Mullerin lihas on pieni sileä lihas, joka syntyy raidallisesta levator-lihaksesta yhdessä aponeuroosin kanssa ylemmän fornixin tasolla tai hieman sen yläpuolella. Useimmat anatomiset ovat yhtä mieltä siitä, että siinä ei ole alkuperäistä jännetä. Mullerin lihaksen runko ulottuu eteen- ja alaspäin noin 10 mm:n matkan ja on runsaan verisuonitupen ympäröimä. Se on kiinteästi kiinnittynyt sidekalvoon, mutta erottuu helposti aponeuroosista. Se saa hermonsa kaulan sympaattisesta ketjusta.
Mullerin lihas kiinnittyy 0,5-1,5 mm:n mittaisen jänteen välityksellä tervalevyn yläreunaan. Levator aponeurosiksen kiinnittyminen tarsal plateen on huonommin määritelty. On ehdotettu, että aponeuroosin kuidut kiinnittyvät tarsaalilevyn etupinnalle sekä orbiculariksen kuituihin, jotka muodostavat ihopoimun. Tämän teorian kannattajat pitävät aponeuroosia levatorin supistumisen pääasiallisena lähettäjänä ja siten päävastuussa silmäluomen korkeudesta.3, 9 Tämän teorian perusteella perinteisissä ptoosin korjaustekniikoissa käytetään aponeuroosin etenemistä tai resektiota silmäluomen kohottamiseksi. Sitä vastoin Berke ja Wadsworth,10 Werb,11 ja Bang ym.12 ehdottavat, että levator aponeurosis päättyy sokkona poikittaiseen harjanteeseen 2-3 mm tervalevyn yläpuolella. Nämä kirjoittajat uskovat, että aponeuroosi tukee ihoa, orbicularista ja ripsiä, kun taas Mullerin lihas välittää päävetoa ylöspäin tervalevyyn. Tuoreessa tutkimuksessa on osoitettu, että Mullerin lihas saattaa toimia venytysrefleksin kierteenä.13 Viimeksi mainituissa artikkeleissa korostetaan Mullerin lihaksen roolia silmäluomen korkeuden määrittämisessä. Collinin6 posteriorinen lähestymistapa kuvaa levator aponeuroosiksen resektiota tai etenemistä sidekalvon läpi käyttäen vain pientä Mullerin lihaksen resektiota. Hän kuvaa myös pienen tarektomian. Ehdotamme, että suurempi Mullerin lihaksen resektio poistaa tarsectomian tai ylipäätään levator aponeurosiksen resektion tarpeen. Koska Mullerin lihas resekoituu eikä sitä poisteta, sen toiminta autonomisesti välitetyissä kasvojen ilmeissä pikemminkin vahvistuu kuin heikkenee.
Laaja edustava tutkimus levator anteriorisen eturistilihaksen etenemisestä14 osoitti, että 77 % silmäluomista oli symmetrisiä 1 mm:n tarkkuudella silmäkumppanin silmään nähden yhden leikkauksen jälkeen, ja 8,8 %:lla silmäluomista tarvittiin lisäkirurgisia toimenpiteitä tämän tuloksen saavuttamiseksi. Lisäksi 14 prosenttia silmäluomista oli toivotun lopputuloksen ulkopuolella, mutta potilaat olivat kieltäytyneet lisätoimenpiteistä. Kahdenvälisissä tapauksissa uusintaleikkausta tarvittiin kaksi kertaa todennäköisemmin. Mullerin lihaksen resektiota koskevat raportit viittaavat suurempaan onnistumisprosenttiin. Putterman julkaisi tutkimuksen, jonka mukaan 90 prosentilla silmäluomista saavutettiin 1,5 mm:n symmetria toisen silmän kanssa4 , ja Dresner15 raportoi, että 84 prosentilla silmäluomista saavutettiin 0,5 mm:n symmetria toisen silmän kanssa. Alkuperäisessä tutkimuksessamme, jossa kuvattiin open-sky-tekniikkaa fenylefriinitestipositiivisilla potilailla, 92 % 61 silmästä oli 0,5 mm:n symmetriassa ja 98 % luomeista oli 1 mm:n symmetriassa toisen silmän kanssa.5
Open-sky-tekniikka, johon liittyy eristetty Mullerin lihaksen resektio, voi siis tarjota useita etuja, ensinnäkin etummaisen aponeuroosin etenemiseen ja toiseksi Mullerin lihaksen ja sidekalvon resektioon nähden, joka tehdään puristintekniikalla. Anterioriseen lähestymistapaan verrattuna silmäluomen korkeuden intraoperatiivinen säätömahdollisuus on samanlainen, mutta ”ulosvedettävien” silkkiompeleiden käyttö mahdollistaa jonkin verran postoperatiivista kontrollia niiden poistoajankohdan avulla. Hyvä ääriviiva saavutetaan johdonmukaisemmin kuin anteriorisella lähestymistavalla, koska levator-lihaksen voima kohdistuu pikemminkin tervalevyn yläreunaan kuin sen alapuolelle. Verrattuna Mullerin lihaksen ja sidekalvon resektiossa käytettävään puristintekniikkaan ensimmäinen etu on, että silmäluomen anatomia on suoraan nähtävissä. Näin ei tarvita algoritmeja tarvittavan resektion määrän laskemiseksi. Lisäksi tämä lähestymistapa voidaan helposti muuntaa posteriorisen lähestymistavan levatoriresektioksi, jos riittävää silmäluomen korkeutta ei saavuteta pelkällä Mullerin lihaksen resektiolla. Näin tekniikkaa voidaan turvallisesti kokeilla fenylefriinitestin negatiivisilla potilailla ja mahdollisesti myös potilailla, joilla levatorin toiminta on heikko.7 Avoimen taivaan tekniikassa ompeleet välittävät Mullerin lihaksen vetoa orbicularislihaksen ja ihon läpi, mikä johtaa ennustettavaan ihorypistykseen sekä tietynasteiseen ripsien eversioon.
On esitetty useita ehdotuksia, jotka selittävät mekanismia, jonka avulla Mullerin lihaksen ja sidekalvon välinen resektio on tehokas. Kannatamme Dresnerin15 hypoteesia, jonka mukaan Mullerin lihaksen resektio edistää tehokkaasti Mullerin lihaksen ja aponeuroosin muodostamia levator-lihaksen anteriorisia jatkeita ja vahvistaa siten levatorin toimintaa.
Tässä artikkelissa kuvattu tekniikkamme muutos mahdollistaa terveen sidekalvokudoksen säilyttämisen. Aikaisemmin on esitetty huoli siitä, että osan tervakalvon sidekalvon ja siten myös osan puslasolujen poistaminen saattaisi johtaa silmien kuivumiseen tämän toimenpiteen jälkeen. Potilaillamme ei ollut kuivasilmäisyyden subjektiivisia tai objektiivisia oireita tai merkkejä, mikä tukee aiempien julkaisujen havaintoja.4, 16, 17 Itse asiassa näyttää siltä, että mikään terveelle kyynelfilmille välttämättömistä elementeistä, mukaan luettuina mukiinin erittävät osatekijät (pikarisolut), kyynelkalvon erittävät osatekijät (ylimääräiset kyynelrauhaset) ja lipidien erittävät osatekijät (meibomirauhaset), ei ole kärsinyt merkittävästä vaikutuksesta.18 Näistä potilaista ei ole kuitenkaan saatavissa pitkäaikaisia seurantatietoja, ja saattaakin olla mahdollista, että kyynelkalvo saattaa heikentyä myöhemmillä vuosilla. Potilaiden, joilla on ollut kuivasilmäisyys, ei perinteisesti katsota soveltuvan Mullerin lihaksen ja sidekalvon resektioon, mutta he saattavat hyötyä samasta toimenpiteestä, jossa sidekalvo säilyy. Sidekalvon säilyttämisellä on myös anatomisia etuja. Vaikka Putterman on raportoinut tekniikkansa turvallisesta käytöstä 35 anoftalmiapotilaalla,19 sidekalvon säilyttäminen vähentäisi fornixin mataloitumisen riskiä näillä potilailla. Lisätutkimukset, joissa seurantaa jatketaan pidempään ja joissa sidekalvon toimintaa ja fornixin korkeutta mitataan objektiivisesti, antaisivat lisää näyttöä tämän tekniikan arvosta.
Mullerin lihaksen leikkauksen merkitys synnynnäisen dystrofisen ptoosin korjaamiseksi ei ole yhtä selvä. Tämän artikkelin neljällä synnynnäistä ptoosia sairastavalla potilaalla oli hyvä levatorin toiminta ja he saavuttivat erinomaiset tulokset (kuva 3).
Synnynnäinen ptoosi (oikea silmä) korjattiin eristetyllä Mullerin lihaksen resektiolla.
Olemme kuvanneet pienen ryhmän potilaita, joilla oli kohtalainen tai hyvä levator-toiminta ja joista osalla ei ollut vastetta paikalliseen fenyyliefriiniin ja joille tehtiin modifioitu avoimen Mullerin lihaksen resektio. Päättelemme, että pelkkä Mullerin lihaksen subtotaalinen resektio, jossa sidekalvo säilyy, on turvallinen ja tehokas toimenpide tässä ptoosipotilaiden ryhmässä. Tekniikka saattaa tarjota etuja aiemmin kuvattuihin anteriorisen ja posteriorisen lähestymistavan ptoosileikkauksiin verrattuna, ja uskomme, että sitä kannattaa harkita ptoosin korjauksessa.