PCL:n avulsiomurtumat
PCL:n avulsiomurtumat ovat harvinaisia, ja hoitovaihtoehdot riippuvat murtuman tyypistä ja koosta, siirtymästä, murskaantumisesta ja fragmentin suuntautumisesta.52,88 Nämä vammat tapahtuvat tyypillisesti sääriluun kiinnityskohdassa, ja ne voivat käsittää joko pienen alueen kiinnityskohdan takaosassa tai suuren alueen, joka ulottuu anteriorisesti ja PCL:n kiinnityskohdan ulkopuolelle. Griffith ja kollegat52 raportoivat, että PCL:n avulsiomurtumien sarjassaan koko kiinnitysalue oli avulsioitunut kaikilla 19 luustokypsällä potilaalla. Avulsiomurtuma on yleensä ilmeinen rutiiniröntgenkuvissa. Joskus tarvitaan tietokonetomografiakuvausta murtumakuvion laajuuden määrittelemiseksi suurissa niveleen ulottuvissa avulsiomurtumissa.16,52 Clanton ja työtoverit25 raportoivat lasten nivelsidevammojen diagnoosin tärkeydestä ja havaitsivat kaksi PCL:n avulsiomurtumaa reisiluussa, jotka reponoitiin avoimella leikkauksella ja kiinnitettiin ompeleilla. Mayer ja Micheli85 raportoivat yhdestä tapauksesta, jossa PCL:n reisiluun kiinnityskohdan avulsio liittyi posterolateraaliseen instabiliteettiin, joka johtui hyperextensiovammamekanismista. Nämä kirjoittajat raportoivat, että PCL:n avulsio- tai irtoamisvammat reisiluun kohdalla olivat kirjallisuudessa harvinaisia.
Potilaat, joilla on pieni, osittainen PCL:n avulsiomurtuma ja joiden posteriorinen translaatiotesti on negatiivinen polven 90°:n taivutuksessa, pidetään tukisidoksessa lukittuna täyteen ojennukseen, ja he saavat olla osittaisessa painonsiirrossa neljän viikon ajan paranemisen varmistamiseksi. Tuki poistetaan, jotta voidaan tehdä varovaisia liikeratoja (välttäen sääriluun takaosan translaatiota) ja quadriceps-harjoituksia luvussa 23, Takimmaisen ristisiteen ja posterolateraalisten rekonstruktiotoimenpiteiden kuntoutus, kuvatulla tavalla. Kaiken kaikkiaan paranemisen ja PCL:n toiminnan ennuste on näissä tapauksissa hyvä tai erinomainen.163
Complete avulsion of the PCL attachment at tibia and, harvemmin, at the femoral attachment121,127 (peel-off avulsion) with posterior tibial subluxation, is an indication for anurgical repair. Lukuisat kirjoittajat ovat raportoineet suotuisia kliinisiä tuloksia sääriluun kiinnityskohdassa olevien PCL:n avulsiomurtumien avoimesta repositiosta ja sisäisestä fiksaatiosta.62,88,150 Inoue ja kumppanit62 raportoivat 31 potilaasta, joita seurattiin 2-8 vuoden ajan ja joiden tulokset olivat hyviä ja joiden leikkauksen jälkeiset sivuttaissuuntaiset erot olivat vähäisiä (<5 mm, KT-2000). Kirjoittajat raportoivat, että suurimmalla osalla polvista oli lievä polven takaosan jäännössiirtymä (keskimäärin 3,0 mm). Sääriluun avulsion ohella PCL-kuitujen sisällä voidaan havaita epänormaali magneettikuvaussignaalin voimakkuus, mikä viittaa osittaiseen repeämään.
PCL:n sääriluun avulsiovammojen hoidossa on raportoitu useita artroskooppisia tekniikoita.16,32,69,139 Kim ja työtoverit69 raportoivat 14 polven lopputuloksen, joissa oli havaittu PCL:n avulsiomurtuma sääriluun kiinnityskohdassa. Artroskooppi asetettiin posteromediaalisen portaalin kautta ja muovituppi, jossa oli vedenpitävä kalvo, kulki posterolateraalisen portaalin kautta. Anteromediaalista portaalia käytettiin tarvittaessa. Suuri luufragmentti kiinnitettiin yhdellä tai kahdella sääriluun etuosasta asetetulla kanyloidulla ruuvilla sen jälkeen, kun luufragmentti oli pienennetty ja pidetty nastoilla. Pienet luufragmentit kiinnitettiin useilla ompeleilla yhden tai kahden sääriluun tunnelin kautta. Leikkauksen jälkeiseen ohjelmaan kuului pitkän jalan saranoitu kiinnitys, joka oli lukittu täyteen ojennukseen 3 viikoksi. Tämän jälkeen polven liikelaajuus aloitettiin siten, että tukivarsi lukittiin täyteen ojennukseen kävelyä varten. Tuki poistettiin 8 viikon kuluttua. Kirjoittajat raportoivat kaikkien avulsiomurtumien parantuneen. Niissä 12 polvessa, joille tehtiin akuutissa vaiheessa operatiivinen repositio- ja fiksaatioleikkaus, todettiin vain vähäinen posteriorinen instabiliteetti, ja rasitusröntgenkuvissa oli 1,2-3,5 mm:n posteriorinen jäännössiirtymä 90°:n polven taivutuksessa. Kahdella potilaalla, joiden leikkaus viivästyi, jäännössiirtymä oli 3,3 ja 4,1 mm.
Shino ja työtoverit139 raportoivat kuudesta polvesta, joihin oli tehty artroskooppinen fiksaatio PCL:n sääriluun avulsiosta. Fiksaatio saatiin aikaan yhdellä kanyloidulla ruuvilla tai ompelufiksaatiolla pilkkoutuneissa vammoissa. Vetonappi tuotiin posteromediaalisen portaalin kautta, ja ompeleet kulkivat kahden sääriluun porareiän läpi ja sidottiin sääriluun etupuolelle.
Kimin ja työtovereiden tutkimuksessa69 kolmelle polvesta 14:stä kehkeytyi postoperatiivinen artrofibroosi, mikä heikensi lopputulosta. Kirjoittajat päättelivät, että PCL:n avulsiomurtumat voidaan korjata artroskooppisin menetelmin. He arvelivat, että varhaisesta liikelaajuusohjelmasta saattaisi olla hyötyä artrofibroosin ehkäisemiseksi.
Käsitettä välittömästä liikelaajuudesta käsitellään yksityiskohtaisesti luvussa 23, Takimmaisen ristisiteen ja posterolateraalisten rekonstruktiotoimenpiteiden kuntoutus. Terapeutti aloittaa varhaisen ja suojatun polven liikkeen 1. postoperatiivisen viikon aikana kohdistamalla anteriorisesti suunnattua kuormitusta suhteellisen heikon ompeleen kiinnityksen suojaamiseksi. Ensimmäisten 4 postoperatiivisen viikon ajan on käytettävä posteriorista vasikkatyynyä ja varovaista asentoa tukisidoksessa, kunnes sopiva paraneminen on tapahtunut. Polvissa, joissa on ommel- tai tappikiinnitys, on suhteellisen heikko vetolujuuskorjaus, ja ne vaativat asiantuntevaa postoperatiivista kuntoutusta.
Kirurgin on valittava kokemuksen perusteella joko artroskooppinen tai avoin tekniikka sääriluun avulsiomurtumien hoitoon. Yleisesti ottaen on suhteellisen suoraviivaista käyttää artroskooppista lähestymistapaa suurten ja keskisuurten avulsiomurtumien kanyloidussa ruuvikiinnityksessä. Vanhempi kirjoittaja suosii sääriluun takimmaista avointa lähestymistapaa PCL:n sääriluun avulsiomurtumissa, joissa on pieniä luisia fragmentteja ja jotka vaativat ompeleiden ja luufiksaation yhdistelmää, koska se tarjoaa hyvän näkyvyyden ja mahdollistaa turvallisen kiinnityksen.
PcL:n irtoamistyyppinen repeämä reisiluun kiinnityskohdasta on kuvattu polven hyperextensiovammana, kuten Mayerin ja Michelin85 raportoima repeämä lapsella trampoliinilla hyppiessään tai potilailla, jotka ovat kärsineet moottoriajoneuvo-onnettomuuden aiheuttamasta traumasta.25,115 Tämäntyyppinen PCL:n repeämä suoraan reisiluun kiinnityskohdassa voi tapahtua fibrokartilageenisen liitoskohdan kohdalla, jolloin PCL-kuitujen pääosa vaurioituu vain vähän. PCL:n kiinnityskohta on helppo korjata ompeleilla, jotka viedään pienten porausreikien läpi välttäen proksimaalista fyseaalista kasvulevyä.
Ross ja kumppanit127 kuvasivat akuutin reisiluun irtoamisrepeämän korjaamiseen käytettävän artroskooppisen lähestymistavan. Kolme ei-imeytyvää ompeletta nro 2 viedään PCL:n substanssin läpi, reisiluun tunnelin läpi PCL:n jalanjäljen kohdalla ja sidotaan mediaalisen aivokuoren yli. Park ja Kim115 raportoivat artroskooppisesta tekniikasta, jossa käytettiin kahta transfemoraalista tunnelia anteriorista säiettä varten ja kahta posteriorista tunnelia posteriorisen säikeen ompeleiden korjaamiseen. Nämä kirjoittajat totesivat, että reisiluun avulsiovammat olivat erittäin harvinaisia.
Seniorikirjailijoiden suosima tekniikka reisiluun peel-off- tai proksimaalisen PCL:n korjauksissa on käyttää artroskooppisesti avustettua lähestymistapaa, jossa kaksi tai kolme ohjaustappitunnelia (pieni halkaisija ompeleita varten) asetetaan PCL:n jalanjäljen etu- ja takapuolelle distaalisesti fysiisiin nähden viuhkamaisesti, jotta voidaan viuhkamaisesti levittäytyä PCL-kuitujen kiinnityskohdasta.
VMO:ta säästävää lähestymistapaa käytetään aiemmin kuvatulla tavalla, ja polviniveleen tuodaan vastaavat ompeleiden syöttölaitteet. Rajoitetun mediaalisen artrotomian kautta ja suorassa visualisoinnissa otsalampun avulla kirurgi asettaa useita imeytymättömiä pesäpallosilmukan ompeleita sopiviin kohtiin PCL-kuiduissa lähentääkseen laajaa elliptistä femoraalista PCL-kiinnitystä. Miniartrotomian sairastuvuus on vähäinen, ja kirurgi voi sijoittaa useita ompeleita huolellisesti leveisiin PCL-kuituihin. Turvallinen kiinnitys saavutetaan yhdessä rikkoutuneiden PCL-kuitujen anatomisen sijoittamisen kanssa.
Tässä vaiheessa päätetään, tarvitaanko korjaukseen jänteen lisäystä erillisten reisiluun ja sääriluun porausreikien kautta. Tällaisissa tapauksissa artroskooppisesti avustetut jänteen augmentointiporanreiät sijoitetaan ensin vastaaviin sääriluun ja reisiluun kohtiin, siirre viedään läpi ja sääriluun ja reisiluun nivel supistetaan. Säteilyttämätön jänneallograftti on vanhemman kirjoittajan ensimmäinen valinta luustoltaan epäkypsillä potilailla, ja toinen valinta on kaksinkertainen semitendinosus-autograftti.
Proksimaalisen PCL-tyngän ompeleet asetetaan ja tuodaan ulos anteriorisesti ja posteriorisesti sijoitettujen femoraalisten porareikien kautta. Lapsilla fysiikkaa ei ylitetä sääriluun eikä reisiluun kohdalla, ja augmentaatiotunnelin halkaisija on 4-5 mm. Useimmissa kuorimismurtumatapauksissa jänteen augmentaatio ei ole tarpeen, koska suurin osa PCL-kuiduista voidaan tuoda takaisin PCL:n femoraaliseen kiinnityskohtaan.
Jännevammoissa, jotka ulottuvat poispäin femoraalisesta kiinnityskohdasta ja joissa on mukana PCL-kuitujen proksimaalinen kolmannes, augmentaatio on suositeltava. Suoran ompeleen korjauksen postoperatiivisessa protokollassa on otettava huomioon korjauksen alhainen vetolujuus, joka edellyttää maksimaalista suojausta. Polvi pidetään täydessä ojennuksessa, ja terapeutti avustaa varovaisessa polven liikelaajuudessa ensimmäisten 4 viikon ajan leikkauksen jälkeen. Tänä aikana sallitaan vain varpaiden kosketus painon kantaminen. Tämän jälkeen potilas voi siirtyä 50 %:n painonsiirtoon kiinnitettynä täyteen ojennukseen lukittuun tukisiteeseen. Leikkauksen jälkeisten 6 viikon kuluttua painon kantaminen jatkuu tukivarsissa. Polven liikettä jatketaan 0°:sta 90°:een. Tuki poistetaan 8 viikon kuluttua.