Kuvaus
Faktori VIII (antihemofiilinen tekijä) on keskeinen tekijä sisäisessä hyytymiskaskadissa. Normaali hemostaasi edellyttää vähintään neljänneksen (25 %) tekijä VIII:n aktiivisuutta.
Oireilevien hemofiliapotilaiden pitoisuudet ovat yleensä 5 % normaalitasosta. Tauti luokitellaan vaikeaksi, jos taso on alle 1 %, keskivaikeaksi, jos se on 1-5 %, ja lieväksi, jos taso on yli 5 %.
Faktori VIII:n määrityksiä käytetään apuna hemofiilipotilaiden korvaushoidossa.
Faktoripuutos voidaan erottaa tekijäinhibiittorista inhibiittoriseulalla.
Faktori VIII tuotetaan maksassa, ei ehkä hepatosyyteissä. Maksan endoteelisolut ovat tärkein biosynteesin paikka. Käsitys hemofilia A:n parantumisesta maksansiirrolla ihmisillä ja koirilla tukee tätä väitettä.
Faktori VIII kiertää von Willebrandin tekijän (VWF) kanssa ei-kovalenttisessa kompleksissa. VWF on monimutkainen glykoproteiini, joka toimii tekijän VIII kantajana. Kun tekijä VIII on yhdistetty VWF:ään, sen puoliintumisaika on 8-12 tuntia. Puoliintumisaika lyhenee ilman VWF:ää. Monilla potilailla, joilla on VWF:n puutos, on todettu alhainen tekijä VIII:n taso. Hiirimallissa eristettyjen hepatosyyttien siirto ei korjannut hemofilia A:ta, mutta maksan endoteelisoluilla rikastetun solufraktion siirto korjasi.
Tekijä VIII:n geeni sijaitsee X-kromosomissa. Hemofilia A periytyy sukupuoleen sidottuna resessiivisesti johtuen tekijän VIII puutteesta. Aktivoitu tekijä X tai trombiini aktivoi tekijän VIII. Tämä aktivaatio johtaa myös tekijä VIIIa:n vapautumiseen VWF:stä. Tekijä VIIIa inaktivoituu trombiinin tai aktivoidun proteiini C:n (APC) avulla.
Raffieldin ym. tutkimus osoitti, että afroamerikkalaisilla tekijä VIII, joka on afroamerikkalaisilla yleensä korkeampi kuin eurooppalaisilla, nostaa sepelvaltimotautitapahtumien ja kuolleisuuden todennäköisyyttä. Tutkijat raportoivat myös, että korkeammat tekijä VIII -pitoisuudet olivat B-tyypin natriureettisesta peptidistä riippumatta yhteydessä afroamerikkalaisten sydämen vajaatoimintaan.
Vuotokohtauksia hemofilia A:ta sairastavilla potilailla voidaan hoitaa korvaamalla tekijä VIII. Tekijä VIII:n lisäämiseen on saatavilla useita valmisteita. Sekä kryopresipitaatti että tuorepakastettu plasma (FFP) sisältävät tekijää VIII, ja ne olivat aiemmin ainoat hoidossa käytettävissä olevat tuotteet. Plasmaa on infusoitava suuri määrä, jotta voidaan saavuttaa ja ylläpitää alhaisimmatkin tekijä VIII -tasot. Korkein plasmalla saavutettava tekijä VIII -taso on noin 20 % normaalista, mikä ei välttämättä riitä hemostaasin kannalta. Saatavilla on useita kaupallisia lyofilisoituja tekijä-VIII-konsentraatteja, joissa käytetään yhdistetyn normaalin ihmisen plasman kryoprecipitaattia. Virusten siirtymisriskin vuoksi tekijä VIII -tiivisteet on steriloitu kuumentamalla liuoksessa, ylikuumentamalla 80 °C:een ja altistamalla orgaanisille liuotin-puhdistusaineille, jotka inaktivoivat lipidikoteloituneita viruksia, mukaan lukien HIV-, hepatiitti B- ja hepatiitti C -virukset.
Myöskään nämä menetelmät eivät inaktivoi parvovirusta tai hepatiitti A:ta. Koska parvovirus tarttuu veren soluelementtien välityksellä, tällaista infektiota ei esiinny usein hemofilia A:ta sairastavilla potilailla. Tästä huolimatta serokonversiota parvovirus B19:lle on havaittu potilailla, jotka ovat saaneet pastöroimalla tai liuotin-detergenttiuutolla käsiteltyjä plasmasta saatuja konsentraatteja.
Tällä hetkellä saatavilla on kymmenkunta tekijä VIII -valmistetta, joita pidetään turvallisina virusten siirtymisen kannalta. Saatavilla olevilla rekombinantti-DNA-tekniikoilla tuotettu tekijä VIII on turvallinen ja tehokas. Survey of Inhibitors in Plasma-Product Exposed Toddlers (Survey of Inhibitors in Plasma-Product Exposed Toddlers, SIPPET) -tutkimus osoitti kuitenkin, että vakavaa hemofilia A:ta sairastavilla lapsilla, jotka ovat aiemmin saaneet minimaalista hoitoa tai eivät ole saaneet lainkaan hoitoa, rekombinanttitekijä VIII -valmisteilla hoidetuilla lapsilla on kaksi kertaa suurempi todennäköisyys sairastua inhibiittoreihin kuin niillä, jotka ovat saaneet hoitoa plasmasta peräisin olevalla tekijä VIII:lla, ensimmäisten viidenkymmenen (50) altistumispäivän aikana. Sanden ja muiden hemofiliaa hoitavien lääkäreiden keskuudessa tekemän tutkimuksen mukaan SIPPET-tutkimuksen tulokset ovat vaikuttaneet Yhdysvalloissa käytettävän tekijä VIII -hoidon valintaan, sillä rekombinanttitekijän käyttö potilailla, joilla on ollut vain vähän tai ei lainkaan aiempaa hoitoa, on vähentynyt 70,5 prosentista 27,8 prosenttiin lääkäreistä ja plasmasta peräisin olevan tekijä VIII:n käyttö on lisääntynyt 8,2 prosentista 16,7 prosenttiin lääkäreistä.
Verenvuodon vakavuus ja vuotokohta määräävät tekijä VIII -infuusion tiheyden ja annoksen. Lievästi tai kohtalaisesti sairastuneilla hemofilia A -potilailla 1-desamino-8-D-arginiinivasopressiini (DDAVP; desmopressiini) nostaa tekijä VIII:n pitoisuuksia 2-kertaiseksi tai 3-kertaiseksi lähtötilanteeseen verrattuna. Vaikeaa hemofiliaa A sairastavat potilaat eivät kuitenkaan reagoi DDAVP:hen. DDAVP:n vaikutusmekanismia tekijä VIII:n tason nostamisessa ei tunneta. Koska DDAVP on voimakas antidiureetti, sen käytöstä voi seurata hyponatremia. Takyfylaksiaa esiintyy toistuvassa annostelussa.
Indikaatiot/sovellukset
Faktori VIII:n testaaminen on aiheellista, kun epäillään klassista hemofiliaa.
Huomioita
Vaikka faktorimääritykset ovat yleensä PT-pohjaisia tai PTT-pohjaisia (automaattiset hyytymistestit), saatavilla on myös immunogeenisia tekijä- tai kromogeenisia määrityksiä tekijälle VIII.
Argatrobani, hepariini ja hirudiini voivat häiritä spesifisiä tekijämäärityksiä. Hyytymistekijöiden ja fysiologisten inhibiittoriproteiinien kvantitatiiviset funktionaaliset määritykset perustuvat rinnakkaislinja- tai slope ratio -biomäärityksiin. Nykyaikaisilla analysaattoreilla testimenettely noudattaa kliinisen kemian tyypillistä esimerkkiä: yksi testiplasman laimennos, joka luetaan todellisesta kalibrointikäyrästä, säännöllinen sisäinen ja ulkoinen laadunvalvonta.
Jos tulokset ovat odottamattomia tai jos hemofiliaa epäillään, tavallinen suositus on toistaa määritys kolmella eri testiplasman esilaimennoksella. Tuloksena saadut tehoarviot eivät saisi poiketa enempää kuin 10-15 % niiden keskiarvosta. Jos poikkeama on suurempi kuin tämä vaihteluväli, määritys ei ole pätevä, ja inhibiittorien etsimiseksi on tehtävä lisätutkimuksia.
Testin rajoituksia ovat mm. osittain hyytyneet näytteet, jotka johtuvat antikoagulantin huonosta sekoituksesta (3:2 natriumsitraatti valmistajan sinikorkuisen putken mukaan); yli- tai vajaatäytteiset koeputket, jotka muuttavat veren ja antikoagulantin suhdetta (9:1); väärin varastoitu veriplasma; hepariinikontaminaatio tai kerätyn näytteen laimentaminen, jos käytetään kiinteitä katetreja; tai analyyttiset virheet, kuten lipeeminen, ikterinen tai hemolysoitunut veriplasma, joka voi häiritä valosähköisiä mittauslaitteita. Merkittävästi kohonnut tekijä VIII:n taso voi altistaa tromboembolialle.