Eteisvärinä, joka saa alkunsa pysyvistä vasemmanpuoleisista ylemmistä laskimoista

Suurimmilla rintakehän laskimoilla ja niiden erityisillä sähköisillä ominaisuuksilla on vakiintunut rooli eteisvärinän synnyssä ja ylläpidossa.1,2 Näihin laskimoihin kuuluu Marshallin laskimo (VOM),3-5 joka tyhjentyy sepelvaltimoiden sivuonteloon (CS). VOM sijaitsee sydänpussin perikardiaalisessa poimussa, Marshallin ligamentissa (ligament of Marshall, LOM), joka on alkion vasemmanpuoleisen ylemmän laskimolaskimon (left superior vena cava, LSVC) kehitysjäännös.1,6 Harvoin LSVC voi säilyä, erityisesti synnynnäisen sydänsairauden yhteydessä, ja se on aiemmin yhdistetty joihinkin rytmihäiriöihin7 , mutta ei AF:hen. Tässä tutkimuksessa tutkittiin viittä potilasta, joilla LSVC:n osoitettiin olevan AF:n lähde.

Menetelmät

Potilaat

Viisi potilasta (4 miestä; ikä 46±11 vuotta), joilla oli oireinen lääkkeille refraktorinen AF (4 paroksismaalinen, 1 persistentti), jonka kesto oli 146±77 kuukautta, tutkittiin kolmessa eri keskuksessa. Kolme potilaista tuli yhteen keskukseen kolmen vuoden aikana, jolloin yhteensä 851 potilaalle oli tehty katetriablaatio AF:n vuoksi. Kahdella potilaalla oli kirurgisesti korjattu synnynnäinen sydänsairaus, ja kahdella potilaalla oli aiemmin onnistunut ablaatio muiden rytmihäiriöiden vuoksi (taulukko). LSVC:n olemassaolo oli tiedossa niillä kahdella potilaalla, joilla oli aiempi leikkaus, mutta se havaittiin ennen toimenpidettä transesofageaalisessa kaikukardiografiassa (n=1) tai toimenpiteen aikana (n=2) muilla potilailla.

Menetelmä

Kirjallisen suostumuksen saatuaan, monipolaarikatetrit asetettiin CS:ään, oikeaan eteiseen ja transseptalisesti vasempaan eteiseen (LA) tahdistusta ja rekisteröintiä varten. Kontrastivenografia suoritettiin keuhkovaltimoiden (PV), CS:n ja LSVC:n rajaamiseksi. Ennen LSVC-kartoitusta PV:t eristettiin sähköisesti ablaatiolla kaikilla potilailla, ja tapauksessa 5 myös epätyypillinen LA:n lepatus ablatoitiin. Jos PV-ablaation jälkeen ei havaittu ektopiaa, yritettiin provosoivia toimenpiteitä. LSVC-kartoitus suoritettiin sinusrytmissä.

Multielektrodikiertokartoitus

Kolmen potilaan kohdalla 8 F:n kiertokapulaarinen dekapolaarikatetri (Lasso, Biosense-Webster) tuotiin retrogradisesti CS:n kautta LSVC:hen. Sinusrytmissä rekisteröitiin paikallinen kaksoispotentiaali, joka koostui alkuperäisestä kaukokentän LA-komponentista, jota seurasi diskreetti nopea poikkeama/piikki, joka oli paikallinen LSVC-potentiaali.8 Tämä sekvenssi oli käänteinen ektopian aikana (kuva 1A). Kartoitus aloitettiin proksimaalisesti lähellä sen ja CS:n liittymäkohtaa, ja katetria vietiin distaalisesti LSVC:hen, kunnes uusia potentiaaleja ei enää voitu rekisteröidä.

CS-LSVC-yhteydet määriteltiin varhaisimmaksi aktivaatioksi, joka kirjattiin proksimaaliseen LSVC:hen (sen ja distaalisen CS:n yhtymäkohtaan) sijoitetun Lasso-katetrin yhteen kaksoispooliin (tai >1 viereiseen kaksoispooliin) sinusrytmin aikana (kuva 1B, proksimaalinen LSVC). LA-LSVC-yhteydet määriteltiin varhaisimmiksi LSVC:n aktivaatiokohdiksi, jotka kirjattiin LSVC:n puoliväliin sijoitetulla Lasso-katetrilla, joka vastaa vasemman ylimmän PV:n läpivalaisutasoa (kuva 1B, LSVC:n puoliväli), ja jotka vahvistettiin tahdistamalla näissä kohdissa sekä LSVC:ltä että viereiseltä lateraaliselta LA:lta. Tahdistusliikkeiden aikana noudatettiin suurta varovaisuutta, jotta vältettiin LA:n suora kiinnittyminen LSVC:stä tahdistettaessa tai päinvastoin. Tämän saavuttamiseksi tahdistustehoa vähennettiin asteittain sen osoittamiseksi, että molemmat rakenteet aktivoituvat tasaisella ajoituksella, kunnes paikallinen rakenne menetetään. Näin ollen tahdistaminen yhdestä rakenteesta yhteyden kohdalta tai sen läheisyydestä vangitsi helposti toisen rakenteen pienillä tehoilla, yleensä paikalliseen kynnysarvoon asti, mikä johti LA- ja LSVC-potentiaalien fuusioon (kuva 2, ylimmät paneelit). Sitä vastoin, jos tahdistuskohta ei vastannut yhteyden paikkaa, kaappaus rajoittui paikalliseen rakenteeseen, jolloin toinen rakenne aktivoitui passiivisesti viivästyneellä potentiaalilla (kuva 2, alemmat paneelit). Useita yhteyksiä epäiltiin, jos aktivointisekvenssissä tapahtui muutos ensimmäisen yhteyden poistamisen jälkeen, ja ne vahvistettiin tahdistusharjoitusten toistamisen jälkeen uudessa paikassa.

Elektroanatominen kartoitus

Kahdella potilaalla LSVC:n elektroanatominen kartoitus (CARTO, Biosense-Webster) suoritettiin käyttämällä 7F:n quadripolaarista katetria, jossa oli paikannusanturi (NAVI-STAR, Biosense-Webster). Ajoitusreferenssinä käytettiin proksimaalisen CS:n bipolaarista tallennetta. Kartoituskatetria vietiin eteenpäin, kunnes signaaleja ei tallennettu, ja sitten se vedettiin taaksepäin useilla peräkkäisillä LSVC:n ympärysmittauksen tallenteilla, jotta saatiin kolmiulotteinen aktivaatiokartta. Yhteys LA:han tai CS:ään määriteltiin varhaisimman paikallisen aktivaation paikaksi. Useita yhteyksiä määriteltiin, jos oli >1 varhaista LSVC-potentiaalia tai jos aktivoitumissekvenssissä tapahtui muutos ensimmäisen paikan ablaation jälkeen.

Katetriablaatio

Ablointi suoritettiin LSVC:n sisältä 7F:n, 4 mm:n tavanomaisilla tai kastelluilla katetreilla. Radiotaajuussovellukset (RF) annettiin vakiogeneraattoreilla, joiden lämpötila ja teho oli rajoitettu 50 °C:een ja 25 W:iin sekä CS- että LA-liitännöissä. Päätepisteenä oli LSVC-potentiaalien eliminointi tai dissosiaatio ja se, että LA:ta ei onnistuttu vangitsemaan LSVC-tahdistuksen aikana ja päinvastoin.

Seuranta

Kaikkia potilaita seurattiin säännöllisin väliajoin 12-kytkentäisellä ja ambulatorisella elektrokardiografialla ja kaikukardiografialla.

Tulokset

Rytmihäiriöt

PV-eristyksen jälkeen ektopiaa havaittiin spontaanisti kahdella potilaalla ja isoproterenoli-infuusion avulla lopuilla (taulukko). Varhaisin suoritettu ektooppinen aktiivisuus edelsi P-aallon alkamista 67±13 ms. LSVC:stä peräisin olevilla toistuvilla lyönneillä oli lyhyet syklinpituudet (keskiarvo 159±11 ms), ja AF käynnistyi kaikilla potilailla (kuva 1A).

LSVC-potentiaalien jakautuminen

Kaikkien potilaiden LSVC-potentiaalit rekisteröitiin koko proksimaalisen ympärysmitan pituudelta sen yhtymäkohdassa distaalisen CS:n kanssa (kuva 1B, proksimaalinen LSVC). Nämä potentiaalit eivät olleet synkronisia, vaan aktivoituminen alkoi erillisestä kohdasta ja levisi kehän suuntaisesti. Kun etenimme distaalisesti LSVC:hen, kehämäinen jakautuminen hävisi, ja paikalliset potentiaalit rekisteröitiin vain osasta kehää. LSVC:n puolivälissä potentiaalit kattoivat 53±6 % kehästä (kuva 1B, LSVC:n puoliväli).

Yhteydet

Potilasta kohti oli 4,1±2,3 CS-LSVC (vaihteluväli 1-6) ja 1,6±0,5 LA-LSVC-yhteyttä (vaihteluväli 1-2). Jälkimmäiset yhdistivät lateraalisen LA:n alueen lähellä vasemman PV-ostian etupuolta LSVC:n anteromediaaliseen puoleen, ja ne sijaitsivat LSVC:n proksimaalisen ja keskimmäisen tason välissä.

Abloituminen

CS-LSVC-yhteyksien osalta ablaatio aloitettiin proksimaalisesta LSVC:stä kohdasta, jossa aktivoituminen oli varhaisinta. Yhdellä potilaalla tämä johti kaikkien paikallisten potentiaalien eliminointiin, kun taas muilla potilailla muut yhteydet paljastuivat, mikä vaati ylimääräistä RF-syöttöä, mukaan luettuna täydellinen kehäablaatio kahdella. LA-LSVC-yhteyksien osalta ablaatio suoritettiin LSVC:n anteromediaalisesta tai mediaalisesta osasta aloittaen varhaisimman paikallisen aktivaation kohdasta. Jos potentiaalia esiintyi vielä ensimmäisen RF-sovelluksen jälkeen, tahdistusharjoitukset toistettiin. Muuttumaton aktivointisekvenssi merkitsi sitä, että yhteys oli edelleen olemassa, mikä edellytti uutta paikallista RF-syöttöä, kun taas erilainen sekvenssi merkitsi toisen yhteyden olemassaoloa, joka paikallistettiin ja poistettiin kuvatulla tavalla. RF-käytön keskimääräinen kesto oli 11±3 minuuttia CS-LSVC:n ja 9±3 minuuttia LA-LSVC:n yhteyden katkaisun yhteydessä. Ablaation jälkeen LA:ta ei voitu vangita tahdistamalla LSVC:stä ja päinvastoin neljällä potilaalla, mikä vahvisti sähköisen eristyksen, eikä ektopiaa ja AF:ää voitu enää indusoida isoproterenolilla.

Seuranta

Komplikaatioita ei havaittu. Seurannan aikana, joka kesti 15±10 kuukautta, 3 potilasta pysyi sinusrytmissä ilman lääkkeitä, kun taas AF uusiutui potilaalla, jonka LSVC-eristys ei onnistunut. Viimeisellä potilaalla AF ei uusiutunut, mutta hän tarvitsi vielä kaksi ablaatiotoimenpidettä LA-flatterin vuoksi.

Keskustelu

Tässä raportissa esitetään uutta näyttöä LSVC:stä ektopian lähteenä, joka voi käynnistää AF:n. Nämä ektopiat johdettiin yhteyksien kautta lateraaliseen LA:han lähellä vasenta PV:tä ja CS:n kautta. Näiden yhteyksien ablaatio johti sähköiseen eristykseen.

Alkiosydämessä kahdenvälisiä tahdistinalueita on lähellä sinussarvia ja yhteisiä kardinaalilaskimoita.7 Vaikka oikea puoli ottaa sydämen tahdistustoiminnan haltuunsa sinusolmukkeena, vasemmanpuoleisen yhteisen kardinaalilaskimon säilyminen LSVC:nä voi liittyä tahdistinkudoksen jatkuvaan läsnäoloon ja siten ektooppiseen tahdistintoimintaan.

Sähköpotentiaalien läsnäolo LSVC:ssä, joka on yhdenmukainen lihaskimppujen läsnäolon kanssa, on osoitettu tavanomaisella8 ja elektroanatomisella kartoituksella.9 Nämä potentiaalit muistuttivat läheisesti kaksoispotentiaaleja, jotka rekisteröitiin kaikissa rintakehän laskimoissa, mukaan lukien PV:t, SVC ja VOM.3 Vaikka rytmihäiriöiden tarkkaa mekanismia ei voitu arvioida tässä tutkimuksessa, LSVC:n kyky synnyttää nopeita purkauksia (toistuvien lyöntien keskimääräinen syklinpituus oli 159±11 ms) on merkittävä tekijä AF:n induktiossa ja ylläpidossa. Samanlainen mekanismi on havaittu PV:ssä ja LOM:ssa.3,5

Tuloksillamme on vaikutuksia yleisemmän LOM:n ablaatioon. LOM:ssa on kuvattu CS:n ja LA:n vapaaseen seinämään työntyviä sydänlihasraitoja,6 ja tästä rakenteesta lähtevä ektopia voi olla spontaania tai isoproterenolin aikaansaamaa,10 kuten meidän potilaillamme. LOM:n anatomisten tutkimusten perusteella ehdotettiin, että endokardiaalinen ablaatio lateraalisen LA:n alueella voisi katkaista sekä LA:n että CS:n yhteydet.5 Hwang ym.3 tekivät tämän kanyloimalla VOM:n kanyloimalla, ja se johti AF:n loppumiseen neljällä potilaalla kuudesta, mutta ei poistanut kokonaan kaikkia LOM-signaaleja. Eräässä toisessa tutkimuksessa yhdistetty endokardiaalinen ja distaalinen CS-ablaatio, joka johti kaikkien LOM-signaalien häviämiseen, liittyi parempaan kliiniseen lopputulokseen kuin pelkkä endokardiaalinen ablaatio.11 Potilaillamme erillisten yhteyksien esiintyminen LA:han ja distaaliseen CS:ään edellytti molempien kohtien ablaatiota LSVC:n eristämiseksi, mikä osoitettiin elektrofysiologisesti tahdistamalla ilman, että naapurirakenteita oli otettu haltuun, ja sillä, ettei AF:ää ollut mahdollista saada pysyväksi. Näin ollen endokardiaalisen ja epikardiaalisen lähestymistavan yhdistelmää saatetaan niin ikään tarvita LOM:n onnistuneeseen ablaatioon.

Footnotes

.