18 de septiembre de 2020, by NCI Staff
Las directrices ampliamente utilizadas sobre el cribado del cáncer de cuello de útero en las mujeres tienen varios cambios importantes, incluyendo la recomendación de comenzar el cribado a una edad ligeramente superior y el uso de una prueba de VPH como prueba de cribado primaria.
El cribado rutinario del cáncer de cuello de útero es muy eficaz para prevenir el cáncer de cuello de útero y las muertes por esta enfermedad. El 30 de julio, la Sociedad Americana del Cáncer (ACS) publicó una guía actualizada para el cribado del cáncer de cuello de útero. Las recomendaciones de la guía difieren en algunos aspectos de las recomendaciones anteriores de la ACS y de otros grupos. Un experto en el cribado del cáncer de cuello de útero, el doctor Nicolas Wentzensen, de la División de Epidemiología y Genética del Cáncer del NCI, explica los cambios.
- ¿Cómo han cambiado las recomendaciones para el cribado del cáncer de cuello de útero?
- ¿Cuál es la diferencia entre una prueba de VPH, una prueba de Papanicolaou, y un cotest VPH/Pap?
- ¿Por qué la nueva directriz recomienda una prueba de VPH en lugar de una prueba de Papanicolaou o una cotest de VPH/Pap?
- ¿Por qué la nueva directriz recomienda el cribado a partir de los 25 años, en lugar de los 21?
- ¿Han cambiado las recomendaciones para las personas de 65 años o más?
- Si estas pruebas de cribado salvan vidas, ¿no es mejor que la gente se haga la prueba con más frecuencia y con más pruebas?
- ¿Las personas que se vacunaron contra el VPH tienen que seguir haciéndose la prueba de cribado del cáncer de cuello de útero?
- ¿Por qué siguen cambiando las directrices para el cribado del cáncer de cuello de útero?
- ¿Qué ocurre después de que alguien obtenga un resultado anormal en la prueba de cribado del cuello uterino?
¿Cómo han cambiado las recomendaciones para el cribado del cáncer de cuello de útero?
La nueva directriz de la Sociedad Americana del Cáncer presenta dos diferencias importantes con respecto a las anteriores. Una es comenzar el cribado a una edad ligeramente superior, y la otra es recomendar preferentemente un tipo de prueba de cribado denominada prueba del VPH.
La ACS recomienda el cribado del cáncer de cuello uterino con una prueba del VPH sola cada 5 años para todas las personas con cuello uterino desde los 25 hasta los 65 años. Si la prueba del VPH sola no está disponible, las personas pueden someterse a un cotest de VPH/Pap cada 5 años o a una prueba de Papanicolaou cada 3 años.
Estas recomendaciones difieren ligeramente de las dadas por la ACS en 2012 y por la US Preventive Services Task Force (USPSTF) en 2018.
| 2020 ACS | 2012 ACS | 2018 USPSTF | |
| Entre los 21 y los 24 años | Sin cribado | Pap cada 3 años | Prueba de Papanicolaou cada 3 años |
| Edad 25-29 | Prueba de VPH cada 5 años (preferible) Prueba de VPH/Papanicolaou cada 5 años (aceptable) Prueba de Papanicolaou cada 3 años (aceptable) |
Prueba de Papanicolaou cada 3 años | Prueba de Papanicolaou cada 3 años |
| Edad 30-65 | Prueba de VPH cada 5 años (preferido) Prueba de VPH/Pap cotest cada 5 años (aceptable) Prueba de Papanicolaou cada 3 años (aceptable) |
Prueba de VPH/Papanicolaou cada 3 años (preferido) Prueba de Papanicolaou cada 3 años (aceptable) |
Prueba de Papanicolaou cada 3 años, Prueba de VPH cada 5 años, o cotest de VPH/Pap cada 5 años |
| A partir de los 65 años de edad | No hay cribado si una serie de pruebas anteriores fueron normales | No hay cribado si una serie de pruebas anteriores eran normales | Sin cribado si una serie de pruebas anteriores eran normales y no tenía un alto riesgo de cáncer de cuello de útero |
¿Cuál es la diferencia entre una prueba de VPH, una prueba de Papanicolaou, y un cotest VPH/Pap?
La prueba de Papanicolaou, a menudo llamada frotis de Papanicolaou, busca células anormales que pueden provocar cáncer en el cuello uterino. La prueba del VPH busca el virus del papiloma humano, un virus que puede causar cáncer de cuello uterino. En el caso de una prueba conjunta de VPH/Pap, la prueba de VPH y la prueba de Papanicolaou se realizan conjuntamente.
En el caso de una paciente que acude a la consulta del médico, la prueba de VPH y la prueba de Papanicolaou se realizan de la misma manera: recogiendo una muestra de células cervicales con un raspador o cepillo.
La prueba de Papanicolaou ha sido el pilar de la detección del cáncer de cuello uterino durante décadas. Las pruebas del VPH son un método más reciente de cribado del cáncer de cuello de útero. La Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) ha aprobado dos pruebas de VPH para su uso como prueba primaria de VPH, lo que significa que no forma parte de un cotest de VPH/Pap. Otras pruebas de VPH están aprobadas como parte de una cotest de VPH/Pap.
¿Por qué la nueva directriz recomienda una prueba de VPH en lugar de una prueba de Papanicolaou o una cotest de VPH/Pap?
Las tres pruebas pueden detectar precursores del cáncer de cuello de útero antes de que se conviertan en cáncer. Pero los estudios han demostrado que las pruebas de VPH son más precisas y más fiables que las pruebas de Papanicolaou. Además, con las pruebas del VPH se puede descartar muy bien la enfermedad, por lo que no es necesario repetirlas con tanta frecuencia.
Aunque la prueba de Papanicolaou ha permitido reducir enormemente las tasas de cáncer de cuello uterino y de muerte por esta enfermedad, tiene algunas limitaciones. Las pruebas de Papanicolaou tienen una menor sensibilidad en comparación con las pruebas del VPH, por lo que pueden pasar por alto algunos precánceres y tienen que repetirse con frecuencia. Además, detectan una serie de cambios celulares anormales, incluidos algunos cambios menores que no tienen ninguna relación con el VPH. Por lo tanto, muchas personas que obtienen un resultado anormal en la prueba de Papanicolaou tienen en realidad una probabilidad muy baja de desarrollar cáncer de cuello uterino.
La prueba conjunta VPH/Pap es sólo ligeramente más sensible que la prueba del VPH, pero es menos eficaz porque requiere dos pruebas. Y detecta muchos cambios menores que tienen un riesgo muy bajo de convertirse en cáncer. Para toda una población, eso es mucho esfuerzo y coste adicional.
El cribado con una prueba de VPH sola no fue recomendado por la ACS en 2012 porque ese enfoque aún no estaba aprobado por la FDA. La directriz del USPSTF de 2018 incluyó la prueba del VPH sola, el cotesting y la prueba de Papanicolaou como opciones iguales. La diferencia en las nuevas directrices de la ACS es que elevan la prueba del VPH sola por encima de las otras dos pruebas.
¿Por qué la nueva directriz recomienda el cribado a partir de los 25 años, en lugar de los 21?
Usando información de nuevos estudios, la ACS concluyó que los beneficios del cribado del cáncer de cuello uterino no superan los daños para las personas de 21 a 24 años.
Este es un cambio importante que está relacionado con las vacunas contra el VPH. La primera cohorte de mujeres que recibieron la vacuna contra el VPH cuando eran más jóvenes tienen ahora 20 años y son elegibles para el cribado del cáncer de cuello de útero. Las vacunas contra el VPH son muy buenas para prevenir las infecciones por VPH, en particular la infección por los tipos 16 y 18 del VPH, los tipos que causan la mayoría de los cánceres de cuello uterino. Por lo tanto, las vacunas han provocado un descenso de las infecciones por VPH y del precáncer de cuello de útero en este grupo de edad.
Además, en las mujeres jóvenes, la mayoría de las infecciones por VPH desaparecen por sí solas. El cribado de las personas de este grupo de edad suele conducir a un tratamiento innecesario, que puede tener efectos secundarios. Por ello, la ACS recomienda comenzar el cribado a los 25 años.
¿Han cambiado las recomendaciones para las personas de 65 años o más?
No, las recomendaciones para este grupo de edad son las mismas que antes. Si ha tenido una serie de resultados normales en las pruebas de cribado durante un largo periodo de tiempo, entonces puede dejar de hacerse el cribado a los 65 años. Si, en el pasado, tuvo un resultado anormal o algo sospechoso en una prueba de cribado, o se sometió a un tratamiento para el cáncer de cuello de útero o el precáncer, entonces debe seguir sometiéndose al cribado.
El límite de edad recomendado para el cribado del cáncer de cuello de útero ha sido constante en las diferentes directrices a lo largo de los años. Pero hay esfuerzos actuales para estudiar más el límite de edad porque es un área donde tenemos menos datos. Ahora hay más interés en estudiar a las personas que tuvieron un resultado anormal en la prueba de cribado a una edad más avanzada para ver si necesitan más años de cribado o un cribado más frecuente.
Si estas pruebas de cribado salvan vidas, ¿no es mejor que la gente se haga la prueba con más frecuencia y con más pruebas?
No. Como ocurre con muchas pruebas, existe la posibilidad de hacer más daño que bien si se aplican con demasiada frecuencia. Hay algunos riesgos que conllevan las pruebas de detección del cáncer de cuello de útero.
Las pruebas de cribado y las de seguimiento pueden causar molestias físicas. También existe la posibilidad de que se añada ansiedad y otras emociones por los resultados incorrectos, o falsos positivos, de las pruebas. Y si tiene un resultado incorrecto, puede acabar sometiéndose a pruebas de seguimiento innecesarias o incluso a un tratamiento innecesario.
El tratamiento del cáncer o precáncer de cuello de útero puede alterar permanentemente el cuello uterino. Eso puede aumentar el riesgo de complicaciones graves en un futuro embarazo, incluida la pérdida del mismo y el parto prematuro.
Así pues, aunque realizar las pruebas con más frecuencia o con más pruebas puede parecer una buena idea, en realidad puede provocar más daños. La AEC evaluó cuidadosamente los posibles beneficios y daños de cada prueba de cribado para cada grupo de edad para elaborar sus recomendaciones actualizadas.
¿Las personas que se vacunaron contra el VPH tienen que seguir haciéndose la prueba de cribado del cáncer de cuello de útero?
Sí, la nueva directriz recomienda el cribado para las personas que se han vacunado contra el VPH. No recomienda tomar una decisión de cribado basada en si una persona se ha vacunado.
Nicolas Wentzensen, M.D., Ph.D.
Investigador principal
División de Epidemiología del Cáncer del NCI &Genética
Pero, con el tiempo, a medida que aumenten las tasas de vacunación contra el VPH entre las personas elegibles para el cribado del cáncer de cuello de útero, es posible que veamos más cambios en las recomendaciones de cribado en el futuro.
¿Por qué siguen cambiando las directrices para el cribado del cáncer de cuello de útero?
Es una situación muy dinámica, y ello por múltiples razones. Una de ellas es que tenemos resultados sorprendentes con la vacuna contra el VPH, lo que cambia continuamente el panorama del cribado.
También hemos asistido a un gran desarrollo de nuevas tecnologías, como las pruebas del VPH, y a la mejora de algunas de las pruebas secundarias que se utilizan para el seguimiento después del cribado.
Todas estas mejoras nos han permitido hacer predicciones más precisas de las probabilidades que tiene una persona de padecer precáncer y cáncer de cuello uterino. También disponemos de nuevas pruebas procedentes de grandes estudios que realmente nos dan la seguridad de que podemos actualizar las prácticas de cribado para ofrecer mejores resultados a las mujeres y al sistema sanitario.
¿Qué ocurre después de que alguien obtenga un resultado anormal en la prueba de cribado del cuello uterino?
Si se encuentra algo anormal o sospechoso, también llamado resultado positivo de la prueba, normalmente se realizará una segunda prueba. El enfoque estándar es hacer una prueba de Papanicolaou, pero también hay una nueva prueba aprobada por la FDA, llamada tinción dual. La prueba de tinción doble utiliza dos biomarcadores que pueden dar una señal más precisa de la presencia de precáncer.
Los resultados de la segunda prueba ayudarán a decidir si necesita una colposcopia, un procedimiento para observar el cuello uterino con una lente de aumento y tomar muestras de los puntos del cuello uterino que parezcan anormales.
La ASCCP (antes conocida como Sociedad Americana de Colposcopia y Patología Cervical) publicó recientemente unas directrices actualizadas para la atención de pacientes con resultados anormales en las pruebas de cribado cervical. Se trata de un gran esfuerzo de consenso en el que participaron varias organizaciones clínicas, agencias federales y representantes de pacientes. Varios científicos del NCI, entre los que me incluyo, realizaron una amplia evaluación de riesgos y revisiones sistemáticas de la literatura para respaldar el desarrollo de las directrices.
Usando toda la información que tenemos sobre el riesgo de cáncer y precáncer de cuello uterino, las directrices crean un marco que ayuda a los médicos a tomar decisiones sobre la atención de seguimiento basándose en el nivel de riesgo total de la paciente.
Las directrices de la ASCCP de 2012 se basaban en qué prueba se hacía la paciente y cuáles eran los resultados. Las nuevas recomendaciones son más precisas y se adaptan a muchos factores que determinan el riesgo de cáncer y precáncer de cuello uterino de una persona, como su edad y los resultados de pruebas anteriores.
Ahora, los médicos pueden utilizar cualquier combinación de resultados de pruebas para determinar el riesgo de un individuo y decidir si esa persona debe, por ejemplo, someterse a una colposcopia o volver en un año para repetir la prueba de cribado.
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