejo.

Consejo de documentación de heridas nº 1: Inspección visual

Describa lo que ve: tipo de herida, ubicación, tamaño, estadio o profundidad, color, tipo de tejido, exudado, eritema, estado de la periherida.

No adivine el tipo o el estadio de una úlcera o lesión por presión (en adelante, lesión por presión ) o la profundidad de la herida. Escriba «no se puede determinar la etiología (o la profundidad)» o «sin estadio» y/o consulte a un experto en el cuidado de heridas.

Ejemplos:

Bueno – Zona morada sobre el sacro. No se puede determinar la etiología.

Mejor – Área púrpura de 2 cm de diámetro sobre el sacro. Piel intacta. Podría ser un hematoma o una lesión de tejido profundo (DTI). No se puede determinar la etiología.

Mejor – Área púrpura de 2 cm de diámetro sobre el sacro. Eritema de 2 cm alrededor. Piel intacta. No se observa profundidad a la palpación. Podría ser un hematoma; posible DTI. Aplicado el protocolo de IP. Consultado el Servicio de Heridas. Evaluar zona sacra en cada turno. Pedir colchón de baja pérdida de aire (LAL).

Consejo de documentación de heridas nº 2: Evaluación del riesgo de lesiones por presión

Realizar una evaluación del riesgo de IP (por ejemplo, Braden Scale for Predicting Pressure Sore Risk©), y documentar la puntuación regularmente según las directrices de su centro. Manténgase en el momento. Piense en la puntuación como una instantánea de la persona en un único momento.

No se base en las puntuaciones de evaluaciones de riesgo anteriores. Su puntuación de evaluación de riesgos es única y debe reflejar el momento específico en el que está realizando la evaluación.

Ejemplos:

Bien – Puntuación Braden 15. Implementado el protocolo de prevención de IP.

Mejor – La puntuación de Braden bajó de 19 a 15. Residente ocasionalmente incontinente. Protocolo de prevención de IP y protocolo de incontinencia implementados.

Mejor – La puntuación Braden bajó de 19 a 15. Se observan cambios en las subpuntuaciones de incontinencia y nutrición. Implementado el protocolo de prevención de IP y el protocolo de incontinencia. Consulta de nutrición solicitada.

Consejo de documentación de heridas nº 3: Uso preciso del lenguaje

Sea muy específico en su nota sobre cualquiera de sus comunicaciones con otros proveedores de atención sanitaria, el paciente o residente, o la familia (por ejemplo, «Informó al Dr. Jones a las 10:30 de la mañana sobre el cambio en el estado de la herida del Sr. Smith»).

No generalice y se limite a documentar afirmaciones como «El médico está al tanto». Es posible que le llamen en una fecha muy posterior para que explique lo sucedido (por ejemplo, en una declaración), y lo único que probablemente tendrá para refrescar su memoria es su nota. Así que asegúrate de que es lo más detallada y relevante posible. El diablo está en los detalles.

Ejemplos:

Bien – Drenaje de la herida. La oficina del Dr. Smith llamó a las 10:30 AM con una actualización del estado.

Mejor – La úlcera del talón drena pus amarillo. No hay dolor. No hay fiebre. Amy en la oficina del Dr. Smith notificó a las 10:30 AM; solicitud de nuevas órdenes de vendaje, a la espera de la llamada de vuelta.

Mejor – Pie diabético/lesión por presión talón derecho, previamente rojo y granulado. Ahora drena pus amarillo. Área alrededor de la úlcera caliente. No hay S/S sistémico de infección. Amy en la oficina del Dr. Smith notificada a las 10:30 AM; a la espera de la llamada del Dr. Smith para discutir y obtener sus recomendaciones para los cambios en el plan de atención.

Consejo de documentación de heridas #4: Información pertinente a incluir

Registre la información pertinente en su nota de cuidado de heridas, como cualquier cambio en los parámetros de la herida, el nivel de dolor, el estado general del paciente o residente, o las intervenciones. Procure que los proveedores sean coherentes en sus notas sobre el cuidado de la herida.

No se limite a documentar en su nota «Apósito cambiado» o «Apósito seco e intacto» o «Girado q2h». Es mejor documentar estas observaciones en una lista de comprobación en lugar de en una nota.5 Evitar la elaboración de gráficos redundantes.

Ejemplos:

Bien – Apósito de Santyl* en el tobillo cambiado. Estado de la herida. No hay dolor con el cambio de apósito.

Mejor – Cambio de apósito de Santyl en la herida del maléolo lateral derecho. Etapa 4 PI. 70% de tejido de granulación, 30% de esfacelos. No hay dolor con el cambio de apósito.

Mejor – Cambio de apósito de Santyl en el maléolo lateral derecho, estadio 4 PI, 1 cm × 2 cm × 0,5 cm. Se ha observado una disminución de la cantidad de esfacelos – ahora 70% de tejido de granulación, 30% de esfacelos. El santyl es eficaz y no causa dolor. Continuar con el plan de cuidados actual.

Consejo de documentación de heridas nº 5: Cambios de categoría de la herida

Documentar cuando una herida cambia de categoría (es decir, un desgarro cutáneo evoluciona a una IP, o una IP se convierte en una herida quirúrgica después de una reparación quirúrgica, o un DTI evoluciona a una IP de fase 4).

No documente un desgarro cutáneo, un daño cutáneo asociado a la humedad, una úlcera venosa, una úlcera arterial o una herida con cualquier otra etiología como una IP.

Ejemplos:

Bueno – Desgarro cutáneo en la nalga izquierda. Ahora más profundo: 4 × 0,5 × 0,5 cm. Cambio de apósito de película a espuma.

Mejor – Desgarro de piel en nalga izquierda, ahora evolucionando a un PI. 4 × 0,5 × 0,5 cm. Se ha cambiado el apósito de película a espuma. Implementado el protocolo de PI.

Mejor – Desgarro de piel en la nalga izquierda evolucionando a un PI de fase 3, 4 × 0,5 × 0,5 cm. Cantidad moderada de exudado seroso. Se cambió el apósito de película a espuma para controlar el exudado y reducir el cizallamiento de la zona. Se aplicó el protocolo de PI. Se pidió un colchón LAL.

Consejo de documentación sobre heridas nº 6: Comportamiento de los pacientes

Describa en la historia clínica el comportamiento de los pacientes o residentes que no cumplen el plan de cuidados. Documente las conversaciones, los planes para abordar los comportamientos, las intervenciones educativas, etc.

No juzgue la falta de adherencia (incumplimiento) de un paciente o residente y no se limite a seguir «como siempre». Es posible que el paciente o residente tenga que ser dado de alta de sus cuidados si el incumplimiento continúa.

Ejemplos:

Bueno – El residente se negó a ser girado y recolocado a las 14:00 horas. Volverá más tarde y lo intentará de nuevo.

Mejor – El residente se negó a ser recolocado a las 2:00 PM. Se le explicó la importancia de girar y cambiar de posición, pero la residente siguió negándose. Dice que le duele tumbarse de lado; quiere tumbarse sólo de espaldas.

Mejor – La residente se niega a girarse de espaldas, de lado, para prevenir la IP. Tiene dolor cuando se tumba de lado. Nalgas enrojecidas. Puntuación Braden 12. Llamé a la enfermera para discutir el asunto. Se ha pedido un colchón LAL y medicación para el dolor cada 12 horas y se volverá a evaluar en 72 horas.

Consejo de documentación de heridas nº 7: Rechazo de tratamiento

Describa en la historia clínica el quién, el qué, el dónde, el por qué y el cuándo de un paciente o residente que rechaza un tratamiento o cuidado. Documente cómo educó al paciente o residente y otras opciones que se le ofrecieron.

No juzgue el rechazo de un paciente o residente a un tratamiento o cuidado. El paciente o residente tiene derecho a negarse.

Ejemplos:

Bueno – El paciente se negó a permitir que la enfermera cambiara el apósito de la herida quirúrgica deshecha ayer y de nuevo hoy. Se avisó a la oficina del cirujano.

Mejor – Paciente llorando y angustiado por el cambio de apósito en una herida quirúrgica de la línea media que estaba dehiscente. Se negó al cambio de apósito ayer y de nuevo hoy. Dice que está demasiado alterada para permitir que nadie más que el cirujano toque la herida. Se ha llamado a la oficina del cirujano, se han discutido los detalles con el personal y se está a la espera de que se le devuelva la llamada.

Mejor – Paciente llorando y angustiada por el cambio de apósito en una herida quirúrgica de la línea media que se ha dehiscado. Rechazó el cambio de apósito ayer y de nuevo hoy. Dice que está demasiado alterada para permitir que nadie más que el cirujano toque la herida. Se ha avisado al asistente médico Thomas y a la oficina del Dr. Jones (cirujano). Dosis de STAT de medicación ansiolítica administrada por el asistente médico Thomas. Se explica a la paciente que el Dr. Jones vendrá más tarde para observar la herida, cambiar el apósito y escribir nuevas órdenes para el cuidado de la herida. La paciente expresó su comprensión y dijo que estaba aliviada.

Consejo para la documentación de heridas nº 8: Fotografía apropiada según la HIPAA

Siga las directrices de su centro en relación con la fotografía y cómo almacenar y proteger las fotos según la HIPAA.

No tome atajos en lo que respecta a las fotografías y siga con precisión las directrices de su centro para evitar violaciones de la HIPAA.

Ejemplos:

Bueno – Se han tomado fotos de la piel y las heridas al ingreso × 16 según la política.

Mejor – Se han completado las evaluaciones de la piel y las heridas al ingreso. El residente tiene 16 zonas de piel/heridas. Se ha tomado una foto de cada una y se ha subido al RME según la política.

Mejor – Se ha completado la evaluación de la piel al ingreso. Erupciones presentes en ambas axilas, bajo ambos pechos y en ambos pliegues inguinales. Dos desgarros en la piel. 1 incisión quirúrgica. 7 PIs documentados en la herramienta PI. 16 fotos de admisión tomadas y cargadas en el EMR según la política.

Consejo de documentación de heridas nº 9: heridas al final de la vida

Distinguir las heridas al final de la vida (también conocidas como úlceras terminales de Kennedy, heridas SCALE, insuficiencia cutánea, úlceras terminales) de las IPs u otras heridas.

No documentar las heridas al final de la vida como «IPs» en pacientes o residentes que están en la trayectoria de muerte. Considere que estas heridas tienen su propia categoría.

Ejemplos:
Bueno – Área abierta al sacro observada ayer. Hoy el área está peor. ¿Herida al final de la vida?

Mejor – El residente recibió cuidados paliativos hace una semana. Desarrolló un área abierta en el sacro ayer. El área es mucho más profunda hoy. Se ha aplicado un apósito con borde de espuma adhesiva de silicona.

Mejor – El residente recibió cuidados paliativos hace una semana. Ayer la zona del sacro se abrió como una herida de grosor parcial. Hoy se observa una herida de espesor total. Posible herida al final de la vida. El Dr. Martin lo notificó. Se obtuvieron órdenes de cuidados paliativos de la herida y se iniciaron con un apósito de borde de espuma adhesiva de silicona.

Consejo de documentación sobre heridas nº 10: lesiones por presión inevitables

Documentar, si procede, en la historia clínica las circunstancias que hacen que una IP sea «inevitable» para un paciente o residente individual: factores de riesgo, comorbilidades, condiciones.

No evite abordar la cuestión de la «inevitabilidad» en la historia clínica si es relevante para la herida de un paciente individual.

Ejemplos:

Bueno – Zona sacra morada al ingresar hace 2 días. Ahora cubierta de escara negra.

Mejor – Paciente ingresado hace 2 días s/p fractura de cadera con una caída en casa. Área púrpura de 4 cm en el sacro presente en la admisión. Área ahora 4 × 4 × 2 cm y cubierta con escara negra.

Mejor – Paciente ingresada hace dos días s/p fractura de cadera con una caída en casa. La familia informa que estuvo en el suelo durante más de 12 horas antes de que alguien la encontrara. Área púrpura de 4 cm en el sacro presente en la admisión (sospecha de DTI). Área ahora de espesor total de herida abierta, escara negra en la base, 4 × 4 × 2 cm.

*Nombre del producto utilizado como ejemplo y no como aval.

1. Asociación Americana de Enfermeras (ANA). Nursing: Alcance y estándares de la práctica de la enfermería. 2nd ed. Silver Spring, MD: ANA; 2010.
2. Krasner DL, van Rijswijk, eds. Chronic Wound Care: The Essentials e-Book. Malvern, PA: HMP Communications; 2018. Descargable gratuitamente en www.whywoundcare.com
3. McCarthy B, Fitzgerald S, O’Shea M, et al. Intervenciones de documentación electrónica de enfermería para promover o mejorar la seguridad del paciente y la atención de calidad: una revisión sistemática. J Nurs Manag. 2019; 27(3):491-501.
4. Tuinman A, de Greef MHG, Krijnen WP, Paans W, Roodbol PF. Exactitud de la documentación en el plan de cuidados de enfermería en la atención institucional de larga duración. Geriatr Nurs. 2017;38(6): 578-583.
5. Gawande A. The Checklist Manifesto: Cómo hacer las cosas bien. Nueva York: Picador; 2011.

Otros recursos
Capriotti T. Document Smart: The A-to-Z Guide to Better Nursing Documentation. 4th ed. Filadelfia, PA: Wolters Kluwer; 2020.
Gelety KS. Nursing Notes the Easy Way: 100+ Common Nursing Documentation and Communication Templates. 2nd ed. Fort Peirce, FL: Nursethings; 2011.
Kettenbach G, Schlomer SL. Writing Patient/Client Notes: Garantizando la exactitud en la documentación. 5th ed. Filadelfia, PA: FA Davis; 2015.
Mosby’s Surefire Documentation. 2nd ed. St. Louis, MO: Mosby Elsevier, 2006.
Myers E. RNotes: Nurse’s Clinical Pocket Guide. 5th ed. Philadelphia, PA: FA Davis, 2018.
Stout K, ed. Nursing Documentation Made Incredibly Easy. 5th ed. Philadelphia, PA: Wolters Kluwer; 2019.
Sullivan DD. Guía de la documentación clínica. 3rd ed. Philadelphia, PA: FA Davis; 2019.

Acerca de la autora
Diane Krasner, PhD, RN, FAAN es consultora de cuidado de heridas y piel en York, PA. Ha sido editora clínica de WoundSource y ha formado parte del Consejo Asesor Editorial de WoundSource desde 2001. Visite el sitio web de la Dra. Krasner para obtener recursos complementarios sobre los cambios en la piel al final de la vida (SCALE), el dolor de las heridas y la campaña ¿Por qué cuidar las heridas? en www.dianelkrasner.com.