Käytettävissä olevien imeväisille ja lapsille tarkoitettujen ARV-lääkevalmisteiden lääkemääräysohjeet ja painoon perustuva annostelu
Tämässä liitteessä on tietoa niistä ARV-lääkkeistä, joita varten on olemassa indikaatioita tai formulaatioita lapsille, tai joista on olemassa riittävät tiedot ja näyttöä, jotta voidaan laatia lääkkeen määräämisestä ja annostelusta imeväisille, lapsille ja alle 18-vuotiaille nuorille. WHO on lasten antiretroviraalisen työryhmän (Paediatric Antiretroviral Working Group) kautta ryhtynyt kehittämään ja päivittämään yksinkertaistettua ohjeistusta ARV-lääkkeiden käytöstä lapsille.1
Yksinkertaisuuden ja helppokäyttöisyyden vuoksi annokset ilmaistaan painoluokkaa kohti eikä kilogrammaa tai kehon pinta-alan neliömetriä kohti. Kun tätä yksinkertaistettua painoluokka-annostelua kehitettiin, otettiin huolellisesti huomioon matalan ja keskitulotason maiden lasten tavanomainen kehon pinta-ala kyseisessä painoluokassa. Annettujen ohjeiden ensisijainen tietolähde on valmistajan pakkausseloste. Sitä täydennettiin muista kliinisistä tutkimuksista saaduilla tiedoilla sekä lasten farmakologian asiantuntijoiden kuulemisella. Kiinteäannoksisten yhdistelmien osalta käytettiin annosmallinnustyökalua (http://www.who.int/hiv/paediatric/generictool/en/index.html), jolla ennustettiin kunkin lääkeainekomponentin annos suositeltua annosteluaikataulua vasten. Joissakin tapauksissa komponentin annos tietyssä painoluokassa voi olla jonkin verran valmistajan suositteleman tavoiteannoksen ylä- tai alapuolella. Tämä on väistämätöntä, kun otetaan huomioon kiinteän annosyhdistelmän asettamat rajoitukset, mutta huolehdittiin siitä, ettei yksikään lapsi saisi yli 25 prosenttia yli enimmäistavoiteannoksen tai yli 5 prosenttia alle vähimmäistavoiteannoksen. Farmakokineettiset tutkimukset ovat myös vahvistaneet tämän annostelutavan yleisen turvallisuuden. Yksinkertaisuuden vuoksi annosteluohjeista on poistettu sellaiset ARV-lääkkeet, joita ei enää pidetä ensisijaisina tai vaihtoehtoina lapsille.
Virologisten testien tulevan käyttöönoton yhteydessä syntymähetkellä ja siirryttäessä varhaiskuolleisuuden vähentämiseksi imeväisten varhaisempaan hoitoon näissä ohjeissa esitetään lääkkeiden painoon perustuva annostelu <4 viikon ikäisille imeväisille, mukaan lukien ne, jotka painavat alle 3 kg. Hoidon aloittamisesta <2 viikon ikäisillä HIV:n kanssa elävillä vastasyntyneillä on kuitenkin vain vähän kokemusta, ja vain harvat farmakokineettiset tiedot antavat täyttä tietoa muiden lääkkeiden kuin AZT:n tarkasta annostelusta vastasyntyneille, joiden munuaisten ja maksan toiminta muuttuu nopeasti. Tässä liitteessä vastasyntyneille annettu annostelu vastaa meneillään olevissa tutkimuksissa käytettyä annostelua; päivitykset toimitetaan heti, kun tutkimustulokset ovat saatavilla. Lisäksi luotettavia farmakokineettisiä tietoja ennenaikaisista vastasyntyneistä on saatavilla vain AZT:n osalta; NVP:n ja 3TC:n asianmukaisesta annostelusta on huomattavaa epävarmuutta, ja LPV/r-liuosta ei pitäisi antaa ennenaikaisille vastasyntyneille ennen kuin he ovat saavuttaneet 42 raskausviikon iän, mikä tekee HIV-hoidon hallinnasta ennenaikaisille vastasyntyneille erittäin haastavaa. HIV:lle altistuneiden imeväisten synnytyksen jälkeisen profylaksian annostelua ei esitetä tässä, vaan se löytyy liitteen 11 kohdasta B.
Yhdysvaltojen elintarvike- ja lääkevirasto FDA hyväksyi vuonna 2013 EFV:n käytön 3 kk:n ja 3 vuoden ikäisillä ja vähintään 3,5 kg painavilla lapsilla. Vaikka kliinisten ohjeiden kehittämisryhmä tunnusti mahdollisuuden tarjota lisälääkitysvaihtoehto pienille lapsille ja mahdollistaa lisäharmonisoinnin eri ikäryhmissä, ryhmä korosti, että tarvitaan lisätietoja ennen kuin EFV:tä suositellaan hoitovaihtoehdoksi alle 3-vuotiaille lapsille. Nämä tiedot puuttuvat edelleen, eikä EFV:n suositeltua annosteluaikataulua ole muutettu tässä annosteluohjeiden versiossa.
Tätä annosteluliitettä ja yksinkertaistettua annosteluaikataulua tarkastellaan säännöllisesti uudelleen ja päivitetään sitä mukaa, kun lisätietoa tai uudempia formulaatioita tulee saataville, mutta kansallisia ohjelmia kehotetaan tutustumaan uusimpiin valmisteen pakkausmerkintöihin, jotta saadaan ajantasaiset tiedot. Lisätietoja löytyy myös lääkekohtaisista tiedotteista osoitteessa http://emtct-iatt.org/resources-main.
ARV-lääkkeitä ja -valmisteita on saatavana useilta valmistajilta, ja tablettien, kapseleiden ja nestemäisten valmisteiden saatavilla olevat annosteluvahvuudet saattavat poiketa tässä annetuista tiedoista. Useita lapsille tarkoitettuja optimaalisia annostelumuotoja kehitetään parhaillaan, mutta ne eivät ole vielä saaneet viranomaishyväksyntää näiden ohjeiden kirjoittamisen aikana. Kansallisten ohjelmien hallinnoijien olisi varmistettava, että käytettäväksi suunnitellut tuotteet ovat tällä hetkellä saatavilla ja että ne ovat laadultaan ja säilyvyydeltään asianmukaisia. Lääkkeiden laadunvarmistusta koskevia ohjeita on saatavilla WHO:n lääkesivustolla (http://www.who.int/medicines/areas/quality_safety/quality_assurance/about/en/index.html) ja osoitteessa http://www.who.int/hiv/amds/selection/en/index.html saatavilla olevassa ja päivitetyssä ohjeessa Hyväksyttävää laatua olevien HIV/AIDS-lääkkeiden ja -diagnostiikan saatavuus. Ajantasainen luettelo WHO:n esivalmistetuista lääkkeistä on saatavilla osoitteessa http://apps.who.int/prequal. Yhdysvaltain elintarvike- ja lääkeviraston (Food and Drug Administration) hyväksymien ja alustavasti hyväksymien ARV-lääkkeiden nykyinen luettelo on osoitteessa http://www.fda.gov/ForPatients/Illness/HIVAIDS/Treatment/ucm118915.htm. Aidsia, tuberkuloosia ja malariaa vastaan taistelevan maailmanlaajuisen rahaston (Global Fund to Fight AIDS, Tuberculosis and Malaria) hankintoja ja laadunvarmistusta koskevat toimintaperiaatteet löytyvät osoitteesta http://www.theglobalfund.org/en/healthproducts/qualityassurance/pharmaceutical.
.