Tohtori Balachandran on apulaisprofessori ja tohtori Iyer apulaisprofessori, diagnostisen kuvantamisen osasto, UT MD Anderson Cancer Center, Houston, TX.
Munasarjasyöpä on toiseksi yleisin gynekologinen pahanlaatuinen sairaus ja viidenneksi yleisin syöpäkuolemien aiheuttaja naisilla.1Lähes 75 %:lla munasarjasyöpään sairastuneista naisista tauti on pitkälle edenneessä vaiheessa, mikä liittyy huonoon ennusteeseen.2Munasarjasyövän hoidossa on tapahtunut suhteellista pysähtyneisyyttä, mikä on johtunut taudin myöhäisestä esiintymisvaiheesta.3Munasarjojen kasvaimet voidaan luokitella niiden alkuperäsolujen perusteella epiteeli-, sukusolu-, sukupuolitiehyiden strooma- tai metastaattisiin tyyppeihin.Epiteelikasvaimet muodostavat lähes 85-90 prosenttia kaikista munasarjojen maligniteeteista.4 Epiteeliperäisen munasarjasyövän histologisia alatyyppejä ovat seroosiset, mukinoidut, endometrioidiset, kirkassoluiset ja erilaistumattomat kasvaimet. Pitkälle edenneessä taudissa niihin kaikkiin liittyy yhtä huono ennuste.
Munasarjasyöpä voi levitä etäpesäkkeisiin vatsakalvon sisäisen leviämisen (yleisin) tai imusuonten tai hematogeenisen invaasion kautta. Munasarjasyövän vaiheistus perustuu tähystyslaparotomian löydöksiin. Täydelliseen tähystyslaparotomiaan kuuluu ahysterektomia ja molemminpuolinen salpingo-oophorektomia, omentektomia, satunnaiset vatsakalvon biopsiat ja huuhtelut sekä lantion/para-aortan imusolmukebiopsiat.5 Kansainvälisen naistentautien ja synnytysten liiton (International Federation of Gynecology and Obstetrics, jäljempänä ’FIGO’) kirurgiaan perustuva järjestelmä on yleisimmin käytössä oleva tähystysjärjestelmä (taulukko 1).3 Munasarjasyövän tähystysjärjestelmä on kriittisen tärkeä, sillä sillä sillä se vaikuttaa sekä ennusteeseen että potilaan hoitoon. Munasarjasyövän viiden vuoden eloonjäämisaste vaihtelee 80 prosentista I-vaiheen taudin osalta 8 prosenttiin IV-vaiheen taudin osalta.6 Munasarjasyövän kuvantamisen rooliin kuuluu munasarjasyövän havaitseminen, karakterisointi ja vaiheistus. Kuvantamisella on tärkeä rooli munasarjojen kasvainten karakterisoinnissa, sillä hyvänlaatuisten munasarjojen kasvainten määrä ylittää huomattavasti pahanlaatuisten kasvainten määrän.
Ultraääni
Ultraäänen helppo saatavuus ja suhteellisen alhaiset kustannukset ovat tehneet siitä tutkimuksen, joka on ensisijainen valinta potilaan ensiarvioinnissa, jolla on epäilty adnexaalinen kasvain.7Verrattuna transabdominaaliseen ultraäänitutkimukseen (3-5 MHz) transvaginaalisessa ultraäänitutkimuksessa käytetään 8 MHz:n antureita, joilla saadaan huomattavasti parempi resoluutio lisäkiveksistä.
Yksilokulaarisia yksinkertaisia, halkaisijaltaan <5 cm:n suuruisia aneoisia kystia pidetään harvoin pahanlaatuisina jopa postmenopausaalisilla naisilla.Multilokulaarisia kystia, joiden seinämän paksuus on >3 mm, muraalista nodulaarisuutta, papillaarisia ulokkeita, septaatioita, joiden paksuus on >3 mm, ja kiinteitä munasarjamassoja tai massoja, joissa on kiinteitä komponentteja, pidetään munasarjasyöpään viittaavina8-11.Yksittäinen sonografinen piirre, joka ennustaa pahanlaatuisuutta kystisissä kasvaimissa, on papillaariset ulokkeet. Hyvän- ja pahanlaatuisten munasarjamuutosten ultraäänitutkimuskuvaus on esitetty kuvissa 1-3.
Jotkut kirjoittajat ovat myös ehdottaneet morfologisia pisteytysjärjestelmiä.8-11 Morfologisille piirteille, kuten seinärakenteelle, kystan seinämän paksuudelle, septaatioille ja echogeenisyydelle, annetaan numeeriset pisteet. Nämä pisteytysjärjestelmät ovat auttaneet standardoimaan ultraäänikuvien tulkintaa. Morfologisen ultraäänianalyysin herkkyys munasarjakasvainten pahanlaatuisuuden ennustamisessa on osoitettu 85-97 prosentiksi, kun taas sen spesifisyys vaihtelee 56-95 prosenttiin.7 Myös väri- ja pulssidoppler-ultraääntä on käytetty munasarjojen massojen arvioinnissa. Keskeisen verenkierron esiintymistä munasarjamassassa pidetään viitteenä pahanlaatuisuudesta.12 Resistiivistä indeksiä (RI) ja pulsatiliteetti-indeksiä (PI) on käytetty munasarjamassojen arvioinnissa, koska pahanlaatuista kasvainta ruokkivissa verisuonissa odotetaan esiintyvän pientä impedanssia ja korkeaa diastolista verenkiertoa. Tyypillisesti RI:n, joka on alle 0,4-0,8, ja PI:n, joka on <1, katsotaan viittaavan pahanlaatuisuuteen.12-17Väri- ja pulssidopplerin käyttökelpoisuus on kuitenkin rajallinen, koska nämä indeksit ovat operaattorista riippuvaisia ja pahanlaatuisten ja hyvänlaatuisten leesioiden välillä on päällekkäisyyksiä (kuten lantion tulehdussairauksissa ja endometrioosissa).13-17.
Dopplerultraäänen käytöstä hyvänlaatuisten ja pahanlaatuisten munasarjakasvainten erottamisessa toisistaan ei tällä hetkellä ole yksimielisyyttä. Morfologisen pisteytyksen ja dopplerultraäänen yhdistetty käyttö munasarjojen massojen arvioinnissa on osoittautunut tehokkaammaksi kuin joko morfologisen arvioinnin tai dopplerultraäänen käyttö yksinään.10,17-19Laaja monikeskustutkimus, jossa verrattiin ultraääntä, tietokonetomografiaa (CT) ja magneettikuvausta (MRI) munasarjasyövän diagnosoinnissa ja statuksen määrittämisessä, osoitti, että menetelmien välillä ei ollut juurikaan eroja. Alhaisin herkkyys ja korkein spesifisyys diagnoosin suhteen todettiin ultraäänellä. Kirjoittajat totesivat, että jos ensimmäisen vatsaultraäänitutkimuksen yhteydessä ei havaita vaiheen III tautia, olisi tehtävä tietokonetomografia tai magneettikuvaus, koska näillä menetelmillä havaittiin suurempi herkkyys havaita vatsakalvon implantaatteja lantion ulkopuolella.20.Kaikkien vatsakalvon implanttien arvioinnissa ultraäänellä on huomattavia rajoituksia, mukaan lukien operaattoririippuvuus, jotka edellyttävät kaikkien vatsakalvon pintojen huolellista etsimistä ja yläpuolella olevan suolikaasun läsnäoloa, joka voi peittää leesiot.21,22
Meidän laitoksessamme suoritamme transabdominaalisia ja transvaginaalisia tutkimuksia sekä väridoppleria munasarjojen massojen karakterisoimiseksi ja diagnosoimiseksi. Tutkimuksen transabdominaalinen osa tehdään munasarjojen arvioimiseksi potilailla, joilla on pinnallisesti sijaitsevat munasarjat, ja suurten munasarjamassojen arvioimiseksi, jotka kuvattaisiin kokonaisuudessaan transabdominaalisissa kuvissa.
CT
Kirurgista toimenpidettä, jossa potilaalle jää <1 cm:n maksimihalkaisijaltaan oleva jäännöstauti, pidetään optimaalisena debulking-menettelynä.23Kliiniset tutkimukset ovat osoittaneet, että optimaalinen kirurginen poistoleikkaus on yhteydessä suotuisampaan vasteeseen postoperatiiviselle kemoterapialle ja siten pidempään eloonjäämiseen.24Preoperatiivisen tietokonetomografian rooli niiden potilaiden tunnistamisessa, jotka ovat potentiaalisia ehdokkaita optimaaliseen poistoleikkaukseen, on erittäin tärkeä. Tutkimuksissa on käytetty röntgentietoja optimaalisen leikkauksen ehdokkaiden valinnassa.23,25 Kasvaimen kasvumallin, kuten pallean osallistumisen, lantion sivuseinämän infiltraation ja hydronefroosin, on katsottu estävän optimaalisen leikkaustuloksen. Näillä potilailla käytetään neoadjuvanttihoitoa metastaattisen taudin laajuuden pienentämiseksi ennen kirurgista poistoa.
CT:tä on käytetty laajalti munasarjasyövän vaiheistuksessa.CT:n tarkkuus preoperatiivisessa vaiheistuksessa vaihtelee 60 prosentista 20 prosenttiin,26Preoperatiivista CT:tä voidaan käyttää tunnistamaan taudinkohdat, joita on vaikea arvioida ja poistaa leikkauksessa. Tällaisia paikkoja ovat muun muassa pallean pinta, pikkupussi, suoliliepeenjuuri, pernan hilum ja munuaisverisuonten yläpuolella olevat para-aortan solmut.23TT:tä käytetään myös preoperatiivisesti keuhkoparenkeeman japleuraalipintojen arviointiin etäpesäkkeiden varalta sekä paracardiacregionien arviointiin metastaattisen lymfadenopatian varalta.
Peritoneaaliset etäpesäkkeet näkyvät hyvin TT:ssä TT:n nopeuden vuoksi, koska kuvantamisella voidaan arvioida sekä vatsaa että lantiota, ja kontrastiaineita käytetään suoliston laajentamiseen. Monitektorisen tietokonetomografian käytön myötä vatsakalvon implantit voidaan havaita paremmin, koska leikkaukset ovat ohuempia, niiden ottaminen on nopeampaa, leikkausvirheitä ei esiinny ja monitasokuvia voidaan muotoilla uudelleen.27 Vatsakalvon implanttien ja pahanlaatuisten munasarjamassojen tietokonetomografiakuvaus on esitetty kuvissa 4-7. CT:n kyky havaita vatsakalvon implantit, joiden koko on <1 cm, on edelleen rajallinen.
Meidän laitoksessamme käytämme CT-tutkimuksissa suun kautta, peräsuolesta ja suonensisäistä kontrastia. Suun kautta annettavaa kontrastia käytetään 90 minuutin ajan. Tämän jälkeen spiraali-CT-kuvaus tehdään 5 mm:n kollimaatiolla kontrastin voimistumisen porttilaskimovaiheessa 60 sekuntia kontrasti-injektion jälkeen. Suun kautta ja peräsuolesta annettavan kontrastin käyttö on tärkeää ohutsuolen ja paksusuolen optimaalisen laajentamisen kannalta. Tämä parantaa sellaisten vatsaontelon implanttien havaitsemista, joita ilman hyvää suun kautta tapahtuvaa kontrastipuhdistusta ei todennäköisesti havaittaisi viereisen ohutsuolen kanssa tapahtuvan tilavuuskeskiarvoistumisen vuoksi.
Magneettikuvaus
Magneettikuvausta voidaan käyttää ongelmanratkaisuvälineenä sonografisesti määrittelemättömissä munasarjojen kasvaimissa tarjoamalla parempaa kudosluonnehdintaa. Magneettikuvaus voi olla erittäin tarkka hyvänlaatuisten leesioiden, kuten kypsien kystisten teratomien (jotka sisältävät rasvaa), endometrioomien (jotka sisältävät verituotteita) ja ei-degeneratiivisteneleiomyoomien diagnosoinnissa lisäkudoksessa.28 Useimmissa tutkimuksissa, mukaan lukien laaja monikeskustutkimus, magneettikuvaus osoittautui paremmaksi kuin ultraääni ja tietokonetomografia pahanlaatuisuuden diagnosoinnissa epämääräisissä munasarjojen kasvaimissa.20Magneettikuvauksen perusteella pahanlaatuisuutta ennakoivat löydökset, jotka ennustavat pahanlaatuista kasvainta, ovat kasvustojen muodostuminen kystallisessa kasvaimessa ja nekroosin muodostuminen kiinteässä kasvaimessa. Gadoliniumia sisältävä kuvantaminen on hyödyllistä kystisten leesioiden sisäisen arkkitehtuurin kuvaamisessa. Papillaariset ulokkeet, kiinteän kasvaimen nekroosi ja septaatiot voidaan helposti havaita kontrastia vahvistavassa magneettikuvauksessa.Peritoneaaliset implantit havaitaan parhaiten kontrastin jälkeisissä, hengityksen pidättämiseen perustuvissa, rasvakyllästetyissä T1-painotteisissa kuvissa. Magneettikuvauksen ja tietokonetomografian on osoitettu olevan yhtä tehokkaita pitkälle edenneen munasarjasyövän vaiheistuksessa.20,26 Magneettikuvauksen rajoituksia ovat kustannukset, pitkä kuvausaika ja siitä johtuvat liikehäiriöt. Hyvänlaatuisten munasarjamassojen ja vatsakalvon implanttien ulkonäkö magneettikuvauksessa on esitetty kuvissa 3, 4 ja8.
Meidän laitoksessamme käytämme 1,5T magneettia ja otamme koronaalisia T1-painotettuja, aksiaalisia T2-painotettuja, sagittaalisia T2-painotettuja sekä ennen ja jälkeen gadoliniumin aksiaalisia rasvakyllästettyjä T1-painotettuja kuvia. Jälkikontrastiset rasvakyllästetyt aksiaaliset T1-painotetut kuvat ovat erittäin käyttökelpoisia havaittaessa vatsakalvoimplantteja, nekroosia kiinteässä massassa ja tehostuvia septaatioita tai kasvustoja kystisessä massassa.Hyvänlaatuiset kypsät kystiset teratoomat sisältävät makroskooppista rasvaa, joka painuu rasvakyllästetyissä sekvensseissä ja on siten hyödyllinen diagnoosin tekemisessä.
Munasarjojen kasvaimia, joissa on kuitumaisia komponentteja, ovat fibrooma, fibrotekooma, kystadenofibrooma ja Brennerin kasvain. Näiden kasvainten kuitukomponenttien signaalin voimakkuus on yleensä hyvin alhainen T2-painotteisessa magneettikuvauksessa. Verenvuotokystat voidaan diagnosoida kystan sisällä olevan verenvuodon signaalin voimakkuuden ja kontrastin voimistumisen puuttumisen perusteella kontrastin jälkeisissä kuvissa. Tyypillisesti verenvuotokystat ovat T1-signaalin voimakkuudeltaan korkeita ja T2-signaalin voimakkuudeltaan vaihtelevia.
PET
Positroniemissiotomografia (PET), jossa käytetään 18F-merkittyä fluorodeksiglukoosia (FDG), on suhteellisen uusi kuvantamismenetelmä. PET:n ja PET/CT:n rooli munasarjasyövän diagnosoinnissa ja vaiheistuksessa on kiistanalainen. Ilmoitettu herkkyys diagnoosille vaihtelee 83 %:n ja 86 %:n välillä, ja spesifisyys vaihtelee 54 %:n ja 86 %:n välillä.29Kuvassa 4 on esitetty vatsakalvon implanttien PET-kuvaus.
Rajavaiheen ja varhaisvaiheen munasarjasyövät voivat olla PET-kuvantamisessa virheellisesti negatiivisia, koska FDG:tä sisältävän kudoksen määrä on vähäinen.Virheellisiä positiivisia tuloksia voivat antaa myös tulehdusprosessit ja munasarjojen hyvänlaatuiset kasvaimet. PET:n rajallisen resoluution vuoksi pieniä kasvainimplantteja ei ehkä havaita, vaikka FDG:n otto on lisääntynyt.29,30 PET/CT:llä näyttäisi olevan merkitystä uusiutuneen munasarjasyövän havaitsemisessa silloin, kun CT- tai MRI-kuvaus on negatiivinen huolimatta syöpäantigeenin (CA 125) pitoisuuksien kohoamisesta.31
Johtopäätökset
Kuvantamisen merkitys munasarjasyövän hoidossa on kolmenlainen: Havaitseminen, karakterisointi ja vaiheistus. Munasarjasyövän havaitseminen voi usein olla vaikeaa pelkällä fyysisellä tutkimuksella. Kuvantamisella on tullut keskeinen rooli munasarjasyövän havaitsemisessa. Kuvantamisella on yhtä tärkeä rooli munasarjamassojen luonnehdinnassa, sillä hyvänlaatuisten munasarjamassojen määrä on huomattavasti suurempi kuin pahanlaatuisten massojen määrä. Leikkausta edeltävä kuvantamistutkimus on myös ratkaisevan tärkeä, jotta voidaan tunnistaa potilaat, jotka ovat mahdollisia ehdokkaita optimaaliseen leikkaukseen. Tässä artikkelissa tarkastellaan eri kuvantamismenetelmien merkitystä munasarjasyöpien arvioinnissa.
Takaisin alkuun