Diabetes ja sydämen vajaatoiminta:

Kun sydämen vajaatoiminta on yhä yleisempää diabetesta sairastavilla, mutta ilman erityisiä hoito-ohjeita näiden liitännäissairauksien hoitamiseksi, endokrinologit joutuvat kohtaamaan huomiotta jääneen kliinisen haasteen, joka ansaitsee suurempaa huomiota.

Kuin vastauksena näihin samanaikaisiin sairauksiin keskityttiin kahdessa esitelmässä 14. vuosittaisessa insuliiniresistenssin, diabeteksen & sydän- ja verisuonitautien maailmankongressissa Universal Cityssä Kaliforniassa.

Vivian Fonseca, MD, käsitteli diabetologin roolia kroonisen sydämen vajaatoiminnan hoidossa1 , ja Nikolaus Marx, MD, lääketieteen ja kardiologian professori Aachenin yliopistollisesta sairaalasta Saksasta, puhui natriumglukoosin ko-transportteri 2:n (SGLT2) estäjien mahdollisuuksista pidentää tyypin 2 diabetesta (T2D) sairastavien elinikää2 , ja siteerasi tutkimustuloksiaan, jotka osoittavat, että pienentynyt kuolleisuus voi johtua harvemmista sydämen vajaatoiminnan aiheuttamista tapahtumista.

Diabeteksen ja sydämen vajaatoiminnan torjunta

Diabetesta sairastavilla sydämen vajaatoiminta on yleisin sydän- ja verisuonitautikomplikaatio, ja näillä kahdella tilalla on samankaltainen patogeneettinen etiologia.3 Koska HF:n lisääntynyt riski voi liittyä joihinkin yleisesti määrättyihin diabeteksen hoitomuotoihin, kuten insuliiniin4 ja sulfonyyliureaan, dipeptidyylipeptidaasi-4:n (DPP4) estäjiin5 ja tiatsolidiinidoneihin (TZD-lääkkeet)6 , on käynyt entistä ilmeisemmäksi, että endokrinologeilla on kiireellisempi velvollisuus osallistua aktiivisemmin tähän terapeuttiseen alueeseen.

Framingham Heart Study -tutkimuksen7 tulosten mukaan HF:tä esiintyy kaksi kertaa useammin diabetesta sairastavilla miehillä ja viisi kertaa useammin diabetesta sairastavilla naisilla kuin niillä, joilla ei ole diabetesta. Lisäksi HF:n riskin on osoitettu lisääntyvän iän ja diabeteksen keston myötä.6

Diabetes on hyvin yleistä potilailla, joilla on ollut HF sekä säilyneen ejektiofraktion (EFPEF) että pienentyneen ejektiofraktion (EFPRF) sydämen vajaatoimintaa, kertoi tohtori Fonseca, lääketieteen ja farmakologian professori Tulanen yliopiston terveystieteiden keskuksesta New Orleansissa, Louisianassa, osallistujille.

Kun potilaalla on molemmat sairaudet, hän voi odottaa 70-80 prosentin lisäystä kuolleisuusriskiin sekä suurempaa sairaalahoitoa ja pidempiä sairaalassaoloaikoja,2 sanoi tohtori Fonseca.

Vaikka monilla potilailla on molemmat sairaudet, useimpien glukoosia alentavien lääkkeiden vaikutuksia kammiotoimintaan ja sydämen vajaatoimintaan ei ehkä yllättäen ole tutkittu hyvin, hän sanoi, kun otetaan huomioon, että useimmat potilaat käyttävät yhdistelmälääkkeitä useiden sairauksien hoitoon.

Varmaa on hänen mukaansa se, että mitä huonommin verensokeri on hallinnassa, sitä suurempi on sydämen vajaatoiminnan riski; Jokaista 1 %:n HbA1c-arvon nousua kohti sydämen vajaatoiminnan riski kasvaa 15 %.2,3

Miten tunnistaa nämä potilaat aikaisemmin, sitä parempi

Endokrinologien tulisi harkita sydämen vajaatoiminnan esiintymistä D2M-potilaillaan, ja mitä aikaisemmin, sitä parempi, tohtori Fonseca sanoi. Hän nosti esiin pohdinnan siitä, pitäisikö lääkäreiden testata kävelykykyä esimerkiksi 6 minuutin kävelytestillä, tilata kaikukuvaus tai ohjata potilaat varhain kardiologille.

Kun lääkärit näkevät T2D-potilaansa, Hän ehdottaa lisäksi, että he arvioisivat jokaisen henkilön sydämen vajaatoiminnan kliinisten oireiden varalta, mukaan lukien: hengenahdistus, turvotus, ortopnea ja väsymys.

Systolinen sydämen vajaatoiminta (HFrEF) on ”heikon pumpun” ongelma, kun sydämen pumpputoiminta heikkenee ja nestettä kerääntyy keuhkoihin. Diastolinen sydämen vajaatoiminta, jonka ejektiofraktio on säilynyt (HFpEF), on ”jäykän pumpun” ongelma, tohtori Fonseca muistutti osallistujia. Sydänlihakset paksuuntuvat ja jäykistyvät, mikä johtaa nesteen takaisinvirtaukseen keuhkoihin.

American Heart Associationin ja American College of Cardiologyn laajat ohjeet7,8 neuvovat, miten ja milloin eri sydämen vajaatoimintatiloja hoidetaan.

Ohjeiden lisäksi endokrinologit voivat olla tietoisia meneillään olevasta tutkimuksesta, jossa keskitytään siihen, mitkä diabeteksen vastaiset lääkkeet soveltuvat parhaiten potilailla, joilla on 2-tyypin diabetesta sairastavia potilaita ja joilla on samaan aikaan esiintyvää sydämen vajaatoimintapotilaiden vajaatoimintataipumusta, tohtori Fonseca sanoi. Hän mainitsi muun muassa seuraavat tutkimukset:

• TZD-lääkkeillä hoidetuilla potilailla sydämen vajaatoimintaa esiintyi vähemmän. TZD-hoitoa saaneilla 3 956 potilaalla CHF:n HR oli 0,69 (CI:0,060-0,079) TZD-hoitoa saaneilla potilailla verrattuna muihin kuin TZD-hoitoa saaneisiin potilaisiin.6
• Haitallisia sydän- ja verisuonitautitapahtumia esiintyi pioglitatsonilla (Actos) ja lumelääkkeellä hoidetuilla potilailla samankaltainen määrä, totesivat tutkijat ACT NOW -tutkimuksessa.9 Siinä tarkasteltiin 602 potilasta.
• Metformiiniin liittyi 9 tutkimusta ja 35 000 potilasta käsittäneen meta-analyysin mukaan pienempi kuolleisuus verrattuna vertailuaineeseen (useimmiten SU). Riskisuhde oli 0,80 CI: 0,74-0,87).
• DPP-4:n käytöstä on saatu ristiriitaisia tuloksia sydämen vajaatoiminnan suhteen, tohtori Fonseca sanoi.
• Insuliinin ja sydämen vajaatoiminnan riskiä koskevat tutkimukset ovat tuottaneet ristiriitaisia tuloksia, hän sanoi. ”Henkilökohtaisesti en usko, että insuliini lisää sydämen vajaatoiminnan riskiä”, hän sanoi, koska hän ei ole nähnyt sitä tyypin 1 potilailla.

SGLT-2:n estäjät saattavat lisäksi vähentää sydämen vajaatoiminnan esiintyvyyttä tai etenemistä alentamalla rasvan hapettumista, parantamalla glukoosin hapettumista ja lisäämällä sydämen työtehoa, tohtori Fonseca sanoi.

SGLT2:n estäjät:

Erillisessä esitelmässään kongressissa2 lääkäri Nikolaus Marx, lääketieteen tohtori, lääketieteen/kardiologian professori Aachenin yliopistollisesta sairaalasta, keskittyi SGLT2:n estäjiin ja siihen, miten ne pidentävät T2D:tä sairastavien elämää.

EMPAR-REG-ulkoistustutkimuksen tulokset osoittavat, että empagliflotsiini (Jardiance) pienentää T2D:tä sairastavien ja sydän- ja verisuonitautia sairastavien kokonaiskuolleisuutta10 , hän sanoi. Lääke vähensi sekä sydän- ja verisuonikuolleisuutta että sairaalahoitoa sydämen vajaatoiminnan vuoksi.

”Mielestäni voimme sanoa, että sydän- ja verisuonitautien vähentynyt päätetapahtuma johtuu todennäköisimmin sydämen vajaatoimintaan liittyvien tapahtumien vähenemisestä”, tohtori Marx sanoi. ”On melko selvää, että glukoosin alentaminen ei selitä havaittuja tapahtumia.”

Tarjotessaan todennäköisemmän selityksen suotuisille sydän- ja verisuonisairauksien lopputuloksille hän mainitsi tekijöiksi ”painonpudotuksen, verenpaineen alenemisen ja kokonaisruumiin natriumin vähentämisen”.

Kliininen näkökulma

Arvioidessaan endokrinologien kohtaamaa haastetta toinen paneelin puhuja, lääketieteen tohtori Silvio Inzucchi, lääketieteen/endokrinologian professori ja Yalen diabeteskeskuksen johtaja, kertoi EndocrineWebille, että diabeteksen ja sydämen vajaatoiminnan osalta ”meillä ei vain ole hyviä prospektiivisia tietoja tehosta tai turvallisuudesta näiden potilaiden hoidossa”.”

Tohtori Inzucchi kertoi EndocrineWebille yleiskatsauksen siitä, mikä on näyttöpohja diabetesta ja sydämen vajaatoimintaa sairastavien potilaiden hoidossa:

• ”Tiedämme, että TZD-lääkkeet lisäävät sydämen vajaatoiminnan sairaalahoitoon joutumisen riskiä, joten näitä lääkkeitä pitäisi luultavasti välttää potilailla, joilla on heikentynyt vasemman kammion toimintakyky.”
• Metformiini sen sijaan näyttäisi olevan turvallista, jos munuaisten vajaatoiminta on kohtuullisen hyvässä kunnossa. Jos mahdollista, hypoglykemiaa aiheuttavien aineiden (insuliini, sulfonyyliureat) välttäminen lienee hyvä ajatus, koska sydämen vajaatoimintapotilaat ovat alttiita rytmihäiriöille.”
• ”Mitä tulee uudempiin aineisiin, GLP-1-reseptoriagonistit vaikuttavat turvallisilta, mutta eräässä sydämen vajaatoimintapotilaiden populaatiossa tehdyssä tutkimuksessa (FIGHT) havaittiin ei-merkitsevä suuntaus huonompaan lopputulokseen niillä, joita hoidettiin liraglutidilla.
• DPP-4-estäjistä sitagliptiini vaikutti turvalliselta TECOS-tutkimuksessa. SAVOR-TIMI-tutkimuksen perusteella on jonkin verran huolta siitä, että saksagliptiini aiheuttaa HFH:n lisääntymistä. SGLT2-estäjät näyttäisivät olevan ihanteellisia lääkkeitä tässä tilanteessa, koska niillä on diureettinen vaikutus. Empagliflotsiini vähensi hiljattain HFH:ta ja myös CV-kuolleisuutta EMPA-REG OUTCOME -tutkimuksessa, mikä viittaa ainakin tämän lääkkeen tärkeään rooliin. Kuitenkin vain 10 prosentilla tutkimuksen yli 7000 potilaasta oli lähtötilanteessa sydämen vajaatoiminta. Meillä ei ole tietoja varsinaisesta sydämen vajaatoimintatutkimuksesta millään SGLT2:n estäjällä, ja tällaisia tutkimuksia on tehtävä – sekä tehon että turvallisuuden arvioimiseksi.”

Puhujat olivat yhtä mieltä siitä, että tulevien tutkimusten tulisi kohdistua yhdistelmähoitoihin, joilla pyritään hoitamaan sekä diabetesta että haitallisia sydän- ja verisuonitautien riskitekijöitä.

Tohtorit Fonseca ja Inzucchi eivät ilmoittaneet taloudellisista sidonnaisuuksistaan, ja tohtori Marx kertoi konsultoineensa muun muassa Amgenia.

Lähteet

1. Fonseca VA. Biabetologien rooli diabeteksen CHF:n hoidossa. Esitetty seuraavassa tilaisuudessa: 14th World Congress on Insulin Resistance, Diabetes & Cardiovascular Disease, 2.12.2016; Universal City, CA.
2. Marx N. Pidentävätkö SGLT2-inhibiittorit T2D:tä sairastavien elämää, miten? Presented at: 14th World Congress on Insulin Resistance, Diabetes & Cardiovascular Disease, December 3, 2016; Universal City, CA.
3. Kasznicki J. Drzewoski J. Heart failure in the diabetic population – pathophysiology, diagnosis and management. Arch Med Sci. 2014;10(3): 546-556.
4. Nichols GA, Hiller TA, Erbey JR, Brown JB. Kongestiivinen sydämen vajaatoiminta tyypin 2 diabeteksessa: yleisyys, esiintyvyys ja riskitekijät. Diabetes Care. 2001;24:1614-9.
5. Kankanala SR, Syed R, Gong Q, Ren B, Rao X, Zhong J. Dipeptidyylipeptidaasi-4:n estäjien kardiovaskulaarinen turvallisuus: viimeaikainen näyttö sydämen vajaatoiminnasta. Am J Transl Res. 2016;8(5):2450-2458.
6. Toprani A, Fonseca V. Tiatsolidiinidionit ja kongestiivinen sydämen vajaatoiminta tyypin 2 diabetesta sairastavilla veteraaneilla. Diabetes Obes Metab. 2011;13(3)276-80.
7. Yancy CW, Jessup M, Bozkurt B, Butler J, Casey DE Jr, Colvin MM, Drazner MH, Filippatos G, Fonarow GC, Givertz MM, Hollenberg SM, Lindenfeld J, Masoudi FA, McBride PE, Peterson PN, Stevenson LW, Westlake C. 2016 ACC/AHA/HFSA focused update on new pharmacological therapy for heart failure: an update of the 2013 ACCF/AHA guideline for the management of heart failure: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines and the Heart Failure Society of America. Circulation. 2016;134:e282-e293.
8. Bozkurt B, Aguilar D, Deswal A, et al, On behalf of the American Heart Association Heart Failure and Transplantation Committee of the Council on Clinical Cardiology; Council on Cardiovascular Surgery and Anesthesia; Council on Cardiovaskulaarinen ja aivohalvaushoito; Council on Hypertension; and Council on Quality and Outcomes Research. Hypertension, lihavuuden, diabeteksen, hyperlipidemian ja metabolisen oireyhtymän liitännäissairauksien riski ja hoito kroonisessa sydämen vajaatoiminnassa: A Scientific Statement From the American Heart Association. Circulation. 2016;134:e535-e578.
9. DeFronzo RA et. al. Pioglitatsoni diabeteksen ehkäisyyn heikentyneessä glukoosinsietokyvyssä. New Engl J Med. 2011;(364)1104-1115.
10. Delea TE, Edelsberg JS, Hagiwara M, Oster G, Phillips LS. Tiatsolidiinidionien käyttö ja sydämen vajaatoiminnan riski tyypin 2 diabetesta sairastavilla: retrospektiivinen kohorttitutkimus. Diabetes Care. 2003;26:2983–2989.