7-vuotias, jolla on ollut yskää, oksentelua

Olet onnistuneesti lisännyt hälytyksiin. Saat sähköpostiviestin, kun uutta sisältöä julkaistaan.
Click Here to Manage Email Alerts
Back to Healio

Emme pystyneet käsittelemään pyyntöäsi. Yritä myöhemmin uudelleen. Jos ongelma jatkuu, ota yhteyttä osoitteeseen [email protected].
Takaisin Healioon

Anjali Kunz	Michael Rajnik

Kuvat ovat Anjali Kunzilta

Henkilö oli muilta osin terve, hänellä ei ollut aiempaa merkittävää lääketieteellistä tai kirurgista sairautta tai kirurgista tautihistoriaa, hänellä ei ollut nykyisiä lääkityksiä eikä hänellä ollut allergiaa lääkkeille. Kaikki hänen lapsuuden rokotuksensa olivat ajan tasalla. Hän asui Marylandissa vanhempiensa ja 5-vuotiaan siskonsa kanssa. Äiti kielsi matkustaneensa äskettäin, eikä kotona ollut lemmikkejä. Äskettäin sairastuneita kontakteja ei ollut tiedossa.

Kun hänet otettiin lastenosastolle, hänelle aloitettiin empiirisesti kerranftriaksoni, klindamysiini ja atsitromysiini. Laajakirjoisesta hoidosta ja tukihoidosta huolimatta hän oli edelleen kuumeinen, takypneinen ja hypoksinen ja tarvitsi lisähappea nenäkanyylin kautta. Neljäntenä sairaalapäivänä tehtiin rintakehän ultraäänitutkimus, joka vahvisti pienen parapneumonisen effuusion ilman lokulaatioita. Jatkuvan kuumeen ja vähäisen kliinisen paranemisen vuoksi hänelle annettiin ampisilliini-sulbaktaamia ja vankomysiiniä, ja hänet siirrettiin lasten tehohoitoyksikköön. Seuraavien kolmen päivän aikana kuume jatkui (Tmax-103° F) ja hengitysvajaus jatkui. Tällöin tehtiin rintakehän tietokonetomografia, jossa todettiin keskikokoinen vasemman alalohkon verenpurkauma ja lokulaatioita (kuva 2).

Sairaalapäivänä yhdeksän hänet vietiin leikkaussaliin videoavusteista thorakoskooppista leikkausta (VATS) varten. Toimenpiteen aikana poistettiin kohtalainen määrä märkivää keuhkopussinestettä, ja lokulaatiot poistettiin. Pleuranesteen pH oli 7,8, glukoosi 89 ja proteiini 4,6. Pleuranesteen ja seerumin proteiinien suhde oli koholla. Laktaattidehydrogenaasi (LDH)-testiä ei tehty pleuranesteestä. Hänen keuhkopussinestenäytteestään lähetettiin aerobiset, anaerobiset ja mykobakteeriviljelmät.

Sairaalahoidon aikana hänen laboratoriotutkimuksissaan todettiin merkitsevästi kohonnut valkosolujen määrä 24 500/m3, bändit 18 %, segmentoidutneutrofiilit 63 % ja verihiutaleet 425 000. Veriviljelyt, kaksi ysköksiviljelyä ja nenänielusta otettu hengitystieviruspaneeli olivat negatiivisia. Hänen metabolinen perusprofiilinsa oli normaali.

Mikä on hänen diagnoosinsa?

1. Nekrotisoiva keuhkokuume
2. Komplisoitumaton parapneumoninen effuusio
3. Empyeema
4. Empyema neccesitans

Mikä on todennäköisin etiologia?

1. Haemophilus influenzae
2. Streptococcus pneumoniae
3. Staphylococcus aureus
4. Virussairaus

Tapauksen pohdinta

Anamneesin, laboratorio- ja röntgentutkimusten perusteella tämä tapaus havainnollistaa selvästikkin esimerkkinä komplisoitunutta keuhkoveritulppaa tai keuhkoperäistä emfemisaatiokipulääkepurkausta. Hän tarvitsi lopulta kirurgista tyhjennystä ja pitkäaikaista antibioottihoitoa.

Pneumonia ilmenee yleensä kuumeena, väsymyksenä, yskänä ja ylähengitysteiden oireina. Monet näistä infektioista paranevat itsestään asianmukaisella mikrobilääkehoidolla yhden tai kahden viikon kuluessa. Noin 40 prosentissa bakteeriperäisistä keuhkokuumeista voi esiintyä parapneumoninen effuusio, joka on tulehduksellinen nestekertymä keuhkoahtauman vieressä. Ne jaetaan komplisoituneeseen tai komplisoitumattomaan parapneumoniseen effuusioon pleuranesteen pH-, LDH-, glukoosi- ja proteiinipitoisuuksien perusteella. Useimmiten komplisoituneisiin parapneumonisiin effuusioihin liittyy kohonnut LDH, kohonnut pleuraproteiinien ja seerumin proteiinien suhde, alhainen glukoosipitoisuus ja matala pH. Pleuranestenäytteistä lähetetään yleensä aerobiset, anaerobiset ja mykobakteeriviljelmät. Kuitenkin 22-58 prosenttia näytteistä on steriilejä, ja verestä tai pleuranesteestä eristetään harvoin organismeja.

Kun effuusio on täynnä märkivää tai seropurulenttia ainetta, puhutaan empyeemasta. Tätä voi esiintyä 3,1 lapsella 100 000:sta, ja siihen liittyy yleensä korkea sairastuvuus mutta alhainen kuolleisuus. Ne alkavat yleensä yksinkertaisena komplisoitumattomana parapneumonaalisena effuusiona primaarisen bakteeriperäisen keuhkokuumeen seurauksena, mutta niitä voi esiintyä myös mykoplasmapneumonian ja virusinfektioiden, kuten influenssan ja adenoviruksen, yhteydessä.

Parapneumoninen effuusio on yleensä seurausta immuunivälitteisestä, tulehduksellisesta tai yliherkkyysprosessista. Joskus keuhkoparenkyymin sisällä olevat bakteeripatogeenit voivat aiheuttaa tulehdusreaktion, joka johtaa endoteelin vaurioitumiseen ja bakteeripatogeenien ja tulehdusvälittäjäaineiden vuotamiseen keuhkopussitilaan. Bakteerien lisääntyminen, toksiinituotanto ja tulehdusreaktion jatkuminen voivat johtaa märkäiseen materiaaliin, joka voi edelleen järjestäytyä ja tuottaa lokulaatioita pleuraaliseen tilaan, jolloin syntyy keuhkolaajentuma. Infektoitunut keuhkopussitila ja siitä johtuva tulehdusreaktio voivat myös johtaa fibriinin kerrostumiseen, mikä voi entisestään vaikeuttaa tätä infektioprosessia. Empyeeman organisointi näiden eri vaiheiden kautta voidaan luokitella seuraavasti:

Radiologisten tutkimusten perusteella potilaallamme oli todennäköisesti II-vaiheen empyema, jossa oli lokulaatioita ja avointa märkää.

Yleisimmät komplisoituneisiin parapneumonicefuusioihin ja empyseemeihin osallistuneet isolaatit ovat S. pneumoniae, S. aureus ja H.influenzae.

Pneumokokkia (PCV7) ja H. influenzae:ta vastaan annettujen proteiinikonjugaattirokotusten käyttöönotto on vähentänyt huomattavasti näiden tautien määrää. Viime aikoina tärkeiksi taudinaiheuttajiksi ovat nousseet resistentit S.pneumoniae-serotyypit, erityisesti serotyyppi 19A, jota PCV7-rokote ei estä. S. aureus, yleisemmin yhteisöön liittyvä metisilliinille resistentti S. aureus (CA-MRSA), on yhä useammin tunnustettu empyeeman ja komplisoituneiden parapneumonicefuusioiden aiheuttajaksi. Lisäksi ryhmän A beetahemolyyttinen streptokokki, gramnegatiiviset bakteerit ja anaerobiset organismit voivat vaikuttaa asiaan.

Rintakehän röntgenkuvat ovat hyödyllinen väline, jonka avulla voidaan aluksi arvioida effuusion esiintymistä. Ne ovat kuitenkin rajallisia. Rintakehän röntgenkuvauksen yhteydessä tehdyt sivuttaiset dekubitusfilmit ovat hyödyllisiä määritettäessä, onko neste vapaasti virtaavaa, mikä viittaa komplisoitumattomaan parapneumoniseen effuusioon. Lisäksi rintakehän ultraäänitutkimusta ja tietokonetomografiaa (TT) on käytetty näiden kahden prosessin erottamiseen toisistaan, ja niiden avulla voidaan määrittää sairauden laajuus. Rintakehän ultraäänitutkimus on kätevä, koska se voidaan tehdä vuodeosastolla ja koska se voi antaa tietoa effuusion sijainnista ja koosta, mikä auttaa asteittaisessa tutkimuksessa. Myös tietokonetomografia voi antaa näitä tietoja, ja siitä on enemmän apua keuhkoparenkyymin laajuuden määrittämisessä. Tutkimukset ovat osoittaneet, että molemmat menetelmät sekä röntgenkuvaus ovat hyödyllisiä diagnosoinnissa ja hoidossa.

Potilaat, joilla on komplisoitunut parapneumonaalinen effuusio/emfuusio, ovat yleensä huonokuntoisia, ja heillä voi olla keuhkoputkentulehdusta aiheuttava kipu. Fyysisessä tutkimuksessa potilailla on tyypillisesti vähentyneitä hengitysääniä ja säröilyä, ja ne ovat tylsiä, kun kyseessä olevan keuhkon yli lyöminen on tylsää. Kliininen taudinkuva voi kuitenkin vaihdella potilaskohtaisesti, erityisesti taudinaiheuttajan organismin mukaan.

Komplisoituneiden parapneumonisten effuusioiden ja empyemien alkuhoito on vaihtelevaa. Useimmat ovat yhtä mieltä laajakirjoisen mikrobilääkehoidon, kuten beetalaktaamihoidon (ts. keftriaksoni tai kefotaksiimi) varhaisesta aloittamisesta yhdessä antistafylokokkihoidon (ts. klindamysiini tai vankomysiini) kanssa. Lisäksi voidaan harkita gramnegatiivisten organismien, anaerobien ja epätyypillisten patogeenien peittämistä kliinisen anamneesin perusteella.

Empyemien hoitoon kuuluu asianmukainen mikrobilääkehoito ja kirurginen toimenpide, kuten VATS tai torokotomia. On kuitenkin erimielisyyttä siitä, milloin kirurginen toimenpide on aiheellinen. Tutkimuksissa, joissa tätä kysymystä on tutkittu, on todettu, että kuolleisuus ja kokonaistulokset ovat parantuneet niillä potilailla, joille on tehty varhainen kirurginen toimenpide VATS:llä ja aloitettu asianmukainen mikrobilääkehoito. Näistä havainnoista huolimatta näiden potilaiden asianmukaisesta varhaisesta hoidosta ei ole olemassa yleisiä yksimielisiä ohjeita.

Komplisoituneiden parapneumonisten effuusioiden kuolleisuuden on raportoitu olevan 0-3 % varhaisessa ja asianmukaisessa mikrobilääkehoidossa. Vaikka komplikaatiot ovatkin harvinaisia, niitä esiintyy usein, kun patogeeni on S. aureus (erityisesti MRSA). Useimmilla lapsilla on kuitenkin vain vähän tai ei lainkaan pitkäaikaisseurauksia, ja oireet häviävät kokonaan viikkojen tai kuukausien kuluessa.

Potilaallamme oli komplisoitunut parapneumoninen effuusio/emyema, joka diagnosoitiin neljä päivää sairaalahoidon jälkeen. Vaikka hän sai oraaliantibioottihoitoa atsitromysiinillä, se ei kattanut yleisimpiä organismeja, S. pneumoniae ja S. aureus. Kun asianmukainen mikrobilääkehoito aloitettiin ja hänelle tehtiin VATS-toimenpide infektiokeskuksen tyhjentämiseksi, hänen kliininen tilansa parani merkittävästi. Hänen pleuranesteviljelynsä pysyivät lopulta negatiivisina, eikä mitään organismeja tunnistettu Gram-värjäyksellä. Hän pääsi lopulta kotiin parantuneessa kunnossa, ja häntä hoidettiin kahden viikon ajan suun kautta otettavalla klindamysiinillä ilman pitkäaikaisia komplikaatioita.

Vastuuvapauslauseke: Tässä esitetyt mielipiteet tai väitteet ovat kirjoittajien yksityisiä näkemyksiä, eikä niitä pidä tulkita virallisiksi tai puolustusministeriön näkemyksiä heijastaviksi.

Lisätietoja:

• Long S, Pickering L, Prober C. Principles and Practices of Pediatric Infectious Diseases, 3rd Edition.
• Avansino JR, Goldman B, Sawin RS, et al. Primary operative versus nonoperative therapy for pediatric empyema: a meta-analysis, Pediatrics. 2005; 115: 1652-1659.
• Buckingham SC, King MD, Miller ML. Lasten komplisoituneiden parapneumonisten effuusioiden esiintyvyys ja etiologia, 1996-2001. Pediatr Infect Dis J. 2003; 22:499-504.
• Byington CL, Korgenski K, Daly J. Impact of the pneumococcal conjugate vaccine on pneumococcal parapneumonic empyema. Pediatr Infect Dis J. 2006. 25:250-254.
• Sonnappa S, Cohen G, Owens CM, et al. Comparison of Urokinase and VATS surgery for treatment of Childhood Empyema. Am J Resp Crit Care Medicine. 2006; 174:221-227.

Anjali Kunz, MD, on Yhdysvaltain armeijan majuri. Hän työskentelee F. Edward Hebert School of Medicine, Uniformed Services University of HealthSciences -yliopistossa Bethesdassa, MD:ssä.

Michael Rajnik, MD, on everstiluutnantti Yhdysvaltain ilmavoimissa. Hän on tällä hetkellä lasten infektiosairauksien apurahan johtaja ja lastenlääketieteen apulaisprofessori F. Edward Hebert School of Medicine, Uniformed Services University of Health Sciences, Bethesda, MD.

Olet onnistuneesti lisännyt hälytyksiin. Saat sähköpostiviestin, kun uutta sisältöä julkaistaan.
Click Here to Manage Email Alerts
Back to Healio

Emme pystyneet käsittelemään pyyntöäsi. Yritä myöhemmin uudelleen. Jos ongelma jatkuu, ota yhteyttä osoitteeseen [email protected].
Takaisin Healioon