Erupciones en el anciano: una visión general

Revisado: Junio 2020 Publicado: Febrero 2013

Introducción

Nuestra piel es una estructura compleja de células y proteínas que actúan constantemente para proteger y mantener el funcionamiento normal del organismo. Con el envejecimiento de la piel, se produce una disminución gradual de la capacidad de la piel para mantener adecuadamente estos procesos. La epidermis se adelgaza y la cantidad de colágeno que antes abundaba en la dermis disminuye constantemente. Aparecen las arrugas características y la piel se vuelve cada vez más frágil. El número de células de Langerhans en la capa basal de la epidermis disminuye, aumentando la propensión a la infección cutánea. Por lo tanto, no es de extrañar que la prevalencia de los diferentes trastornos de la piel varíe con la edad.

Diagnóstico de una erupción

La evolución temporal de una erupción puede ser una guía útil para el probable diagnóstico diferencial. Las enfermedades infecciosas y las reacciones a fármacos suelen tener una historia corta, mientras que la psoriasis y el eczema probablemente lleven más tiempo presentes (Recuadro 1).

Una distinción adicional que proporciona información útil para el diagnóstico es la presencia y la calidad del picor (Recuadro 2). Las enfermedades premalignas o malignas, como la enfermedad de Bowen, suelen ser asintomáticas. La psoriasis puede asociarse a menudo con un ligero picor, pero rara vez causará pérdidas de sueño por rascarse. Sin embargo, la pérdida de sueño debida al picor es característica del eczema.

• Más allá de la piel: consideraciones para el tratamiento de la piel envejecida

El picor generalizado (prurito) es una queja común entre los ancianos. La causa más común de prurito generalizado es la xerosis (piel seca), que se trata fácilmente evitando los productos jabonosos y aumentando el uso de emolientes. Es fundamental distinguir los casos de prurito generalizado con una enfermedad cutánea primaria (normalmente inflamatoria) de los que tienen una enfermedad cutánea secundaria causada por un traumatismo debido al rascado crónico (Recuadro 3). El tratamiento del prurito depende de la identificación de la causa subyacente, aunque esto no siempre es posible (por ejemplo, el prurito senil).

La crema acuosa con mentol al 1% es útil para aliviar el prurito en la mayoría de los casos, mientras que tratamientos como la fototerapia pueden ser adecuados en casos específicos. En el prurito generalizado con excoriaciones, es típica la preservación de la parte central de la espalda, ya que el paciente no puede llegar a esta zona para rascarse sin el uso de un implemento (Figura 1). En el rascado crónico, pueden desarrollarse nódulos erosionados característicos (prurigo nodular), que suelen verse en las piernas y los brazos. Es típico que haya un predominio en el lado no dominante. También puede producirse un picor localizado como consecuencia del rascado crónico, que da lugar a una zona focal de liquenificación e hiperqueratosis (liquen simple).

Dermatosis pruriginosas importantes en los ancianos

La sarna es una infestación intensamente pruriginosa por ácaros específicos del ser humano. El contagio se produce predominantemente por contacto piel con piel, aunque los ácaros pueden sobrevivir en la ropa y la lencería durante varios días. La rápida propagación dentro de los hospitales y otras instituciones es común, particularmente entre los ancianos y otros individuos inmunocomprometidos. El picor está causado por la sensibilización alérgica a los ácaros, los excrementos o los huevos, que suele tardar entre 2 y 6 semanas tras la infestación. Las infestaciones posteriores dan lugar a una aparición más rápida de la erupción y sus síntomas. Son características las pápulas eritematosas y las excoriaciones. La madriguera característica del ácaro de la sarna es una lesión lineal gris en forma de hilo, a menudo con una vesícula en un extremo, y representa el recorrido del ácaro hembra.

Las lesiones cutáneas se distribuyen de forma simétrica y suelen afectar a los espacios interdigitales de la red, la cara flexural de las muñecas, las axilas y la cintura. Los nódulos en el escroto y el pene, o alrededor de las areolas son casi patognomónicos. La cara no suele estar afectada. Los pacientes de edad avanzada, que pueden estar inmunodeprimidos o inmóviles, son susceptibles de ser infestados por un número muy elevado de ácaros, que pueden causar placas escamosas gruesas. Esta forma de sarna se conoce comúnmente como sarna noruega o con costra y es altamente infecciosa. Sorprendentemente, el picor asociado suele ser menos intenso. La presentación atípica puede llevar a menudo a un retraso en el diagnóstico.

Una vez que se ha hecho el diagnóstico de sarna, el paciente y todos los contactos domésticos deben ser tratados con loción o crema de permetrina al 5% el mismo día. Debe aplicarse en todo el cuerpo, incluyendo la cabeza y el cuello en los ancianos y los inmunodeprimidos. Debe prestarse especial atención a la aplicación bajo las uñas y entre los dedos de las manos y los pies. Una vez aplicada, debe dejarse entre 8 y 12 horas antes de lavarla. La ropa de cama, las toallas y la ropa deben lavarse a más de 50oC. El proceso se repite una semana después. En caso de alergia o resistencia a la permetrina, puede utilizarse malatión líquido acuoso al 0,5%. Tras la erradicación, puede utilizarse crotamitón o corticosteroides tópicos para controlar el picor, que puede persistir durante varias semanas tras el éxito del tratamiento.1

Psoriasis

La aparición de la psoriasis muestra un patrón bimodal. La psoriasis de inicio tardío (pico a los 55 años) a menudo no muestra las características placas eritematosas bien delimitadas y escamosas sobre los extensores, el cuero cabelludo, las zonas postauriculares y el ombligo (Figura 2). La psoriasis de inicio tardío también muestra una predisposición genética más débil. Los hallazgos clínicos específicos, como los cambios en las uñas y la koebnerización, son hallazgos positivos útiles. Las placas solitarias de psoriasis deben distinguirse de la enfermedad de Bowen, el carcinoma basocelular superficial y las infecciones por dermatofitos.

Dermatitis seborreica

La dermatitis seborreica es una afección común que suele limitarse a los lugares de mayor producción de sebo. La patogénesis de este trastorno sigue sin estar clara, pero se reconoce una asociación con el aumento del número de levaduras malassezia (pityrosporum). La dermatitis seborreica asociada a la enfermedad de Parkinson, los trastornos del estado de ánimo y el VIH suele ser más resistente al tratamiento.2 El cuero cabelludo es la zona más frecuentemente afectada y se presenta con una fina escama blanca y un leve eritema difuso.

La afectación facial suele ser llamativa por su simetría, con una escama grasa mal definida de la frente, la parte interna de las cejas, los pliegues nasolabiales y las orejas, el conducto auditivo externo y las zonas postauriculares. Cuando se presentan en el pecho y las zonas intertriginosas (axilas, ingle y zonas inframamarias), las lesiones tienen un color marrón anaranjado y pueden parecerse a la psoriasis flexural. Más raramente puede darse una forma generalizada de la enfermedad, dando lugar a una eritrodermia. El tratamiento está dirigido a reducir la inflamación y combatir el crecimiento excesivo de la levadura. Los esteroides tópicos de baja potencia, como la crema de hidrocortisona al 1%, en combinación con un imidazol en las lesiones faciales y las zonas intertriginosas son beneficiosos. El uso dos veces por semana de un champú de ketoconazol en el cuero cabelludo, así como en la cara y el tronco, ayuda a mantener la remisión. Los tratamientos de segunda línea incluyen corticosteroides de potencia moderada, inhibidores de la calcineurina (tacrolimus o pimecrolimus) e imidazoles sistémicos.

Eczema asteatósico

La piel seca no tratada puede evolucionar a un eczema asteatósico, que suele localizarse en la parte inferior de las piernas y se caracteriza por una red de grietas poco profundas en la piel que se asemejan a un pavimento loco (eczema craquelé). En los casos más extensos, se produce una extensión con afectación en parches de los muslos y el tronco. El grado de prurito es variable entre los pacientes. El eczema de aparición tardía en los ancianos no suele estar asociado a la atopia. Es importante tener en cuenta las posibles causas subyacentes, como el penfigoide prebular, la hipersensibilidad a los medicamentos y la enfermedad paraneoplásica en estos casos. El tratamiento se basa en evitar los jabones y los agentes irritantes, así como en un tratamiento regular con emolientes y corticosteroides tópicos. Los casos graves pueden necesitar tratamiento sistémico con prednisolona oral o inmunosupresores ahorradores de esteroides.

Micosis fungoide

La micosis fungoide es la forma más común de linfoma cutáneo de células T (LCCT), con una edad media de aparición de 55 años. Normalmente las poblaciones de células T clonales están restringidas a la piel, por lo que representa un linfoma «benigno» limitado a la piel. La enfermedad suele ser ligeramente pruriginosa y progresa desde manchas eritematosas y con escamas finas, normalmente en lugares no expuestos, hasta placas y tumores de la piel. Las lesiones varían en tamaño y pueden ser difíciles de distinguir de la tinea corporis, el eczema o la psoriasis. Una pista diagnóstica importante es el aspecto arrugado de la superficie de la piel afectada (figura 3). En los casos graves pueden detectarse poblaciones de células T clonales en la sangre o la médula ósea y el pronóstico es peor.3

Erupción por medicamentos

Las erupciones inducidas por hipersensibilidad a los medicamentos son la causa más común de erupciones de nueva aparición en pacientes hospitalizados. Los fármacos comúnmente asociados a reacciones de hipersensibilidad incluyen los antibióticos betalactámicos, los anticonvulsivos, el alopurinol y las sulfonamidas. La presentación típica es una erupción maculopapular ligeramente pruriginosa que comienza de una a tres semanas después de la iniciación de un nuevo fármaco. Inicialmente, la erupción aparece en la parte superior del torso y se extiende a nivel acral, a menudo volviéndose confluente. En un número limitado de casos puede progresar hasta convertirse en una eritrodermia completa. La presencia de fiebre, sensibilidad en la piel, ampollas, afectación de las mucosas o alteraciones sistémicas son marcadores importantes de la gravedad.

La interrupción precoz del fármaco causante es esencial para evitar la progresión a una reacción farmacológica más grave, como la reacción al fármaco con eosinofilia y síntomas sistémicos (DRESS), el síndrome de Stevens-Johnson o la necrólisis epidérmica tóxica. En raras ocasiones, pueden aparecer erupciones de hipersensibilidad varias semanas después de la interrupción del fármaco. La reactividad cruzada entre fármacos del mismo grupo o de estructura similar puede inducir erupciones por fármacos a los pocos días de la exposición, a pesar de no haberse encontrado nunca con el fármaco antes.4

Dermatitis de contacto

La dermatitis de contacto puede dividirse en dermatitis de contacto irritante (DCI; disfunción de la barrera cutánea) o dermatitis de contacto alérgica (DCA; hipersensibilidad mediada por células T de tipo IV). Ambas formas pueden suponer un problema en la población de edad avanzada, pero la DCI representa la mayoría de los casos en este grupo de edad, al igual que en la población más joven. La DIC afecta más comúnmente a las manos debido al lavado de las mismas. En el entorno hospitalario, la dermatitis irritante puede ser inducida por la aplicación de antisépticos (clorhexidina) y la baja humedad.

En los individuos de edad avanzada con movilidad reducida, la incontinencia fecal y urinaria puede dar lugar a una dermatitis grave en la ingle, los genitales o las nalgas. A diferencia de la DIC, la DCA es más pruriginosa. El eritema y la descamación son típicos, con vesiculación ocasional. Los pacientes de edad avanzada con úlceras crónicas en las piernas tienen un alto riesgo de sensibilización a los medicamentos tópicos o a los vendajes y con frecuencia presentan eritema en las extremidades inferiores.

Se debe considerar la realización de pruebas de parche en las dermatitis con un borde bien definido, o si afectan a la cara, las manos o los genitales, ya que la evaluación clínica suele ser poco fiable. A menudo es adecuado evitar el irritante/alérgeno y aplicar regularmente un emoliente graso (como parafina blanda amarilla al 30%/30% de cera emulsionante). Para los casos graves pueden ser útiles las pomadas tópicas de corticoides.6

Otras erupciones importantes

El desarrollo de una erupción paraneoplásica puede ser el primer indicio de que un individuo tiene una neoplasia subyacente.

Tinea corporis y tinea cruris

Las infecciones dermatofíticas (por hongos) de la piel y las uñas son comunes en adultos de todas las edades. Las lesiones cutáneas se caracterizan por una lesión eritematosa y escamosa que pica («tiña»), excepto en los casos tratados inadecuadamente con esteroides tópicos (tiña incógnita). Las lesiones suelen expandirse con un claro central y un borde anterior bien definido, dando lugar a un aspecto anular o arqueado. Dependiendo de la extensión de la inflamación, también puede haber pústulas en el borde de la lesión. El lugar debe rasparse suavemente con una cuchilla y la escama debe enviarse para la microscopía y el cultivo micológico. La infección limitada puede tratarse de forma tópica con cremas como el clotrimazol o la terbinafina.

Carcinoma basocelular superficial y enfermedad de Bowen

El carcinoma basocelular superficial (CBC) y la enfermedad de Bowen (carcinoma de células escamosas in situ; figura 4) son áreas discoides localizadas y bien definidas de piel escamosa, normalmente de 1 a 3 cm de diámetro. El diagnóstico diferencial incluye la tinea corporis, el eczema o la psoriasis. Los CBC superficiales muestran una predilección por el tronco, mientras que la enfermedad de Bowen suele aparecer en zonas expuestas al sol, como la cara, los antebrazos y las espinillas. Los CBC suelen mostrar un borde elevado que se aprecia mejor al estirar la piel. En los casos más complicados, una biopsia es útil para establecer el diagnóstico. El tratamiento con quimioterapias tópicas como el 5-fluoruracilo o el imiquimod tópico suele tener éxito. También se utilizan la cirugía o la terapia fotodinámica.

Conclusión

Las enfermedades de la piel en los ancianos representan una proporción significativa de las presentaciones a los médicos. Este artículo pretende dar al lector una base firme con la que manejar las dermatosis en este grupo de edad. El examen minucioso de los pacientes que presentan erupciones rojas y escamosas es esencial para diagnosticar y aliviar con éxito los síntomas del paciente, así como para garantizar que no se pasen por alto aquellas características indicativas de una patología subyacente grave.

Adam Fityan, Michael R Ardern-Jones, Dermatología, Hospital Universitario de Southampton

Conflicto de intereses: ninguno declarado

1. Resúmenes de conocimientos clínicos del NHS – Manejo de la sarna.http://www.cks.nhs.uk/scabies/ management/detailed_answers/ managing_scabies/choice_of_ insecticide#-262664
2. Malassezia, caspa y dermatitis seborreica: una visión general. RJ Hay. British Journal of Dermatology 2011: 165 (suppl. 2): 2-8
3. Directrices conjuntas de la Asociación Británica de Dermatólogos y el Grupo de Linfoma Cutáneo del Reino Unido para el manejo de los linfomas cutáneos primarios de células T. SJ Whittaker. British Journal of Dermatology 2003; 149: 1095-1107
4. Manifestaciones cutáneas de la alergia a medicamentos. M Ardern-Jones. Br J Clin Pharmacol 2011: 71(5): 672-83
5. Eritema violáceo acral e hiperqueratosis. A Fityan. Clin Exp Dermatol 2011; 36(3): 320-21
6. Directrices para el manejo de la dermatitis de contacto: una actualización. J. Bourke. British Journal of Dermatology 2009; 160: 946-54