AMA Journal of Ethics

Abstract

Kriisiraskauskeskukset ovat organisaatioita, jotka pyrkivät pysäyttämään naisia, joilla on tahaton raskaus ja jotka saattavat harkita aborttia. Niiden tehtävänä on ehkäistä abortteja vakuuttamalla naiset siitä, että adoptio tai vanhemmuus on parempi vaihtoehto. Ne pyrkivät antamaan vaikutelman, että ne ovat kliinisiä keskuksia, jotka tarjoavat laillisia lääketieteellisiä palveluja ja neuvontaa, mutta ne on kuitenkin vapautettu terveydenhuoltolaitoksiin sovellettavista sääntely-, lisenssi- ja valtuutusvalvonnasta. Koska näiden keskusten omistajien ja työntekijöiden uskonnollinen ideologia on etusijalla keskuksiin hoitoon hakeutuvien naisten terveyteen ja hyvinvointiin nähden, naiset eivät saa kattavaa, täsmällistä ja näyttöön perustuvaa kliinistä tietoa kaikista käytettävissä olevista vaihtoehdoista. Vaikka kriisiraskauskeskukset nauttivat ensimmäisen perustuslain muutoksen suojaa, niiden harjoittamaa väärän tiedon levittämistä olisi pidettävä eettisenä rikkomuksena, joka heikentää naisten terveyttä.

Mitä ovat kriisiraskauskeskukset?

Aja mitä tahansa moottoritietä Amerikassa, ja saatat nähdä kyltin: ”Raskaana? Scared? Soita numeroon 1-800-555-5555”. Useimmiten nämä kyltit ovat kriisiraskauskeskusten (CPC) mainoksia. CPC:t, jotka tunnetaan joskus nimillä ”raskausresurssikeskukset”, ”raskaudenhoitokeskukset”, ”raskauden tukikeskukset” tai yksinkertaisesti ”raskauskeskukset”, ovat organisaatioita, jotka pyrkivät pysäyttämään naisia, joilla on odottamaton tai ”kriisi”-raskaus ja jotka saattavat harkita aborttia. Niiden tehtävänä on yleensä estää abortit vakuuttamalla naiset siitä, että adoptio tai vanhemmuus on parempi vaihtoehto. Yksi ensimmäisistä CPC:istä avattiin vuonna 1967 Havaijilla .

Useimmat CPC:t ovat uskonnollisesti sidoksissa , ja suurin osa niistä kuuluu johonkin verkostoon tai kattojärjestöön, kuten Birthright International, Care Net, Heartbeat International tai National Institute of Family and Life Advocates . Nämä kattojärjestöt tarjoavat CPC:ille oikeudellista tukea, ultraäänikoulutusta ja muita palveluja. Vuonna 2010 Yhdysvalloissa oli arviolta 1 969 CPC-verkostoon kuuluvaa CPC:tä, mikä on enemmän kuin aborttiklinikoita, joita arvioitiin olevan 327 vuonna 2011. Monet osavaltioiden hallitukset rahoittavat CPC:tä esimerkiksi ”Choose Life” -erikoisajokorttikilvillä ja avustuksilla, ja monet saavat myös liittovaltion rahoitusta.

Tässä artikkelissa väitämme, että sekä potilaskeskeisen hoidon puute että harhaanjohtavat käytännöt tekevät CPC:stä epäeettisen. Tuomme ensin esiin ristiriidan CPC:iden tarjoaman hoidon laatua koskevien standardien puuttumisen ja aborttiklinikoita koskevien lukemattomien rajoitusten välillä. Sitten osoitamme, että CPC:t rikkovat lääketieteellisen etiikan periaatteita, vaikka ne väittävät antavansa lääketieteellistä neuvontaa. Lopuksi tarkastelemme CPC-keskuksiin kohdistuvia oikeudellisia haasteita, mukaan lukien korkeimman oikeuden tuleva tapaus, ja sääntelyhaasteita alalla, joka pyrkii siihen, että sitä pidetään terveydenhuoltoa tarjoavana, mutta joka samalla pyrkii välttelemään tarvetta noudattaa näyttöön perustuvia standardeja odottamattomia raskauksia odottavien naisten hoidossa.

Mitä kriisiraskauskeskukset tekevät?

Se, mitä CPC:stä apua hakeva ei ehkä heti huomaa, on se, että näissä keskuksissa omaksutaan selkeä abortinvastainen lähestymistapa raskauteen siinä mielessä, että tahattomilla tai ”kriisi”-raskauksilla on kaksi toteuttamiskelpoista vaihtoehtoa, adoptio tai vanhemmuus. Useat CPC-keskuksiin tehdyt salaiset tutkimukset ja keskusten mainosmateriaalin ja verkkosivustojen yksityiskohtaiset tarkastelut paljastavat, että nämä keskukset antavat vaikutelman, että ne ovat lääketieteellisiä klinikoita tai että niillä on lääketieteellistä asiantuntemusta. Usein neutraalilta kuulostavaa kieltä käyttäen nämä keskukset tarjoavat naisille ilmaisia raskaustestejä, ultraäänitutkimuksia, sukupuoliteitse tarttuvien infektioiden testausta ja neuvontaa ”kaikista raskausvaihtoehdoista”. Lisäksi raskaana oleville naisille tarjotaan usein resursseja, kuten äitiysvaatteita, vaippoja ja vanhemmuuskursseja. Nämä keskukset tarjoavat usein ”raskauden todentamislomakkeen”, jota naiset voivat käyttää ilmoittautuakseen raskaudenaikaiseen hoitoon tai hakeakseen valtion apua sairaanhoitoon (esim. Medicaid tai Special Supplemental Nutrition Program for Women, Infants, and Children) .

CCPC:t eivät pääsääntöisesti ainoastaan kannusta aborttiin, vaan kieltäytyvät myös antamasta lähetteitä aborttiklinikoille, vaikkakin ne usein antavat ”neuvontaa” ”esiaviolliseen seksuaaliseen kanssakäymiseen liittyvistä vaaroista” . CPC:ssä vierailevat naiset eivät yleensä ymmärrä, etteivät he ole aborttiklinikalla, ja ovat yllättyneitä huomatessaan, että aborttia ei pidetä näissä keskuksissa vaihtoehtona. Synnytys- ja naistentautien erikoislääkäreinä meille on tullut useita tyytymättömiä potilaita, jotka olivat pettyneitä ja tunsivat tulleensa petetyiksi CPC:ssä saamansa hoidon vuoksi.

Argumentit kriisiraskauskeskuksia vastaan

CCPC:t ovat saaneet kritiikkiä lainsäätäjiltä, lääkäreiltä, tutkijoilta ja lisääntymisoikeuksia puolustavilta järjestöiltä monien käytäntöjensä vuoksi . Ne pyrkivät esiintymään kliinisiä palveluja ja puolueetonta neuvontaa tarjoavina paikkoina. CPC:n vapaaehtoiset maallikot, jotka eivät ole laillistettuja kliinikoita, pukeutuvat usein valkoisiin takkeihin ja tapaavat naisia tutkimushuoneissa . He myös väittävät antavansa lääketieteellistä neuvontaa monista eri asioista, kuten sukupuoliteitse tarttuvista infektioista, varhaisraskaudesta ja abortista . Koska keskukset sijaitsevat joskus lähellä aborttiklinikoita, ja niillä on samanlaiset nimet ja logot kuin läheisillä aborttiklinikoilla, naiset voivat erehdyksessä hakeutua hoitoon sinne eikä tarkoitetulle klinikalle. Ne pyrkivät myös kohdistamaan toimintansa sellaisiin naisiin, jotka todennäköisimmin hakeutuvat aborttiin, erityisesti pienituloisiin ja värillisiin naisiin . Näiden strategisten käytäntöjen tarkoituksena näyttää olevan aborttiklinikoiden asiakkaiden harhaanjohtaminen .

Vaikka useimmat CPC:t näyttävätkin laillisilta klinikoilta, niillä ei ole toimilupaa , eikä niiden henkilökunta ole laillistettuja lääketieteen ammattilaisia . CPC:t, jotka eivät ole lisensoituja lääkäriasemia, eivät voi laillisesti noudattaa sairausvakuutuksen siirrettävyyttä ja vastuuvelvollisuutta koskevan lain (Health Insurance Portability and Accountability Act, HIPAA) tietosuojasäännöksiä, mikä voi johtaa asiakkaiden yksityisyyden loukkauksiin. Esimerkiksi asiakastietoja ei välttämättä pidetä luottamuksellisina, ja tietoja raskaudesta tai aborttiaikeista saatetaan jakaa klinikan ulkopuolisille henkilöille. Jotkin CPC:t ovat hyväksyneet ”Commitment of Care and Competence” -lausuman, jonka antavat kattojärjestöt, kuten Heartbeat International ja Care Net . Tämä lausunto sisältää määräyksiä potilaan luottamuksellisuudesta ja täsmällisestä kliinisestä tiedosta; näiden ohjeiden hyväksyminen on kuitenkin vapaaehtoista, eikä niiden noudattamista säännellä tai valvota.

Huolestuttavinta on ehkä se, että riippumatta siitä, onko tietyllä paikkakunnalla toimilupa, CPC:t antavat harhaanjohtavaa tai väärää neuvontaa . Päinvastaisista väitteistä huolimatta nämä keskukset eivät täytä potilaskeskeisen ja laadukkaan sairaanhoidon standardeja . CPC-keskusten aborttia ja ehkäisyä koskeva neuvonta ei vastaa hyväksyttyjä lääketieteellisiä standardeja ja ohjeita näyttöön perustuvan tiedon ja hoitovaihtoehtojen tarjoamiseksi. Esimerkiksi CPC:t väittävät usein, että abortin ja myöhempien vakavien mielenterveysongelmien välillä on yhteys, vaikka useat tutkimukset ovat kumonneet tämän väitteen. Samoin keskukset vetoavat kumottuun kirjallisuuteen, jonka mukaan abortin ja rintasyövän välillä on yhteys. Vaikka abortin on osoitettu olevan turvallisempi kuin synnytyksen, se esitetään vaarallisena tai jopa tappavana toimenpiteenä.

Vastoin kuin monet CPC:t väittävät tarjoavansa kattavia palveluja ja tarjoavansa naisille ”kaikki vaihtoehdot”, useimmat näistä keskuksista eivät tarjoa kattavaa naisten lisääntymisterveydenhuoltoa, aborttihoitoa tai lähetteitä aborttia varten. CPC-keskuksissa esimerkiksi vältetään yleensä keskustelua ehkäisystä ja sivuutetaan kondomien merkitys sukupuoliteitse tarttuvien infektioiden ehkäisyssä.

Ovatko kriisiraskauskeskukset laillisia?

Kysymys siitä, ovatko CPC-keskukset ”laillisia”, on monimutkainen. Keskuksilla ei ole lakisääteistä valvontaa, koska ne eivät ole lääkäriasemia eivätkä veloita palveluista. Tämä vapauttaa ne paitsi lääketieteellisiä klinikoita koskevista laeista ja säädöksistä myös Federal Trade Commissionin tai osavaltioiden säädöksistä, joita sovelletaan kaupallisiin yrityksiin. Niiden käytäntöjen katsotaan kuuluvan sananvapauden piiriin, jota suojelee ensimmäinen perustuslain muutos. Tämä vaikeuttaa huomattavasti niiden sääntelyä ja tarjoaa niille porsaanreiän, jonka kautta ne voivat välttyä valvonnalta tarjotessaan tietoa, joka ei vastaa lääketieteellisiä hoitostandardeja.

Klinikoita vastaan on nostettu useita, suurimmaksi osaksi tuloksettomia oikeudellisia kanteita, lähinnä paikallisten asetusten muodossa, jotka edellyttävät, että niiden on ilmoitettava, etteivät ne ole lääketieteellisiä keskuksia ja etteivät ne suosittele abortin tekemistä. Yksi merkittävä poikkeus on Kalifornian Reproductive FACT Act -laki, joka edellyttää, että CPC:t tarjoavat tietoa siitä, mistä asiakkaat voivat saada edullisia tai ilmaisia lisääntymisterveyspalveluja. CPC:iden, joissa ei ole lääkäriä, on myös ilmoitettava, että niillä ei ole toimilupaa. Yhdeksännen piirin muutoksenhakutuomioistuin piti tämän lain voimassa lokakuussa 2016 , mutta sitä käsitellään todennäköisesti korkeimmassa oikeudessa maaliskuussa 2018. Korkeimman oikeuden päätös CPC:iden hyväksi voisi lopullisesti vaikeuttaa pyrkimyksiä hillitä harhaanjohtavia käytäntöjä pitämällä niitä sananvapautena. Tämä olisi epäoikeudenmukaista, koska epätarkkojen tietojen antamisesta ja siitä, että organisaatio ei noudata HIPAA:n kaltaisia säännöksiä, aiheutuu haittaa naisille. Epätarkkojen tietojen antaminen aiheuttaa viivästyksiä, jotka voivat johtaa korkeampiin kustannuksiin ja riskeihin tai jopa hoidon saamatta jäämiseen. Aborttia tai muuta lisääntymisterveydenhuoltoa hakevien naisten turvallisuuden ja hyvinvoinnin olisi oltava sananvapauden etusijalla, erityisesti silloin, kun tämän oikeuden käyttäminen voi vahingoittaa potilaita.

Täysin päinvastoin, vaikka aborttiklinikat eivät saa mitään liittovaltion tai useinkaan osavaltioiden rahoitusta, ne kohtaavat yhä suurempia oikeudellisia esteitä . Aborttiklinikoita säännellään tiukasti, ja aborttikäytäntöä rajoitetaan usein odotusajoilla, raskausikärajoilla ja aborttipalvelujen tarjoajien kohdennetulla sääntelyllä (TRAP) . Lisäksi useissa osavaltioissa vaaditaan lääketieteellisesti epätarkkoja käsikirjoituksia ja neuvontaa, jotka eivät suojaa abortin tarjoajien sananvapautta. Pohjois-Carolinassa, jossa toimimme, osavaltio vaatii ohjattua neuvontaa, ja tietoinen suostumus on annettava 24 tuntia ennen aborttitoimenpidettä . Tähän pakolliseen neuvontaan sisältyy tietoa siitä, miten naiset voivat nähdä reaaliaikaisia kuvia sikiöstä ja kuulla sydämenlyönnin sellaisen viraston kautta, joka tarjoaa tätä palvelua ilmaiseksi; toisin sanoen terveydenhuollon ammattilaisten on kerrottava aborttia hakeville naisille CPC:iden olemassaolosta.

Ovatko kriisiraskauskeskukset epäeettisiä?

Koska CPC:t väittävät tarjoavansa lääkinnällistä neuvontaa ja huolenpitoa, vaikuttaa kohtuulliselta odottaa, että ne noudattavat lääketieteen eettisiä periaatteita. Neljä perusperiaatetta on laajalti tunnustettu käytäntöä ohjaaviksi: hyöty, ei-haitta, autonomian kunnioittaminen ja oikeudenmukaisuus . Hyödyllisyys edellyttää, että hoidosta ja huolenpidosta on enemmän hyötyä kuin haittaa, että hyödyt ovat suuremmat kuin riskit ja että potilaan suurempaa etua pidetään yllä. Epätarkkojen ja harhaanjohtavien tietojen antaminen rikkoo hyväntekeväisyysperiaatetta, koska se ei ole potilaskeskeistä eikä siinä oteta täysin huomioon potilaan hyvinvointia. Abortin vastainen ideologia syrjäyttää näin hoitoa hakevan naisen tarpeet, arvot ja mieltymykset. Itsemääräämisoikeuden kunnioittamista ei myöskään ilmaista, koska itsemääräämisoikeuden keskeinen osatekijä on se, että ihmisellä on tietoon perustuvan päätöksen tekemiseen tarvittavat tiedot ja että hänellä on mahdollisuus tehdä lääketieteellisiä päätöksiä ilman pakkokeinoja. Asettamalla ideologian täsmällisen ja kattavan neuvonnan edelle CPC:t rikkovat naisen itsemääräämisoikeuden kunnioittamista, koska ne eivät anna naiselle tarvittavia välineitä, joiden avulla hän voi tehdä elämänsä ja olosuhteidensa kannalta parhaan päätöksen.

CPC:t rikkovat monin tavoin nonmaleficence-periaatetta eli ajatusta siitä, että terveydenhuollon ammattihenkilöstön tulisi ”olla vahingoittamatta”. Ensinnäkin, koska nämä keskukset saattavat kertoa naisille, että heillä on ”runsaasti aikaa” tehdä abortti, ne saattavat viivyttää abortin saantia, mikä voi johtaa siihen, että naiset eivät saavuta raskauden keskeyttämisen raja-arvoa tietyssä osavaltiossa, altistaa naiset monimutkaisemmille ja hieman riskialttiimmille toimenpiteille korkeammassa raskauden iässä tai aiheuttaa sen, että naiset jättävät aborttimahdollisuuden kokonaan käyttämättä . Toiseksi väärät tai harhaanjohtavat tiedot ehkäisystä, kondomeista ja abortista voivat johtaa tarpeettomaan ahdistukseen tai sukupuoliteitse tarttuvilta infektioilta suojaavien toimenpiteiden käytön laiminlyöntiin .

Kansanterveyden kannalta nämä keskukset vaarantavat naiset tulkitsemalla ja esittämällä väärin lääketieteellistä näyttöä. Valtiot tukevat epäsuorasti näitä keskuksia, kun ne myöntävät niille tukea. Naiset joutuvat vaikeaan tilanteeseen, kun heidän on suunnistettava hämmentävässä maisemassa: abortti on turvallinen ja laillinen jokaisessa osavaltiossa, mutta jotkut osavaltiot tukevat ja edistävät keskuksia, jotka antavat virheellistä tietoa abortista. Nämä ristiriitaiset viestit edellyttävät potilailta tietynlaista tietämystä – että he ymmärtävät aborttikeskustelun taustalla olevan poliittisen maiseman ja että he kykenevät tekemään tietoon perustuvia, itsenäisiä päätöksiä heille annetusta vääränlaisesta informaatiosta huolimatta.

Jakava oikeudenmukaisuus edellyttää resurssien oikeudenmukaista jakamista. CPC:n yhteydessä oikeudenmukaisuutta loukataan, kun naisille ei tiedoteta aborttipalvelujen saatavuudesta ja näin ollen estetään abortin saaminen. Lisäksi CPC:t kohdistuvat usein pienituloisiin ja värillisiin naisiin, nuoriin ja vähemmän koulutettuihin naisiin. Estämällä raskaudenkeskeytyksen saantia viivytyksin, kustannuksin tai muilla taktiikoilla CPC:t voivat lisätä rodullista, etnistä ja sosioekonomista eriarvoisuutta . Monet tekijät vaikuttavat siihen, että naiset pyrkivät keskeyttämään raskauden, kuten taloudelliset näkökohdat, tarve kasvattaa muita lapsia, parisuhdetekijät, ammatilliset toiveet ja koulutustavoitteet . Niillä, jotka eivät voi tehdä aborttia, saattaa olla pienempi todennäköisyys, että heillä on yleiseen hyvinvointiin vaikuttavia tavoitteita ja että he saavuttavat ne, ja he altistuvat suuremmalle terveysriskille, joka aiheutuu raskauden kantamisesta loppuun.

Mitkä ovat CPC-henkilöstön eettiset velvollisuudet? CPC:t ovat usein maallikkovapaaehtoisia , mutta monissa on vapaaehtoisia, jotka ovat laillistettuja lääketieteen ammattilaisia, kuten sairaanhoitajia, lääkäreitä ja ultraääniteknikkoja . Terveydenhuollon ammattihenkilöiden on vapaaehtoisina toimiessaankin noudatettava ammattiaan ohjaavia eettisiä normeja. Ei ole yhtä selvää, mitä eettisen hoidon tarjoamista koskevia normeja maallikkovapaaehtoisten olisi noudatettava. Koska liittovaltion hallitus ja 14 osavaltiota rahoittavat CPC:tä, veronmaksajien olisi kuitenkin odotettava, että kaikki vapaaehtoiset noudattavat terveydenhuoltoneuvontaa antaessaan hyväksyttyjä lääketieteen eettisiä normeja.

Eettisempi lähestymistapa

Voittoa tavoittelemattomina organisaatioina CPC:llä on oikeus olla olemassa. Ne voivat todellakin olla arvokas resurssi joillekin naisille, erityisesti niille, jotka etsivät aineellista tukea raskauteen, jota he aikovat jatkaa . Kuten olemme kuitenkin nähneet, ne käyttävät myös epäilyttäviä viestintästrategioita – ne salaavat tietoa abortin lähettämisestä, eivät ole avoimia kliinisesti ja eettisesti merkityksellisten yksityiskohtien suhteen tai käyttävät kiihottavaa kieltä pelotellakseen naisia ja saadakseen heidät luopumaan abortista.

Rehellinen tiedottaminen siitä näkökulmasta, josta käsin ne antavat neuvoja ja tukea, sekä rajoitustensa suorasukainen tunnustaminen ovat välttämättömiä, jotta nämä keskukset voivat tarjota eettisesti hyväksyttävää palvelua naisille. Missään muussa lääketieteellisessä toimenpiteessä kukaan, joka ei ole terveydenhuollon ammattilainen, ei pyrkisi antamaan yksityiskohtaista neuvontaa toimenpiteen riskeistä. CPC:iden olisi mainostettava selkeästi ja pidättäydyttävä antamasta harhaanjohtavaa ja väärää tietoa abortista. Selkeä ilmoitus siitä, että abortteja ei välitetä, olisi myös askel oikeaan suuntaan. Kunnes veronmaksajat voivat olla varmoja siitä, että nämä keskukset noudattavat toimiluvan saaneiden hoitolaitosten eettisiä normeja, antavat järkevää lääketieteellistä neuvontaa eivätkä aiheuta haittoja, osavaltioiden tulisi pidättäytyä rahoittamasta näitä keskuksia suoraan tai epäsuorasti.

Loppujen lopuksi terveydenhuollon ammattihenkilöstön tulisi olla tietoinen CPC:iden olemassaolosta ja varuillaan niiden aiheuttamista haitoista. Koska perusterveydenhuollon lääkärit, jotka kohtaavat raskausdiagnooseja, eivät välttämättä tunne oloaan mukavaksi vaihtoehtojen neuvonnassa , heidän tulisi kouluttautua siitä, mistä naiset voivat saada kattavaa lisääntymisterveydenhuoltoa paikallisesti, jotta vältettäisiin aborttia harkitsevien naisten ohjaaminen CPC:iin. Terveydenhuollon ammattilaisten tulisi myös tukea Kalifornian kaltaisia lakeja, jotka sääntelevät CPC:tä estämällä niitä salaamasta abortin saatavuutta koskevia kriittisiä tietoja aborttia hakevilta naisilta.