Korjattu: Tarkistettu versio: Kesäkuu 2020 Julkaistu: Helmikuu 2013
Esittely
Ihomme on monimutkainen solujen ja proteiinien rakenne, joka toimii jatkuvasti suojellakseen ja ylläpitääkseen kehon normaalia toimintaa. Ihon ikääntyessä ihon kyky ylläpitää näitä prosesseja riittävästi heikkenee vähitellen. Epidermis ohenee ja aiemmin runsaasti dermiksessä olleen kollageenin määrä vähenee tasaisesti. Syntyy tyypillisiä ryppyjä, ja ihosta tulee yhä hauraampi. Langerhansin solujen määrä epidermiksen tyvikerroksessa vähenee, mikä lisää ihon infektiotaipumusta. Siksi ei ole yllättävää, että eri ihosairauksien esiintyvyys vaihtelee iän myötä.
Ihottuman diagnosointi
Ihottuman ajallinen kulku voi antaa hyödyllisen ohjeen todennäköisestä erotusdiagnoosista. Infektiosairaudet ja lääkeaineiden aiheuttamat reaktiot ovat todennäköisesti lyhytaikaisia, kun taas psoriaasi ja ekseema ovat todennäköisesti olleet läsnä pidempään (laatikko 1).
Hyödyllistä diagnostista tietoa antava lisäerottelu on kutinan esiintyminen ja laatu (laatikko 2). Premalignit tai pahanlaatuiset tilat, kuten Bowenin tauti, ovat yleensä oireettomia. Psoriaasiin voi usein liittyä lievää kutinaa, mutta se aiheuttaa harvoin raapimisesta johtuvaa unen menetystä. Kutinasta johtuva unen menetys on kuitenkin tyypillistä ekseemalle.
- More than just skin deep: Considerations when managing ageing skin
Yleinen kutina (pruritus) on yleinen vaiva ikääntyneillä. Yleisin syy yleistyneeseen kutinaan on kseroosi (kuiva iho), jota on helppo hoitaa välttämällä saippuatuotteita ja lisäämällä pehmentävien aineiden käyttöä. On tärkeää erottaa toisistaan tapaukset, joissa laajalle levinnyt kutina johtuu primaarisesta ihosairaudesta (yleensä tulehduksellisesta), ja tapaukset, joissa on sekundaarinen ihosairaus, joka johtuu kroonisen raapimisen aiheuttamasta traumasta (laatikko 3). Kutinan hoito perustuu sen taustalla olevan syyn tunnistamiseen, vaikka tämä ei aina olekaan mahdollista (esim. seniili kutina).
1-prosenttista mentolia sisältävä vesivoide lievittää kutinaa useimmissa tapauksissa, kun taas valohoidon kaltaiset hoidot voivat olla tarkoituksenmukaisia erityistapauksissa. Yleistyneessä kutinassa, johon liittyy erkaumia, selän keskiosan säästäminen on tyypillistä, koska potilas ei pääse raapimaan tätä aluetta ilman apuvälinettä (kuva 1). Kroonisessa raapimisessa voi kehittyä tyypillisiä erodoituneita kyhmyjä (nodulaarinen prurigo), joita tavallisesti esiintyy jaloissa ja käsivarsissa. Tyypillistä on, että nystyrät ovat vallitsevia toisella kuin hallitsevalla puolella. Kroonisen raapimisen seurauksena voi esiintyä myös paikallista kutinaa, joka johtaa jäkälän ja hyperkeratoosin (lichen simplex) muodostumiseen paikallisesti.
Tärkeitä iäkkäiden kutisevia ihotauteja
Skabies on ihmiselle spesifisten punkkien aiheuttama voimakkaasti kutiava tartunta. Leviäminen tapahtuu pääasiassa ihokontaktin kautta, vaikka punkit voivat säilyä vaatteissa ja liinavaatteissa useita päiviä. Nopea leviäminen sairaaloissa ja muissa laitoksissa on yleistä erityisesti vanhusten ja muiden immuunipuutteisten henkilöiden keskuudessa. Kutina johtuu allergisesta herkistymisestä punkille, ulosteelle tai munille, mikä kestää tyypillisesti 2-6 viikkoa tartunnan jälkeen. Seuraavat tartunnat aiheuttavat nopeammin ihottumaa ja sen oireita. Erytematoottiset papulat ja ihottumat ovat tyypillisiä. Syyhypunkille tyypillinen syyhypunkkipesäke on lineaarinen, harmaan langan kaltainen vaurio, jonka toisessa päässä on usein rakkula, ja se edustaa naaraspunkin kulkureittiä.
Kutaaniset vauriot jakautuvat symmetrisesti, ja ne kohdistuvat tyypillisesti digitaalisten välikappaleiden väleihin, ranteiden taivutuskohtaan, kainaloihin ja vyötärölle. Kivespussissa ja peniksessä tai areolojen ympärillä olevat kyhmyt ovat lähes patognomonisia. Kasvot ovat yleensä säästyneet. Iäkkäät potilaat, joilla voi olla heikentynyt immuunijärjestelmä tai jotka ovat liikkumattomia, ovat alttiita erittäin suurten punkkimäärien tartunnalle, mikä voi aiheuttaa paksuja hilseileviä plakkeja. Tämä syyhyn muoto tunnetaan yleisesti nimellä norjalainen tai rapautunut syyhy, ja se on erittäin tarttuva. Yllättäen siihen liittyvä kutina on usein lievempi. Epätyypillinen esiintymistapa voi usein johtaa diagnoosin viivästymiseen.
Kun syyhyn diagnoosi on tehty, potilas ja kaikki kodin kontaktit on hoidettava 5-prosenttisella permetriinivoiteella tai -voiteella samana päivänä. Tätä tulisi levittää koko vartalolle, myös päähän ja kaulaan, iäkkäillä ja immuunipuutteisilla henkilöillä. Erityistä huomiota on kiinnitettävä siihen, että ainetta levitetään kynsien alle sekä sormien ja varpaiden väliin. Kun se on levitetty, sen on annettava vaikuttaa 8-12 tuntia ennen kuin se pestään pois. Vuodevaatteet, pyyhkeet ja vaatteet on pestävä yli 50oC:n lämpötilassa. Prosessi toistetaan viikon kuluttua. Jos permetriini on allerginen tai vastustuskykyinen, voidaan käyttää 0,5-prosenttista malationin vesipitoista nestettä. Torjunnan jälkeen voidaan käyttää krotamitonia tai paikallisia kortikosteroideja kutinan hallintaan, joka voi jatkua useita viikkoja onnistuneen hoidon jälkeen.1
Psoriaasi
Psoriaasin puhkeamisessa on bimodaalinen malli. Myöhään alkavassa psoriaasissa (huippu 55 vuoden iässä) ei useinkaan esiinny tyypillisiä hyvin rajattuja, hilseileviä eryteemaisia plakkeja ojentajalihaksissa, päänahassa, postaurikulaarisissa kohdissa ja napanuorassa (kuva 2). Myöhään alkavalla psoriaasilla on myös heikompi geneettinen alttius. Erityiset kliiniset löydökset, kuten kynsimuutokset ja koebnerisaatio, ovat hyödyllisiä positiivisia löydöksiä. Yksittäiset psoriaasin plakit on erotettava Bowenin taudista, pinnallisesta tyvisolusyövästä ja dermatofyytti-infektioista.
Seborrooinen dermatiitti
Seborrooinen dermatiitti on yleinen sairaus, joka rajoittuu tyypillisesti kohtiin, joissa on lisääntynyt talintuotanto. Tämän sairauden patogeneesi on edelleen epäselvä, mutta yhteys Malassezia (pityrosporum) -hiivojen lisääntyneeseen määrään on tunnustettu. Parkinsonin tautiin, mielialahäiriöihin ja HIV:hen liittyvä Seborrooinen ihottuma on usein hoitoresistentimpi.2 Päänahka on yleisin sairastumiskohta, ja siinä esiintyy hienojakoista valkoista hilseilyä ja hajanaista lievää eryteemaa.
Kasvojen osallistuminen on usein silmiinpistävää symmetrisyydeltään, ja siinä esiintyy huonosti erottuvaa rasvoittunutta hilseilyä otsalla, sisemmissä kulmakarvoissa, nenän ja leukojen poimuissa sekä korvissa, ulkoisessa kuulokäytävässä ja korvanjälkeisillä alueilla. Rintakehällä ja intertriginoottisilla alueilla (kainaloissa, nivusissa ja rintalastan alueella) esiintyvät vauriot ovat väriltään oranssinruskeita ja voivat muistuttaa fleksiopsoriaasia. Harvemmin voi esiintyä yleistynyttä muotoa, joka aiheuttaa erytrodermia. Hoito kohdistuu tulehduksen vähentämiseen ja hiivan liikakasvun torjuntaan. Vähäiset paikalliset steroidit, kuten 1-prosenttinen hydrokortisonivoide, yhdistettynä imidatsoliin kasvojen vaurioihin ja intertriginoottisiin vyöhykkeisiin ovat hyödyllisiä. Ketokonatsolishampoon käyttö kahdesti viikossa päänahkaan sekä kasvoihin ja vartaloon auttaa ylläpitämään remissiota. Toisen linjan hoitoja ovat kohtalaisen tehokkaat kortikosteroidit, kalsineuriinin estäjät (takrolimuusi tai pimekrolimuusi) ja systeemiset imidatsolit.
Asteatoottinen ekseema
Hoitamaton kuiva iho voi kehittyä asteatoottiseksi ekseemaksi, joka on usein paikallistettu alaraajoihin ja jolle on ominaista hullunkurista kiveystä muistuttava matalien halkeamien verkosto ihossa (eczema craquelé). Laajemmissa tapauksissa ihottuma laajenee ja leviää paikoitellen myös reisiin ja vartaloon. Kutinan aste vaihtelee potilaiden välillä. Vanhusten myöhään alkavaan ekseemaan ei useinkaan liity atopiaa. Näissä tapauksissa on tärkeää harkita mahdollisia taustalla olevia syitä, kuten prebullousta pemfigoidia, lääkeyliherkkyyttä ja paraneoplastista sairautta. Saippuoiden ja ärsyttävien aineiden välttäminen, säännöllinen pehmentävä hoito ja paikallisesti käytettävät kortikosteroidit ovat hoidon peruspilareita. Vaikeat tapaukset saattavat tarvita systeemistä hoitoa suun kautta otettavalla prednisolonilla tai steroideja säästävillä immunosuppressiolääkkeillä.
Mycosis fungoides
Mycosis fungoides on ihon T-solulymfooman (Cutaneous T-cell Lymphoma, CTCL) yleisin muoto, ja sen puhkeamisiän mediaani on 55 vuotta. Tyypillisesti klonaaliset T-solupopulaatiot rajoittuvat iholle, jolloin kyseessä on ”hyvänlaatuinen” ihoon rajoittuva lymfooma. Tauti on yleensä lievästi kutiava, ja se etenee punoittavista, hienojakoisista hilseilevistä laikuista, jotka ovat tyypillisesti ei-altistuneissa paikoissa, ihon plakkeihin ja kasvaimiin. Vauriot vaihtelevat kooltaan, ja niitä voi olla vaikea erottaa tinea corporiksesta, ekseemasta tai psoriaasista. Sairastuneen ihon pinnan hieno ryppyinen ulkonäkö on tärkeä diagnostinen vihje (kuva 3). Vaikeissa tapauksissa verestä tai luuytimestä voidaan havaita klonaalisia T-solupopulaatioita, ja ennuste on huonompi.3
Lääkeihottuma
Lääkeyliherkkyyden aiheuttamat ihottumat ovat yleisin syy sairaalahoidossa esiintyviin uusiin ihottumiin. Yliherkkyysreaktioita aiheuttaviin lääkkeisiin kuuluvat yleisesti beetalaktaamiantibiootit, kouristuslääkkeet, allopurinoli ja sulfonamidit. Tyypillinen oire on lievästi kutiava makulopapulaarinen ihottuma, joka alkaa yhdestä kolmeen viikkoa uuden lääkkeen käyttöönoton jälkeen. Ihottuma ilmestyy aluksi ylävartalolle ja leviää akralsuuntaisesti, ja siitä tulee usein sulautuva. Joissakin harvoissa tapauksissa ihottuma voi edetä täydelliseksi erytrodermaksi. Kuume, arka iho, rakkuloiden muodostuminen, limakalvojen vaurioituminen tai systeemiset häiriöt ovat tärkeitä vakavuuden merkkejä.
Aiheuttavan lääkkeen nopea lopettaminen on olennaista, jotta voidaan estää eteneminen vakavampaan lääkeainereaktioon, kuten lääkereaktioon, johon liittyy eosinofiliaa ja systeemisiä oireita (DRESS, Drug Reaction with Eosinophilia and Systemic Symptoms – DRESS), Stevens-Johnsonin oireyhtymään tai myrkylliseen epidermaaliseen nekrolyysiin. Harvoin yliherkkyysihottumaa voi kehittyä useita viikkoja lääkkeen lopettamisen jälkeen. Samaan ryhmään kuuluvien tai rakenteeltaan samankaltaisten lääkkeiden välinen ristireaktiivisuus voi aiheuttaa lääkeihottumaa päivien kuluessa altistumisesta, vaikka lääkettä ei ole koskaan aiemmin kohdattu.4
Kosketusihottuma
Kosketusihottuma voidaan jakaa joko ärsyttävään kosketusihottumaan (ICD; ihoesteen toimintahäiriö) tai allergiaan liittyvään kosketusihottumaan (ACD; tyypin IV T- soluvälitteinen yliherkkyys). Molemmat muodot voivat aiheuttaa ongelmia ikääntyneelle väestölle, mutta ICD on suurin osa tapauksista tässä ikäryhmässä, kuten myös nuoremmassa väestössä. ICD vaikuttaa yleisimmin käsiin käsienpesun vuoksi. Sairaalaympäristössä antiseptisten aineiden (klooriheksidiini) käyttö ja alhainen ilmankosteus voivat aiheuttaa ärsyttävää dermatiittia.
Liikkumiskyvyltään heikentyneillä iäkkäillä henkilöillä uloste- ja virtsainkontinenssi voi aiheuttaa vakavaa nivusiin, sukupuolielimiin tai pakaroihin kohdistuvaa dermatiittia. Toisin kuin ICD, ACD on kutiavampi. Eryteema ja hilseily ovat tyypillisiä, ja ajoittain esiintyy vesikulaatiota. Iäkkäillä potilailla, joilla on krooninen säärihaava, on suuri riski herkistyä paikallisille lääkkeille tai sidoksille, ja heillä esiintyy usein alaraajojen eryteemaa.
Patch-testausta olisi harkittava, jos kyseessä on ihottuma, jolla on tarkkaan rajattu raja tai jos se vaikuttaa kasvoihin, käsiin tai sukupuolielimiin, koska kliininen arviointi on usein epäluotettavaa. Ärsyttävän aineen/allergeenin välttäminen ja rasvaisen pehmentävän aineen (kuten 30 % keltainen pehmeä parafiini/30 % emulgoiva vaha) säännöllinen käyttö on usein riittävää. Vaikeissa tapauksissa paikalliset kortikosteroidivoidit voivat olla hyödyllisiä.6
Muut tärkeät ihottumat
Paraneoplastisen ihottuman kehittyminen voi olla ensimmäinen osoitus siitä, että henkilöllä on taustalla kasvain.
Tinea corporis ja tinea cruris
Ihon ja kynsien dermatofyytti- eli sieni-infektiot ovat yleisiä kaikenikäisillä aikuisilla. Ihomuutoksille on tyypillistä kutiava, erytemaattinen ja hilseilevä leesio (”rengasmato”) lukuun ottamatta tapauksia, joita ei ole asianmukaisesti hoidettu paikallisilla steroideilla (tinea incognito). Vauriot laajenevat tyypillisesti siten, että keskellä on selkeä ja hyvin määritelty etureuna, jolloin ne näyttävät rengasmaisilta tai kaarimaisilta. Tulehduksen laajuudesta riippuen vaurion reunalla voi olla myös märkärakkuloita. Kohta on kaavittava varovasti terällä ja suomu on lähetettävä mikroskopoitavaksi ja mykologista viljelyä varten. Rajoitettua infektiota voidaan hoitaa paikallisesti voiteilla, kuten klotrimatsolilla tai terbinafiinilla.
Pinnallinen tyvisolusyöpä ja Bowenin tauti
Pinnallinen tyvisolusyöpä (BCC) ja Bowenin tauti (squamous cell carcinoma in situ; kuva 4) ovat molemmat paikallisia, hyvin määriteltyjä, läpimitaltaan tavallisesti 1 – 3 senttimetrin läpimitaltaan hilseileviä ihoalueita. Erotusdiagnoosiin kuuluvat tinea corporis, ekseema tai psoriaasi. Pinnalliset BCC-taudit esiintyvät mieluiten vartalolla, kun taas Bowenin tautia esiintyy yleensä auringolle alttiilla alueilla, kuten kasvoissa, kyynärvarressa ja säärissä. BCC:ssä on yleensä koholla oleva reuna, joka näkyy parhaiten, kun ihoa venytetään. Hankalammissa tapauksissa biopsia auttaa diagnoosin määrittämisessä. Hoito paikallisilla kemoterapioilla, kuten 5-fluorurasiililla tai paikallisella imikimodilla, onnistuu usein hyvin. Myös kirurgiaa tai fotodynaamista hoitoa käytetään.
Johtopäätökset
Iäkkäiden ihosairaudet muodostavat merkittävän osan lääkäreille esitetyistä sairauksista. Tämän artikkelin tarkoituksena on antaa lukijalle vankka perusta tämän ikäryhmän ihotautien hoitoon. Punaisen hilseilevän ihottuman saaneiden potilaiden perusteellinen tutkiminen on välttämätöntä, jotta potilaan oireet voidaan diagnosoida ja lievittää onnistuneesti ja jotta voidaan varmistaa, että vakavaan peruspatologiaan viittaavat piirteet eivät jää huomaamatta.
Adam Fityan, Michael R Ardern-Jones, Dermatology, University Hospital Southampton
Conflict of interest: none declared
- NHS Clinical Knowledge Summaries – Scabies Management.http://www.cks.nhs.uk/scabies/ management/detailed_answers/ managing_scabies/choice_of_ insecticide#-262664#-262664
- Malassezia, hilse ja seborrooinen ihottuma: katsaus. RJ Hay. British Journal of Dermatology 2011: 165 (suppl. 2): 2-8
- Joint British Association of Dermatologists and U.K. Cutaneous Lymphoma Group guidelines for the management of primary cutaneous T-cell lymphomas. SJ Whittaker. British Journal of Dermatology 2003; 149: 1095-1107
- Lääkeallergian ihomuodostumat. M Ardern-Jones. Br J Clin Pharmacol 2011: 71(5): 672-83
- Acral violaceous erythema and hyperkeratosis. A Fityan. Clin Exp Dermatol 2011; 36(3): 320-21
- Guidelines for the management of contact dermatitis: an update. J. Bourke. British Journal of Dermatology 2009; 160: 946-54