Medicare-kelpoisuus: Miten saada Medicare-edut

• mcgrebuild
• 3.9.2014

Alkuperäiseen Medicare-järjestelmään, osaan A ja osaan B, voi päästä eri tavoin. Useimmat ihmiset tulevat oikeutetuiksi Medicare-järjestelmään ikääntymällä järjestelmään täytettyään 65 vuotta. Voit kuitenkin päästä Medicareen myös ennen 65 vuotta, jos sinulla on tiettyjä vammoja.

Mikäli on kyse Medicaren muista osista, kuten Medicare Part C:stä (Medicare Advantage -ohjelmat), Medicare Part D:stä (reseptilääketurva) ja Medicare Supplement -vakuutuksesta (Medigap-vakuutus), on olemassa toinen joukko kelpoisuusvaatimuksia.

Tässä on joitakin tilanteita, joissa voit olla oikeutettu Medicaren A- ja B-osaan, Medicare Advantage -suunnitelmiin, Medicaren reseptilääketurvaan ja Medigap-vakuutukseen.

Olet 65-vuotias ja Yhdysvaltojen kansalainen

Tyypillisesti olet oikeutettu Medicareen, jos olet 65-vuotias tai sitä vanhempi ja joko Yhdysvaltojen kansalainen tai laillisesti asunut maassa yhtäjaksoisesti vähintään viisi vuotta. Medicaren osalta Yhdysvaltoihin kuuluvat myös District of Columbia, Puerto Rico, Yhdysvaltain Neitsytsaaret, Guam, Pohjois-Mariaanit ja Amerikan Samoa.

Jos olet työskennellyt vähintään 10 vuotta (40 vuosineljännestä) ja maksanut Medicare-veroja, saat tavallisesti Medicaren A-osan ilmaiseksi. Voit myös saada Medicare-osan A ilman vakuutusmaksua, jos puolisosi on työskennellyt riittävän kauan Medicaren piiriin kuuluvassa työssä. Jos et ole työskennellyt tarpeeksi kauan saadaksesi vakuutusmaksuttoman Medicare-osan A, voit silti saada osan A, mutta sinun on ehkä maksettava kuukausittainen vakuutusmaksu. Maksat yleensä vakuutusmaksun myös Medicaren B-osasta.

Jos saat jo eläke-etuuksia sosiaaliturvasta tai rautateiden eläkelaitokselta, liityt automaattisesti Medicaren A- ja B-osaan sen kuukauden ensimmäisenä päivänä, jona täytät 65 vuotta. Tämä koskee Yhdysvalloissa, District of Columbiassa, Yhdysvaltain Neitsytsaarilla, Guamissa, Pohjois-Mariaanien saarilla ja Amerikan Samoalla asuvia Medicare-oikeutettuja edunsaajia.

Huomautus: Jos asut Puerto Ricossa ja saat eläke-etuuksia täyttäessäsi 65 vuotta, sinut rekisteröidään automaattisesti A-osaan, mutta sinun on ilmoittauduttava manuaalisesti B-osaan. Jos olet oikeutettu automaattiseen ilmoittautumiseen, sinun pitäisi saada postitse Medicare-kortti, josta käy ilmi Medicare-kelpoisuutesi ja kattavuutesi noin kolme kuukautta ennen 65-vuotissyntymäpäivääsi.

Jos et vielä saa eläke-etuuksia täyttäessäsi 65 vuotta, sinun on ilmoittauduttava Medicareen manuaalisesti. Voit ilmoittautua Medicareen ensimmäisellä ilmoittautumisjaksolla eli seitsemän kuukauden jaksolla, joka alkaa kolme kuukautta ennen 65-vuotispäivääsi, sisältää kuukauden, jolloin täytät 65 vuotta, ja päättyy kolme kuukautta myöhemmin.

Jos et pääse ensimmäiselle ilmoittautumisjaksolle, seuraava tilaisuutesi ilmoittautua Medicareen on yleinen ilmoittautumisjakso (General Enrollment Period), joka kestää 1. tammikuuta-31. maaliskuuta joka vuosi. Jos et kuitenkaan ole ilmoittautunut A- ja B-osaan, kun olet ensimmäistä kertaa oikeutettu siihen, saatat joutua maksamaan myöhästymismaksun.

Voit lykätä Medicaren B-osaan ilmoittautumista, kun olet ensimmäistä kertaa oikeutettu siihen, jos sinä tai puolisosi olette edelleen työssä ja teillä on sairausvakuutus nykyisen työnantajan tai ammattiyhdistyksen kautta (eläkeläisten vakuutusturvaa ja COBRA-järjestelyä ei lasketa nykyiseen työsuhteeseen perustuvaksi vakuutukseksi). Tässä tilanteessa sinulla voi olla oikeus erityiseen ilmoittautumisjaksoon (Special Enrollment Period), jonka aikana voit ilmoittautua B-osaan, kun kyseinen työsuhde tai sairausvakuutus päättyy. Jos kuitenkin viivytät B-osaan ilmoittautumista etkä ole oikeutettu erityiseen ilmoittautumisjaksoon, saatat joutua maksamaan myöhästymismaksun myöhästyneestä ilmoittautumisesta.

Saat työkyvyttömyyskorvauksia

Olet oikeutettu Medicareen, jos et ole vielä 65-vuotias mutta olet saanut työkyvyttömyyskorvauksia sosiaaliturvasta (Social Security) tai rautateiden eläkelautakunnasta (Railroad Retirement Board) vähintään kahden vuoden ajan. Sinut rekisteröidään automaattisesti Medicaren A- ja B-osaan 25. työkyvyttömyysetuuskuukauden ensimmäisenä päivänä.

Sinulla on Lou Gehrigin tauti

Jos sairastat amyotrofista lateraaliskleroosia (ALS eli Lou Gehrigin tauti), olet oikeutettu Medicare-järjestelmään ja sinut rekisteröidään automaattisesti Medicaren A- ja B-osaan sen kuun ensimmäisenä päivänä, jona aloitat työkyvyttömyysetuuksien saamisen. Toisin kuin muiden vammojen kohdalla, sinun ei tarvitse odottaa 24 kuukautta, ennen kuin olet oikeutettu Medicare-etuuksiin.

Sinulla on loppuvaiheen munuaistauti

Loppuvaiheen munuaistautia sairastavat ovat oikeutettuja Medicare-etuuksiin, jos sairautesi edellyttää munuaisensiirtoa tai säännöllistä dialyysihoitoa. Jotta olisit oikeutettu Medicareen, sinun on myös oltava oikeutettu sosiaaliturvaetuuksiin tai rautateiden eläkelautakunnan etuuksiin tai sinun on täytynyt työskennellä riittävän kauan sosiaaliturvan, rautateiden eläkelautakunnan tai valtion työntekijänä. Voit olla oikeutettu Medicareen myös, jos olet sellaisen henkilön puoliso tai huollettava, joka on oikeutettu Social Security- tai Railroad Retirement -etuuksiin.

Jos täytät loppuvaiheen munuaissairauden kelpoisuusvaatimukset, Medicare-korvaus alkaa kolmen kuukauden munuaisdialyysin jälkeen (neljännen dialyysikuukauden ensimmäisenä päivänä). Jos esimerkiksi aloittaisit hoidon syyskuussa, olisit oikeutettu Medicare-järjestelmään vasta joulukuussa.

Jos sairautesi edellyttää munuaisensiirtoa, Medicare-turva voi alkaa sinä kuukautena, jona Medicare-hyväksytty sairaala ottaa sinut munuaisensiirtoa varten, kunhan elinsiirto tehdään samana kuukautena tai kahden seuraavan kuukauden aikana.

Jos sinut otetaan sairaalaan elinsiirtoa tai muita sairaanhoitopalveluja varten, mutta elinsiirto viivästyy yli kahdella kuukaudella, Medicare-turvasi voi alkaa kaksi kuukautta ennen elinsiirtoa. Jos sinut esimerkiksi otetaan sairaalaan tammikuussa elinsiirtoa edeltäviä lääketieteellisiä palveluja varten, mutta elinsiirtosi viivästyy toukokuuhun, Medicare-turvasi alkaisi maaliskuussa (kaksi kuukautta ennen elinsiirtoa).

Huomaa, että jos olet oikeutettu Medicareen pelkästään loppuvaiheen munuaissairauden perusteella, Medicare-etuutesi päättyvät jompaan kumpaan näistä ajankohdista:

• 12 kuukautta sen jälkeen, kun olet lopettanut dialyysihoidon
• 36 kuukautta sen jälkeen, kun sinulle on tehty munuaisensiirto etkä enää tarvitse dialyysihoitoa

Lisätietoa siitä, miten voit saada Medicare-oikeutta, kun sinulla on etenevä vajaatoiminta (ESRD, ESRD), saat tekemällä mitä tahansa seuraavista toimista:

• Seuraavasta Medicare-julkaisusta ”Medicare Coverage of Kidney Dialysis & Kidney Transplant Services.”
• Mene Social Security Administration (SSA) -sivustolle.
• Soita SSA:n numeroon 1-800-772-1213 (TTY-käyttäjät soittavat numeroon 1-800-325-0778) maanantaista perjantaihin klo 7.00-19.00.
• Mene paikalliseen sosiaaliturvatoimistoon; toimiston aukioloajat voivat vaihdella paikkakunnittain, joten ota suoraan yhteyttä lähimpään toimistoon.
• Jos olet työskennellyt Railroad Retirement Boardin palveluksessa, voit käydä verkkosivustolla tai soittaa numeroon 1-877-772-5772 (TTY-käyttäjät: 1-312-751-4701). Railroad Retirement Boardin edustajat ovat tavoitettavissa maanantaista perjantaihin kello 9.00-15.30.00.

Olet rekisteröitynyt alkuperäiseen Medicare-järjestelmään ja etsit lisäkorvausta

Jos olet rekisteröitynyt alkuperäiseen Medicare-järjestelmään, osaan A ja osaan B, ja olet kiinnostunut muunlaisesta Medicare-korvauksesta, kelpoisuutesi riippuu Medicaren ”osasta”.

Medicare Advantage (Medicare Part C) -järjestelyt ovat toinen tapa saada Medicare-etuuksiasi, ja niitä tarjoavat Medicaren kanssa sopimuksen tehneet yksityiset vakuutusyhtiöt. Nämä järjestelyt tarjoavat vähintään samat etuudet kuin Original Medicare, mutta niihin voi sisältyä lisäturvaa, kuten rutiininomaisia näkö- ja hammaslääke- ja hammaslääke-etuuksia, reseptilääke-etuuksia tai hyvinvointiohjelmia. Sinun on edelleen maksettava B-osan vakuutusmaksusi Medicare Advantage -järjestelyn mahdollisesti veloittaman vakuutusmaksun lisäksi. Ollaksesi oikeutettu ilmoittautumaan Medicare Advantage -ohjelmaan sinun on:

• Sinulla on oltava Medicaren A- ja B-osa.
• Sinulla ei saa olla loppuvaiheen munuaistautia (joitakin poikkeuksia lukuun ottamatta).
• Asut harkitsemasi Medicare Advantage -ohjelman palvelualueella.

Medicare-ohjelmaan sisältyvä D-osa on lääkkeiden lääketurva. Tämä on valinnainen kattavuus, joka ei sisälly Original Medicareen, ja se on hankittava Medicaren hyväksymän yksityisen vakuutusyhtiön kautta. Voit saada tämän vakuutusturvan erillisen Medicare Prescription Drug Plan -ohjelman kautta (jos sinulla on Original Medicare) tai Medicare Advantage -ohjelman kautta, johon sisältyy reseptilääke-etuuksia (tunnetaan myös nimellä Medicare Advantage Prescription Drug Plan). Ollaksesi oikeutettu Medicaren osaan D sinun on:

• Sinulla on oltava Medicaren osa A ja/tai osa B.
• Asuttava harkitsemasi suunnitelman palvelualueella.
• Ei sinulla saa olla loppuvaiheen munuaistautia, joitakin poikkeuksia lukuun ottamatta (jos suunnitelma on Medicare Advantage -reseptilääkevakuutusohjelma).

Medicare Supplement -suunnitelmia (Medicare Supplement (Medigap)) myydään myös yksityisten vakuutusyhtiöiden kautta. Näillä järjestelyillä korvataan tietyt Original Medicare -vakuutuksen sisältämät kulut, ja ne voivat tarjota joitakin lisäetuja, kuten hätätapauksissa tapahtuvan ulkomaanmatkan vakuutusturvan. Ollaksesi oikeutettu Medigap-vakuutukseen sinun on:

• Sinulla on oltava Medicaren A- ja B-osa.
• Olet kirjoilla Original Medicaressa (Medigap ei toimi Medicare Advantage -järjestelyjen kanssa).
• Asut sen Medigap-vakuutussuunnitelman palvelualueella, jota harkitset.

Useimmissa osavaltioissa edellytetään, että olet vähintään 65-vuotias ollaksesi oikeutettu Medicare-lisävakuutukseen. Jos haluat selvittää, mitkä ovat osavaltiosi kelpoisuussäännöt, ota yhteyttä osavaltiosi sairausvakuutuksen tukiohjelmaan (SHIP).

Jos olet kiinnostunut vertailemaan Medicare Part D-, Medicare Advantage- tai Medigap-suunnitelmavaihtoehtoja alueellasi, eHealthin suunnitelmavertailutyökalun avulla se on helppoa; syötä postinumerosi tällä sivulla olevaan suunnitelmanetsintätyökaluun nähdäksesi suunnitelmavaihtoehtoja alueellasi. Haluatko mieluummin puhua elävän henkilön kanssa? Vastaa vain puhelimeen ja saat henkilökohtaista apua eHealthin lisensoidulta vakuutusasiamieheltä.