Hace años se utilizaban antibióticos para tratar el acné porque se pensaba que la afección era una enfermedad infecciosa, afirma la Dra. Hilary Baldwin, de la Facultad de Medicina Robert Wood Johnson de Rutgers, en Nueva Jersey. Sin embargo, ahora se sabe que, aunque el Propionibacterium (P) acnes está implicado en la fisiopatología de la afección al producir una cascada inflamatoria, el acné no es el resultado de una infección bacteriana porque todos los adultos tienen P. acnes en los folículos y la gravedad del acné no se correlaciona con el recuento de P. acnes.
Y no es que los antibióticos no funcionen, reconoce. «A veces no podemos hacer que la gente mejore sin ellos. La cuestión es que tenemos que intentar evitarlos siempre que sea posible».
El aumento de la resistencia a los antimicrobianos y la escasez de nuevos antibióticos significa que hay que evitar el uso de antibióticos siempre que sea posible en toda la atención sanitaria y en la práctica veterinaria, pero la mayoría de los dermatólogos que tratan el acné siguen adoptando la agenda de administración de antibióticos, dijo el Dr. Baldwin, que también es directora médica del Centro de Tratamiento e Investigación del Acné en Morristown, Nueva Jersey, abordó el tema del uso de antibióticos para el tratamiento del acné en la serie de seminarios Skin of Color, celebrados en mayo en Nueva York.
Los dermatólogos representan menos del 1% de los médicos de EE.UU., pero escriben el 5% de todas las recetas de antibióticos orales. «Según mi experiencia, tal vez menos del 50% se han hecho a la idea de que son parte del problema, por lo que sigue siendo una cuesta arriba convencer a la gente de que, aunque los antibióticos mejoran a la gente a largo plazo, nos están perjudicando», dice.
Estos dermatólogos no piensan en la resistencia a los antimicrobianos, o suponen que hay otro antibiótico a la vuelta de la esquina, cree, sobre todo la generación más antigua que estaba acostumbrada a un nuevo antibiótico cada año cuando empezó a ejercer. Pero la verdad es que no ha habido ningún antibiótico nuevo para el acné desde que se lanzó la daptomicina a finales de la década de 1980.
Utilización de antibióticos
La eritromicina tópica debe evitarse por completo para el tratamiento del acné, subraya la Dra. Baldwin. «Las eritromicinas tópicas ya no funcionan en Estados Unidos, porque el P. acnes se ha vuelto muy resistente a ellas, y cuando se utilizan eritromicinas tópicas no se trata el acné. Lo único que hace es aumentar la resistencia de todas las bacterias que se encuentran en la piel».
La clindamicina tópica pierde eficacia después de unos dos meses, a menos que se combine con peróxido de benzoilo, explica. «El peróxido de benzoilo reduce el desarrollo de organismos resistentes cuando se utiliza junto con antibióticos tópicos u orales, por lo que si se va a utilizar clindamicina, en mi opinión, debería estar en el tubo junto con el peróxido de benzoilo»
De hecho, cada vez que se prescribe un antibiótico oral o tópico, debería combinarse con peróxido de benzoilo, dice. «Cada vez, sin falta».
Pero como a los pacientes no les gusta el peróxido de benzoilo porque blanquea los tejidos, los dermatólogos no lo recomiendan porque no quieren enfrentarse a pacientes molestos porque sus sábanas y fundas de almohada se han manchado, dice.
«Hay que hacer un esfuerzo adicional para educar a los pacientes para que utilicen este producto tan importante», dice.
Independientemente de qué otros tratamientos estén recibiendo, todos los pacientes con acné deberían utilizar un retinoide, añade la Dra. Baldwin. «Muchos no dermatólogos intentan tratar el acné sin los retinoides tópicos y simplemente no funciona. Todo el mundo necesita ser tratado con un retinoide tópico para desobstruir los folículos y reducir los prepucios».
El mayor problema de los antibióticos, si es que funcionan, es que se deja a los pacientes con ellos durante años, explica. «Los pacientes no quieren salir de ellos, así que es nuestra responsabilidad insistir en ello y, por supuesto, la gente no quiere hacerlo porque se necesita mucho tiempo, se necesita mucha medicación y los pacientes no están contentos, quieren seguir con ellos, porque funcionan muy bien», dice el Dr. Baldwin dice.
Dejando los antibióticos
Cuando es necesario ofrecer antibióticos, los dermatólogos necesitan asegurarse de poner una estrategia de salida informando al paciente de que estarán con antibióticos sólo a corto plazo. Dígales: «Sólo vas a estar con esto durante dos meses, al final de los dos meses te lo voy a quitar, y punto, y la medicación tópica que te doy es lo que va a impedir que recaigas», afirma el Dr. Baldwin. «Nunca jamás un paciente debe tomar sólo un antibiótico oral. Como mínimo tienen que tener peróxido de benzoilo y tienen que usar un retinoide», dice.
«Hay muchos pacientes que se dan cuenta de que las pastillas son mucho más fáciles que las cremas. Entonces llega el día en que dejo los antibióticos orales y los tópicos tardan uno o dos meses en hacer efecto, por lo que se recrudecen. Si han estado acostumbrados a los tópicos todo el tiempo, podrán dejar los antibióticos».
Si los pacientes realmente no pueden dejar los antibióticos, se les puede rebajar la dosis de antibióticos a la dosis antiinflamatoria de doxiciclina (40 mg de doxiciclina de liberación retardada), sugiere.
OTRAS OPCIONES
Los dermatólogos deben utilizar todo lo que puedan en su caja de herramientas de medicación para evitar el uso de antibióticos, dice la Dra. Baldwin.
Para las mujeres, sugiere probar la espironolactona y los anticonceptivos orales. Sin embargo, la espironolactona tiene efectos antiandrógenos, por lo que recomienda el uso temprano de la isotretinoína.
Los productos en fase de desarrollo que podrían utilizarse en lugar de los antibióticos existentes incluyen el gel tópico de minociclina y la sareciclina, que es un antibiótico oral con un espectro más estrecho que no mata tantos organismos en el intestino, por lo que puede ser menos arriesgado en términos de aumentar la resistencia antimicrobiana.
Otros dos fármacos que parecían prometedores -un inhibidor tópico del sebo y un gel de óxido nítrico- no obtuvieron buenos resultados en los ensayos de fase tres, afirma.