Epidemiologia
Adenoviruksen aiheuttama sidekalvotulehdus (Adenoviruksen aiheuttama sidekalvotulehdus, Ad-CS), joka tunnetaan myös nimellä ”vaaleanpunainen silmä” (pink eye), on yksi yleisimmistä silmätulehduksista maailmanlaajuisesti. Ad-CS on erittäin oireinen ja aiheuttaa epämukavuutta, kyynelehtimistä, silmäluomien turvotusta, valonarkuutta ja näön heikkenemistä. Noin 15-35 prosentille potilaista kehittyy subepiteliaalisia sarveiskalvon infiltraatteja, jotka voivat johtaa pysyvään näön heikkenemiseen. Joidenkin adenovirusserotyyppien epidemiallisen potentiaalin vuoksi Ad-CS on raportoitava sairaus Saksassa ja Japanissa.1,2
Viruksen aiheuttaman sidekalvotulehduksen taudinpurkaukset eivät tunne kansallisuutta, ikää, sukupuolta tai sosiaaliluokkaa.3-6 Akuuttia sidekalvotulehdusta sairastavat potilaat hakeutuvat tyypillisesti perusterveydenhuollon lääkärin vastaanotolle, ja heidän osuutensa yleislääkärin vastaanotosta arvioidaan olevan jopa 2 prosenttia.7 Ad-CS:n lääketieteellisen hoidon arvioidaan maksavan vuosittain 670 miljoonaa dollaria, ja potilaat menettävät infektiota kohden viisi tai useampia työ- tai koulupäiviä.8
Ad-CS on tarttuvampi kuin muut sidekalvotulehduksen muodot (tai jopa muut virusperäiset sairaudet, kuten herpes simplex -virus tai ihmisen immuunikatovirus), mikä johtuu osittain viruksen kyvystä säilyä tartuntakykyisenä kuivuneena viikkoja huoneenlämmössä.9
Adenoviruksilla ei ole ulkopuolista lipidikaksoiskerrosta, ja ne ovat erittäin vastustuskykyisiä desinfioinnille.10 Virus tarttuu suoraan infektoituneiden ruumiinnesteiden, pääasiassa kyynelten tai hengitysteiden eritteiden, pisaroiden tai preparaattien välityksellä sekä pyyhkeillä, ovenkahvoilla, saippualla, tiskeillä, instrumenteilla, silmätipoilla ja silmälaseilla olevien mikrobien välityksellä. Lähes 50 prosentilla hoitoon tulleista Ad-CS-potilaista kädet olivat viljelypositiiviset.11 Tartunta-aika kestää noin 3 viikkoa.1 Ad-CS:n itämisaika on noin 10 päivää (vaihteluväli 7-16 päivää) ennen oireiden ilmaantumista. Oireet kestävät tyypillisesti 7-28 päivää.
Tutkimusten mukaan useimpien silmien kulttuuritestit ovat negatiivisia 13 päivään mennessä oireiden alkamisesta.12,13 Oireiden ja komplikaatioiden kesto ja vakavuus vaihtelevat konjunktiviittiin liittyvien yli 20 adenoviruksen serotyypin välillä; serotyypeillä 8, 19, 37 ja 53 tiedetään kuitenkin olevan suurin epidemiallinen potentiaali.14
Seuraava: Diagnostiset vaikeudet
Diagnostiset vaikeudet
Ad-CS:n tehokkaan hoidon tutkimusta on vaikeuttanut vakavasti se, että ei ole olemassa selkeitä diagnostisia indikaattoreita, joilla Ad-CS voitaisiin erottaa muista sidekalvotulehduksen syistä. Virusinfektioiden aiheuttaman infektiivisen sidekalvotulehduksen osuudeksi on raportoitu 20-70 %, ja 65-90 %:n uskotaan johtuvan adenoviruksista. Akuutin sidekalvotulehduksen etiologia tehdään usein kliinisten merkkien ja oireiden perusteella, mutta diagnostinen tarkkuus ei ole kovinkaan tähdellinen, sillä se vaihtelee 40-72 %:n välillä.
Ad-CS:n diagnostinen pulma saattaa ratketa, kun saatavilla on ensimmäinen hoitopaikkatesti, Nicoxin jakelema Rapid Pathogen Screening AdenoPlus Detector. AdenoPlus, jolla on FDA:n hyväksyntä, CLIA-vapautus ja CPT-koodi, antaa adenovirus-antigeenin esiintymistä koskevan bivariatiivisen ”kyllä/ei”-tuloksen 40-50 virionin alarajaan asti. Sen herkkyys oli 85 % (29 potilasta 34:stä) ja spesifisyys 98 % (89 potilasta 91:stä) verrattuna qPCR:ään 128 peräkkäisen potilaan otoksessa, jolla oli akuutti sidekalvotulehdus.15
Sen tarkkuus on kuitenkin asetettu kyseenalaiseksi tutkimuksessa, johon osallistui yhdeksän potilasta, jotka testattiin sekä AdenoPlus- että qPCR-testillä. AdenoPlus antoi negatiivisia lukemia 6 silmässä 9:stä, joiden qPCR:n adenovirustitterit olivat korkeat, ja positiivisia lukemia 3 potilaalla, joiden PCR-titterit olivat nolla.16
Hoito
Tällä hetkellä ei ole lääkkeitä, jotka FDA olisi hyväksynyt käytettäväksi Ad-CS:n hoidossa. Paikallisesti käytettävän gansikloviirin (Zirgan, Bausch + Lomb) käyttöä tutkitaan parhaillaan, mutta adenoviruksen rakenteelliset ominaisuudet saattavat osoittautua liian sitkeiksi tälle viruslääkkeelle.
Ideaalinen Ad-CS:n hoito olisi turvallista, tehokasta, edullista ja laajalti saatavilla. Ophthalmic Betadine 5 % (povidonijodi, Alcon) täyttää nämä kriteerit. Melton ja Thomas kertoivat, että sen jälkeen, kun he alkoivat käyttää 5-prosenttista 5-prosenttista Betadinea yhden kerran toimistolla, ”…meillä ei ole ollut yhtään potilasta, jolle olisi kehittynyt legendaarisia subepiteliaalisia infiltraatteja. ”17
In vivo -eläin- ja ihmiskohtaisista tutkimuksista on saatu alustavaa näyttöä18-20 , mutta lopullisia kliinisiä tutkimuksia, joissa määritettäisiin Betadinen teho Ad-CS:n hoidossa, ei ole vielä tehty. Anekdoottisesti Betadinea säännöllisesti käyttävät lääkärit ovat sen tehokkuuden kannattajia. Betadinen turvallisuusprofiili on osoitettu vuosikymmeniä kestäneellä käytöllä paikallisena antiseptisenä aineena vastasyntyneillä, lapsilla ja aikuisilla. Kustannus 30 ml:n kertakäyttöpullosta 5-prosenttista ophthalmic Betadinea on noin neljäsosa gansikloviirin 5 g:n tuubin kustannuksista.
Satunnaistetun kliinisen tutkimuksen tekeminen 5-prosenttisella ophthalmic Betadine -valmisteella on entistä tärkeämpää, kun yhä useammat silmälääkäreiden palveluntarjoajat ottavat käyttöönsä Betadinen off-label -käytön Ad-CS:n hoidossa. Hyvin suunnitellusta satunnaistetusta tutkimuksesta saaduilla todisteilla, olipa tulos sitten vaikutukseton tai positiivinen, olisi suuri kansanterveysvaikutus. Positiivinen tutkimustulos yhdestä Betadine-hoidosta vastaanotolla voisi mullistaa Ad-CS:n hoidon.
Lähes kaikki Betadinea koskevat kliiniset tutkimukset osoittivat taudin häviävän nopeammin verrattuna tavanomaista hoitoa saaneisiin kontrolleihin. Abel totesi 36 potilaan tutkimussarjassa, että 83 prosenttia potilaista ilmoitti, että silmäluomien turvotus väheni ja kuoriutuminen väheni 1 päivän kuluttua hoidosta 10-prosenttisella Betadine-valmisteella tai 2 päivän hoidosta 5-prosenttisella Betadine-valmisteella, jota käytettiin 3 kertaa päivässä. Valtaosa potilaista, 94 %, raportoi oireiden ”huomattavasta paranemisesta” 24-48 tunnin kuluessa hoidosta.7
Prospektiivisessa tutkimuksessa, johon osallistui 61 potilasta ja jossa käytettiin 2-prosenttista Betadinea 4 kertaa päivässä 7 päivän ajan, 46 % toipui täysin viikon kuluessa, ja 77 % raportoi, että 7 päivän kuluessa ei ollut ”yleisiä silmävaivoja”.6 Verkkopohjainen, kontrolloimaton, peittelemätön Betadine-kokeilu on parhaillaan käynnissä. Kaikki nämä tutkimukset ovat kontrolloimattomia, peittämättömiä tai molempia.
Seuraava: Anekdoottinen käyttö
Anekdoottinen käyttö
Hyvin suunniteltujen kliinisten tutkimusten puutteesta huolimatta Betadinen käyttö Ad-CS:n hoidossa on laajalle levinnyttä lääkäreiden keskuudessa.
Vuonna 2013 optometristeille ja silmälääkäreille tehtiin seitsemässä kliinisessä kokouksessa kyselytutkimus Betadinen käytöstä joko yleisön vastausjärjestelmillä (klikkauskyselyt) tai paperikyselyillä. 649 vastauksesta 29,3 % lääkäreistä käytti Betadinea ainakin jonkin verran Ad-CS:n hoito-ohjelmassaan (ks. kuvio 1).
Betadinea käyttävistä lääkäreistä noin 23 % ilmoitti käyttävänsä sitä vähintään 76 %:lle Ad-CS:ää sairastavista potilaistaan (ks. kuvio 2).
Tämä osoittaa, että ne, jotka ovat havainneet Betadinen toteuttamiskelpoiseksi hoitovaihtoehdoksi, sisällyttävät siihen suurimman osan ajasta tai koko ajan sitä. Lisäkysymyksiä esitettiin osallistujille tohtorit Meltonin ja Thomasin American Academy of Optometryn kurssilla. Osallistujilta kysyttiin AdenoPlus-valmisteen käytöstä akuutin sidekalvotulehduksen diagnosoinnissa. Vain 10 % 340 osallistujasta ilmoitti käyttävänsä tätä hoitopistetestiä (ks. kuvio 3).
Ne, jotka käyttivät Betadinea Ad-CS:n hoidossa, käyttivät todennäköisemmin AdenoPlus-koetta (15,4 % verrattuna 6,3 %:iin niiden joukossa, jotka eivät käyttäneet Betadinea), kuten kuviosta 4 käy ilmi.
AdenoPlus-koetta käytettiin jonkin verran sen mukaan, kuinka usein Betadinea käytettiin. Niillä, jotka käyttivät Betadinea vähintään 76 %:ssa Ad-CS-tapauksistaan, AdenoPlus-valmistetta käytettiin 33,3 %:ssa, mikä oli kaikkien ryhmien korkein käyttöaste (ks. kuvio 5).
Kunnes tutkimus antaa lopullisen vastauksen siihen, onko Betadine tehokasta vai ei, se vaikuttaa kohtuulliselta hoitomuodolta, jota kannattaa kokeilla, kun nämä potilaat ilmaantuvat ensimmäisten päivien aikana infektion alkamisesta. Se on nopeaa, edullista ja sillä on mahdollisuus lyhentää merkittävästi potilaan infektion kestoa. Päätöstä Betadinen käytöstä voidaan ohjata AdenoPlus-tutkimuksen tuloksilla, joiden pitäisi parantaa kliinikon tarkkuutta Ad-CS.ODT
1 diagnosoinnissa. Meyer-Rusenberg B, Loderstadt U, Richard G, Kaulfers PM, et al. Epidemiallinen keratokonjunktiviitti: nykytilanne ja suositukset ennaltaehkäisystä ja hoidosta. Dtsch Arztebl Int. 2011 Jul;108(27):475-80.
4. Buffington J, Chapman LE, Stobierski MG, Hierholzer JC, et al. Epidemic keratoconjunctivitis in a chronic care facility: risk factors and measures for control. J Am Geriatr Soc. 1993 Nov;41(11):1177-81.
5. Ford E, Nelson KE, Warren D. Epidemiology of epidemic keratoconjunctivitis. Epidemiol Rev. 1987;9:244-61.
9. Chaberny IE, Schnitzler P, Geiss HK, Wendt C. Adenovirus tyyppi 8:n aiheuttama epidemiallinen keratokonjunktiviitti pediatrisessa yksikössä. Infect Control Hosp Epidemiol. 2003 Jul;24(7):514-.
11. Azar MJ, Dhaliwal DK, Bower KS, Kowalski RP, et al. Possible consequences of shaking hands with your patients with epidemic keratoconjunctivitis. Am J Ophthalmol. 1996 Jun;121(6):711-2.
13. Ward JB, Siojo LG, Waller SG. Prospektiivinen, naamioitu kliininen tutkimus trifluridiinista, deksametasonista ja keinokyyneleistä epidemisen keratokonjunktiviitin hoidossa. Cornea. 1993 May;12(3):216-21.
14. Roba LA, Kowalski RP, Gordon AT, Romanowski EG, et al. Adenoviral ocular isolates demonstrate serotype-dependent differences in vitro infectivity titers and clinical course. Cornea. 1995 Jul;14(4):388-93.
15. Sambursky R, Trattler W, Tauber S, Starr C, et al. AdenoPlus-testin herkkyys ja spesifisyys adenoviruksen aiheuttaman konjuktiotulehduksen diagnosoinnissa. JAMA Ophthalmol. 2013 Jan;131(1):17-22.
18. Kawana R, Kitamura T, Nakagomi O, Matsumoto I, et al. Inactivation of human viruses by povidone-iodine in comparison with other antiseptics. Dermatology. 1997;195 Suppl 2:29-35.