Abstract
Primäärinen etenevä afasia on neurodegeneratiivinen sairaus, joka on hiljattain luokiteltu kolmeen tyyppiin: sujuvaan (semanttiseen), ei-juoksevaan (nonfluent) ja logopeniseen. Logopeninen variantti on harvinaisin ja liittyy läheisesti Alzheimerin tautiin verrattuna kahteen muuhun varianttiin, jotka liittyvät läheisesti frontotemporaaliseen dementiaan. Raportoimme keski-ikäisen naisen tapauksesta, joka saapui keskukseemme etenevän afasian vuoksi, jota ei ollut diagnosoitu kahden vuoden ajan. Potilaan neurologinen arviointi, positroniemissiotomografia mukaan lukien, on sopusoinnussa primaarisen progressiivisen afasian logopenisen muunnoksen kanssa.
1. Johdanto
Primäärinen etenevä afasia (PPA) on heterogeenisten häiriöiden kirjo, jolle on ominaista hitaasti etenevä neurodegeneraatio, joka vaikuttaa pääasiassa kielellisiin toimintoihin .
Ensimmäisen kuvauksen yksittäisistä kielellisistä heikkenemisvaiheista teki todennäköisesti Serieux 1800-luvun lopulla . Toistaiseksi ei ole tehty kattavia epidemiologisia tutkimuksia PPA:n tarkan demografian määrittelemiseksi. PPA:ta pidetään kuitenkin edelleen harvinaisena sairautena, jonka etenemisnopeus vaihtelee, puhkeamisikä vaihtelee ja jossa ei ole huomattavaa sukupuolen ylivaltaa.
PPA:n ymmärtämisessä on tapahtunut dramaattista edistystä viime vuosikymmeninä neuropatologian, neurogenetiikan ja neuropsykologian kehityksen ansiosta. PPA luokiteltiin hiljattain kolmeen eri tyyppiin: progressiiviseen ei-juoksevaan afasiaan (PNFA), semanttiseen dementiaan (SD) ja hiljattain kuvattuun logopeniseen varianttiin (LPA). Logopeninen muunnos muodostaa kolmanneksen PPA-tapauksista. Tässä artikkelissa käsittelemme LPA-potilaan tapausta, jolla on myös varhaisen Alzheimerin taudin piirteitä.
2. Tapausselostus
Potilas on 54-vuotias vasenkätinen valkoihoinen nainen, joka ohjattiin keskukseemme puhevaikeuksien arviointia varten. Potilas totesi vähitellen etenevän puheongelman noin kaksi vuotta ennen esittelyä. Hänen pääasialliset vaikeutensa liittyivät sanojen löytämiseen ja kyvyttömyyteen ilmaista itseään hyvin, ja hänellä oli usein taukoja. Myös puheen ymmärtäminen kärsi, mutta paljon vähemmän kuin puheen sujuvuus. Lisäksi hän totesi, että hänen lukutaitonsa oli heikkenemässä ja että hänen kirjoitustaitonsa näytti heikkenevän. Potilas kiisti kaikki aiemmat heikkoudet, nielemisvaikeudet, hengitysvaikeudet, puutumisen, näön, kuulon tai tasapainon heikkenemisen. Hänen miehensä oli ajatellut, että myös hänen lyhytaikainen muistinsa oli heikentynyt. Potilaan suvussa esiintyi Alzheimerin tautia, johon hänen tätinsä oli sairastunut 80-vuotiaana. Potilas kiisti kaikki aiemmat aivohalvaukset, kouristukset tai päävammat. Käyttäytymispoikkeavuuksia ei raportoitu. Hänen lääkärintutkimuksensa oli normaali, lukuun ottamatta korkeita kortikaalisia poikkeavuuksia. Kallohermojen, motorisen järjestelmän, sensorisen järjestelmän ja koordinaatiojärjestelmän tutkimukset olivat normaalit. Montrealin kognitiivisessa arviointikokeessa (MOCA) potilas sai 23/30 pistettä. Yksityiskohtaisessa kielentutkimuksessa oli viitteitä afasiasta, joka voidaan luokitella globaaliksi afasiaksi. Potilaan sujuvuus oli heikentynyt ja hänellä oli sananlöytämisvaikeuksia ilman agrammatismia. Yksittäisten sanojen ymmärtäminen oli kunnossa, mutta monimutkaisten lauseiden ymmärtäminen oli heikentynyt. Myös toisto- ja numerosävelet olivat heikentyneet. Nimeäminen oli lievästi heikentynyt. Lyhytkestoinen muisti, mukaan lukien episodinen muisti, oli heikentynyt. Vihjeet eivät näyttäneet parantavan muistamista. Mielenkiintoista oli, että visuospatiaalinen toiminta oli heikentynyt hyvin hienovaraisesti. Potilas pystyi kopioimaan kuution, mutta vasta useiden epäonnistuneiden yritysten jälkeen.
Potilaalle tehtiin ennen arviointia lukuisia testejä, joiden raportoitiin olevan normaaleja, mukaan lukien aivojen magneettikuvaus (MRI), kattava autoimmuunipaneeli, elektroenkefalografia (EEG) sekä B12-vitamiini-, foolihappo-, kilpirauhasta stimuloivan hormonin (TSH) ja plasman nopean reagiinin (RPR) testit. Arvioimme potilasta positroniemissiotomografialla (PET), joka osoitti hypometaboliaa molemminpuolisissa parietaali- ja temporaalilohkoissa (kuvat 1(a), 1(b) ja 1(c)).
(a)
(b)
(c)
(a)
(b)
(c)
(a)-(c) kuvaavat potilaan aivojen PET-kuvausta, jossa näkyy molemminpuolinen, pääasiassa vasemmanpuoleista, parietotemporaalista hypometaboliaa eri orientaatioissa.
Kliiniset löydökset yhdessä radiologisten löydösten kanssa viittaavat vahvasti logopeniseen primaarisesti etenevään afasiaan (LPA).
3. Pohdinta
Potilaamme neurokognitiivinen arviointi viittaa vahvasti LPA:han.
LPA:n kuvasi ensimmäisen kerran Gorno-Tempini työtovereineen vuonna 2004 . Häiriö ilmenee tyypillisesti sanojen löytämisvaikeuksina ilman agrammatismia, heikentyneenä toistona, heikentyneenä monimutkaisten lauseiden ymmärtämisenä, mutta yksittäisten sanojen ymmärtäminen on säilynyt.
LPA:han liittyy tyypillisesti poikkeavuus parietotemporaalilohkoissa, pääasiassa hallitsevalla puolella . Potilaamme PET-kuvaus paljasti kahdenvälisen parietotemporaalisen patologian, pääasiassa vasemmalla puolella. Tämä oli yhdenmukaista neurokuvantamislöydösten kanssa.
Vähemmistössä LPA-tapauksista esiintyy AD-biomarkkereita aivo-selkäydinnesteessä (CSF) . CSF-biomarkkereita ei ollut vielä saatavilla tapausten raportointihetkellä.
LPA:n histopatologia on vaihteleva, mutta Alzheimerin taudin patologia on yleisin löydös. Josephsin ja kumppaneiden vuonna 2008 raportoimassa sarjassa kaikki PPA-potilaat, joiden patologiassa havaittiin Alzheimerin taudin patologian mukaisia muutoksia, kuuluivat LPA-ryhmään . Muissa sarjoissa AD-patologiaa todettiin suurimmassa osassa tapauksista, mukaan lukien frontotemporaalisen lobaarisen dementian (FTLD) patologia, noin viidenneksessä LPA-fenotyypistä .
Potilaallamme oli hyvin hienovaraisia löydöksiä, jotka viittaavat hyvin varhaiseen AD:n kaltaiseen lievään visuospatiaaliseen toimintahäiriöön ja hienovaraiseen kortikaaliseen muistin vajaatoimintaan. Nämä löydökset ennustavat AD-tyyppistä patologiaa.
4. Johtopäätökset
LPA on harvinainen neurodegeneratiivinen sairaus, joka on läheistä sukua Alzheimerin taudille. Varhaiset oireet ovat hyvin hienovaraisia ja edellyttävät korkeaa epäilyindeksiä. Terveydenhuollon tarjoajien on oltava tietoisia tästä kokonaisuudesta ja muista kokonaisuuksista, joissa esiintyy hienovaraisia kognitiivisia poikkeavuuksia. Vaikka tehokasta hoitoa ei olekaan, näiden potilaiden rekrytointi tutkimukseen on korvaamatonta, sillä se auttaa parantamaan ymmärrystämme taudin patofysiologiasta, jonka pitäisi jonain päivänä johtaa meidät tehokkaaseen hoitoon.