Käytännön opas ihotautilääkkeiden käytöstä raskauden aikana

C. Zip, MD, FRCPC

Department of Medicine, University of Calgary, Calgary, Alberta, Canada
ABSTRACT
Vaikka kehittyvää sikiötä pidettiin aikoinaan suojattuna ulkomaailmalta, tiedämme nykyään, että mikä tahansa äidille annettu lääkitys voi mahdollisesti vaikuttaa siihen. Tästä tiedosta huolimatta lääkkeiden käyttö raskauden aikana on yleistä, ja raskaana olevat naiset hakeutuvat usein ihotautien hoitoon. Näille potilaille tarjolla olevia hoitovaihtoehtoja käsitellään.

Avainsanat:
raskaus, synnynnäiset epämuodostumat

Kaksi 1900-luvun puolivälissä raskaana oleville naisille annettua lääkettä muuttivat lääkäreiden asenteita lääkkeiden käyttöön tänä aikana. Dietyylistilbestrolin ja talidomidin käyttö raskauden alkuvaiheessa johti katastrofaalisiin seurauksiin altistuneille jälkeläisille, seurauksiin, joilla ei ollut kausaalista yhteyttä vuosiin. Nämä tapahtumat johtivat Yhdysvaltain FDA:n raskauskategorioiden kehittämiseen (ks. taulukko 1), jotka nykyään määritetään ennen lääkkeen vapauttamista.

Vaikka tiedetään, että kaikki raskauden aikana otetut lääkkeet voivat mahdollisesti vaikuttaa sikiöön, äskettäinen monikansallinen kyselytutkimus osoitti, että 86 prosenttia naisista käytti raskauden aikana keskimäärin 2,9 lääkettä.1 Tässä artikkelissa tarkastellaan vaihtoehtoja useiden yleisten ihosairauksien hoitoon raskauden aikana (ks. taulukko 2).

Taulukko 1: FDA:n lääkkeiden raskauskategoriat.

Akne ja ruusufinni

Aknen hoidossa raskauden aikana suositaan paikallishoitoa.2 Paikallisesti käytettäviä erytromysiiniä (kategoria B), klindamysiiniä (kategoria B) ja bentsoyyliperoksidia (kategoria C) pidetään turvallisina raskauden aikana. Paikallisesti käytettävän tretinoiinin (kategoria C) käyttöä ei suositella, koska on raportoitu tapauksia, joissa on todettu synnynnäisiä epämuodostumia lapsilla, joiden äidit ovat käyttäneet tretinoiinia raskauden ensimmäisen kolmanneksen aikana.3,4 Lisäksi jotkin näistä epämuodostumista vastaavat retinohappoembryopatian yhteydessä havaittuja epämuodostumia. Varhaisraskauden aikana tapahtuvasta tahattomasta altistumisesta aiheutuva sikiöriski, jos sellaista on, näyttää kuitenkin olevan hyvin pieni.5 Myöskään adapaleenin (kategoria C) ja tatsaroteenin (kategoria X) käyttöä ei suositella.

Topikaalinen metronidatsoli (kategoria B) imeytyy minimaalisesti ja sitä pidetään turvallisena raskauden aikana. Paikallinen atselaiinihappo (kategoria B) imeytyy myös minimaalisesti ja on todennäköisesti turvallinen raskauden aikana.

Tetrasykliinit (kategoria D) liittyvät maitohampaiden värjäytymiseen, kun niitä käytetään ensimmäisen raskauskolmanneksen jälkeen, luuston kasvun vähenemiseen ja äidin maksatoksisuuteen. Tahaton altistuminen raskauden ensimmäisten viikkojen aikana on kuitenkin erittäin epätodennäköistä, että siitä olisi haittaa.6 Erytromysiiniä (kategoria B) on pitkään pidetty turvallisena raskauden aikana. Kahdessa hiljattain tehdyssä ruotsalaistutkimuksessa on kuitenkin raportoitu kardiovaskulaaristen epämuodostumien lisääntyneestä riskistä käytettäessä oraalista erytromysiiniä raskauden alkuvaiheessa.7,8

Oraalinen isotretinoiini (kategoria X) on tunnettu teratogeeni. Naisten on kuitenkin turvallista tulla raskaaksi 1 kuukauden kuluttua tämän lääkityksen lopettamisesta.

Taulukko 2: Dermatologisten sairauksien turvalliset hoidot raskauden aikana.

Psoriaasi

Topikaalisia kortikosteroideja (kategoria C) on käytetty laajalti raskauden aikana, vaikka kohdunsisäistä kasvun hidastumista raportoitiin imeväisellä, jonka äiti käytti 40 mg/vrk paikallista triamsinolonia 12 raskausviikosta alkaen.9 Kalsipotrieenista (kategoria C) imeytyy noin 6 %, kun voidemuotoa levitetään psoriaasiplakkeihin, ja se on todennäköisesti turvallinen raskauden aikana paikallisen psoriaasin hoidossa.10

Laajakaistaistaista ultravioletti B -valohoitoa pidetään laajalle levinneen psoriaasin turvallisimpana hoitomuotona raskauden aikana, joskin ylikuumenemista hoidon aikana on vältettävä. PUVA on potentiaalinen teratogeeni, koska sen tiedetään olevan mutageeninen ja aiheuttavan sisarkromatidivaihtoja. PUVA:lle raskauden aikana altistuneilla naisilla tehdyissä tutkimuksissa ei kuitenkaan ole raportoitu haittavaikutuksia.11,12

Metotreksaatti ja asetretiini kuuluvat molemmat raskausluokkaan X. Metotreksaattia voidaan käyttää hedelmällisessä iässä oleville naisille, jotka käyttävät tehokasta ehkäisyä. Raskautta on vältettävä vähintään yhden ovulaatiokierron ajan sen jälkeen, kun tämä lääkitys on lopetettu. Asitretiinia ei saa määrätä hedelmällisessä iässä oleville naisille.

Psoriaasin hoitoon käytettävien biologisten lääkkeiden turvallisuudesta raskauden aikana on vain vähän tietoa. Eläimillä tehdyissä lisääntymistutkimuksissa, jotka koskevat alefakseptia13 (kategoria B), efalitsumabin hiirianalogia14 ja etanerseptia (kategoria B)15 , ei ole saatu näyttöä teratogeenisuudesta. Synnynnäisiä epämuodostumia ei ole raportoitu niiden harvojen naisten jälkeläisissä, jotka ovat vahingossa tulleet raskaaksi alefakseptin tai efalitsumabin (kategoria C) käytön aikana kliinisissä tutkimuksissa. Etanerseptille altistuneiden raskauksien lopputuloksesta on saatavilla enemmän tietoa, kun otetaan huomioon sen käyttö nivelreuman hoidossa. Alustavat tiedot OTIS-tutkimuksesta (Organization of Teratology Information Services), joka koski nivelreumaa sairastavien, TNF-vasta-ainehoidolle altistuneiden naisten raskaustuloksia, sisälsivät tietoja 29:stä etanerseptille altistuneesta naisesta. Spontaanien aborttien, raskaudenkeskeytysten ja epämuodostumien määrä oli samanlainen kuin sairaiden ja ei-sairaiden kontrolliryhmissä.16

Dermatiitti

Joidenkin tutkimusten mukaan ensimmäisen raskauskolmanneksen altistuminen systeemisille kortikosteroideille (kategoria C) on yhdistetty kohdunsisäiseen kasvun hidastumiseen ja huulihalkion esiintyvyyden pieneen kasvuun, johon liittyy tai johon ei liity suulakihalkio.17,18 Lyhyiden oraalisten kortikosteroidikuurien äidilliset hyödyt näyttävät kuitenkin tarvittaessa olevan suuremmat kuin sikiöriskit, varsinkin jos niitä annetaan ensimmäisen raskauskolmanneksen jälkeen.

Paikalliset kalsineuriinin estäjät takrolimuusi ja pimekrolimuusi kuuluvat raskausryhmään C. Suun kautta otettavan takrolimuusin käyttöön raskaana olevilla elinsiirron saaneilla henkilöillä ei ole toistaiseksi liittynyt sikiövaurioita tai teratogeenisyyttä.5 Pimecrolimus ei ole osoittanut teratogeenisuutta eläinkokeissa.19 Tähän mennessä ei ole raportoitu raskausajan haittavaikutuksista takrolimuusin tai pimekrolimuusin paikallisen käytön yhteydessä.

Kloorifeniramiinia ja difenhydramiinia (molemmat kategoria B) on pidetty raskauden aikana suun kautta ja parenteraalisesti annettavina antihistamiineina20 , vaikka eräässä tapaus-verrokkitutkimuksessa osoitettiinkin yhteys difenhydramiinin käytön ja kitalakirauhasen halkion välillä raskauden ensimmäisellä kolmanneksella.21 Antihistamiinit yleensä on yhdistetty retrolentaaliseen fibroplasiaan ennenaikaisilla lapsilla, kun niitä on käytetty raskauden kahden viimeisen viikon aikana.

Virusinfektiot

Sukuelinten syylien hoitoon trikloorietikkahappoa ja fysikaalisia menetelmiä, kuten kylmähoitoa, pidetään turvallisina raskauden aikana. Imikimodi (kategoria B) imeytyy minimaalisesti, eivätkä eläinkokeet sekä hyvin rajalliset tiedot käytöstä raskaana olevilla naisilla ole osoittaneet haitallisia vaikutuksia sikiöön.22,23 Podofylliiniä ja podofyllotoksiinia (kategoria C) ei suositella käytettäväksi raskauden aikana, koska äidin käyttöön on liittynyt sikiön epämuodostumia ja kuolemantapauksia.24,25 Asikloviiri, famsikloviiri ja valasikloviiri kuuluvat kaikki raskauden aikana käytettäviin kategorioihin B, ja jokaisesta näistä aineista on olemassa raskaudenaikaisia rekistereitä. Niiden raskaudenaikaisen käytön ei ole todettu aiheuttaneen haittavaikutuksia sikiölle tai vastasyntyneelle, mutta koska asikloviirin käytöstä ihmisraskaudessa on enemmän tietoa, jotkut kirjoittajat pitävät sitä ensisijaisena lääkkeenä, kun se on indikoitu raskauden aikana.

Sieni-infektiot

Topikaalisten sienilääkkeiden käyttöä pidetään turvallisena raskauden aikana, koska niiden perkutaaninen imeytyminen on vähäistä. Suun kautta otettavalla terbinafiinilla (kategoria B) tehdyissä eläimillä tehdyissä lisääntymistutkimuksissa ei ole ilmennyt poikkeavuuksia, mutta ihmisellä tehdyt raskaustiedot puuttuvat.5 Suun kautta otettava flukonatsoli (kategoria C), jota käytetään ensimmäisen raskauskolmanneksen aikana jatkuvana vuorokausiannoksena 400 mg/vrk
tai enemmän, näyttää olevan teratogeeninen, ja siihen liittyy pään ja kasvojen, luuston ja sydämen poikkeavuuksia.26

Emättimen kandidiaasin hoitoon käytettyihin pienempiin flukonatsoliannoksiin on liittynyt minimaalinen tai olematon sikiön poikkeavuuksien riski. Käytettävissä olevat tiedot, jotka koskevat itrakonatsolin käyttöä ihmisillä (kategoria C), eivät viittaa merkittävään suurten poikkeavuuksien riskiin. Flukonatsolin, rakenteellisesti sukulaisen triatsolilääkkeen, käyttöön liittyvän huolen vuoksi itrakonatsolin käyttöä suositellaan kuitenkin vältettäväksi ensimmäisen raskauskolmanneksen aikana.

Bakteeri-infektiot

Penisilliinit, kefalosporiinit ja atsitromysiini kuuluvat kaikki raskausajan kategoriaan B, ja niitä pidetään yleensä turvallisina raskauden aikana. Vuosina 1985-1992 tehdyssä laajassa Michiganin Medicaid-saajia koskevassa seurantatutkimuksessa havaittiin kuitenkin mahdollinen yhteys tiettyjen kefalosporiinien (kefalokloori, kefaleksiini, keftriaksoni ja kefadriini) ja synnynnäisten epämuodostumien välillä, kun niitä käytettiin ensimmäisen raskauskolmanneksen aikana.5

Johtopäätökset

Yleisimpien dermatologisten sairauksien hoitoon on saatavana raskauden aikana turvallisiksi katsottuja lääkkeitä. Näiden lääkkeiden tuntemus on tärkeää harkittaessa hoitovaihtoehtoja sekä raskaana oleville potilaille että hedelmällisessä iässä oleville naisille.

1. Collaborative Group on Drug Use in Pregnancy.Medication during pregnancy: an intercontinental cooperative study. Int J Gynaecol Obstet 39(3):185-96 (1992 Nov).
2. Koren G, Pastuszak A, Ito S. Drugs in pregnancy. NEngl J Med 338(16):1128-37 (1998 Apr).
3. Navarre-Belhassen C, Blanchet P, Hillaire-Buys D,Sarda P, Blayac JP. Paikalliseen tretinoiiniin liittyvät useat synnynnäiset epämuodostumat. Ann Pharmacother32(4):505-6 (1998 Apr).
4. Colley SM, Walpole I, Fabian VA, Kakulas BA. Paikallinen tretinoiini ja sikiön epämuodostumat. Med J Aust 168(9):467 (1998 May).
5. Briggs GG, Freeman RK, Yakke SJ. Drugs in Pregnancy and Lactation. 7th ed. Philadelphia (PA): Lippincott Williams and Wilkins (2005).
6. Rothman KF, Pochi PE. Suun kautta otettavien ja paikallisesti käytettävien aineiden käyttö akneen raskauden aikana. J Am Acad Dermatol 19(3):431-42 (1988 Sept).
7. Kallen BA, Otterblad Olausson P. Maternal drug use in early pregnancy and infant cardiovascular defect. Reprod Toxicol 17(3):255-61 (2003 May-June).
8. Kallen BA, Otterblad Olausson P, Danielsson BR. Onko erytromysiinihoito teratogeeninen ihmisillä? Reprod Toxicol 20(2):209-14 (2005 Jul-Aug).
9. Katz VL, Thorp JM Jr, Bowes WA Jr. Severe symmetric intrauterine growth retardation
   associated with the topical use of triamcinolone. Am J Obstet Gynecol 162(2):396-7 (1990 Feb).
10. Tauscher AE, Fleischer AB Jr, Phelps KC, Feldman SR. Psoriaasi ja raskaus. J Cutan Med Surg 6(6):561-70 (2002 Nov/Dec).
11. Stern RS, Lange R. Outcomes of pregnancies among women and partners of men with a history of exposure to methoxsalen photochemotherapy (PUVA) for the treatment of psoriasis. Arch Dermatol 127(3):347-50 (1991 Mar).
12. Gunnarskog JG, Kallen AJ, Lindelof BG, Sigurgeirsson B. Psoralen photochemotherapy
    (PUVA) and pregnancy. Arch Dermatol 129(3):320-3 (1993 Mar).
13. Amevive® (alefatsumabi) Product Monograph, Biogen Idec Canada Inc, 2004.
14. Raptiva® (efalitsumabi) Product Monograph, Serono Canada Inc, 2005.
15. Enbrel® (etanersepti) Product Monograph, Immunex Corporation, 2005.
16. Chambers CD, Johnson DL, Lyons Jones K. Pregnancy outcome in women exposed to anti-
    TNF-alpha medications: the OTIS rheumatoid arthritis in pregnancy study . Arthritis Rheum 50(9): S479-80 (2004 Sept).
17. Carmichael SL, Shaw GM. Äidin kortikosteroidien käyttö ja valittujen synnynnäisten poikkeavuuksien riski. Am J Med Genet 86(3):242-4 (1999 Sept).
18. Rodriguez-Pinilla E, Martinez-Frias ML. Kortikosteroidit raskauden aikana ja suulakihalkio:
    a case-contol study. Teratology 58(1):2-5 (1998 Jul).
19. Elidel® (pimecrolimus) Product Monograph, Novartis Pharmaceuticals Canada Inc., 2003.
20. Schatz M, Petitti D. Antihistamiinit ja raskaus. Ann Allergy Asthma Immunol 78(2):157-9 (1997 Feb).
21. Saxen I. Letter: Cleft palate and maternal diphenhydramine intake. Lancet 1(7854):407-8 (1974 Mar).
22. Maw RD. Ulkoisten sukupuolielinten syylien hoito 5 %:n imikimodivoiteella raskauden aikana: tapausselostus. BJOG 111(12):1475 (2004 Dec).
23. Einarson A, Costei A, Kalra S, Rouleau M, Koren G. The use of topical 5% imiquimod during
    pregnancy: a case series. Reprod Toxicol 21(1):1-2 (2006 Jan).
24. Karol MD, Conner CS, Watanabe AS, Murphrey KJ. Podophyllum: epäilty teratogeenisuus paikallisesta käytöstä. Clin Toxicol 16(3):283-6 (1980 May).
25. Chamberlain MJ, Reynolds AL, Yeoman WB. Medical memoranda. Podophyllum-sovelluksen toksinen vaikutus raskauden aikana. Br Med J 3(823):391-2 (1972 Aug).
26. Pursley TJ, Blomquist IK, Abraham J, Andersen HF, Bartley JA. Flukonatsolin aiheuttamat synnynnäiset poikkeavuudet kolmella lapsella. Clin Infect Dis 22(2):336-40 (1996 Feb).