Keskustelu ja vaikutukset infektioiden torjuntaan influenssa A (H5) -pandemian aikana
Periaatteessa influenssavirukset voivat tarttua kolmea reittiä: aerosoleja, suuria pisaroita ja suoraa kosketusta eritteisiin (tai fomiteihin). Nämä kolme reittiä eivät ole toisiaan poissulkevia, ja kuten edellä todettiin, niitä voi olla vaikea erottaa toisistaan luonnollisissa infektioissa.
Päätöksenteon tekemiseksi N95-hengityssuojainten käytöstä pandemiassa riittää sen osoittaminen, että aerosolien välityksellä leviäminen tapahtuu huomattavan usein. Edellä tarkasteltu todistusaineisto, joka tukee aerosolien aiheuttamaa tartuntaa, vaikuttaa vakuuttavalta. Huolimatta aerosolien välityksellä tapahtuvaa tarttumista tukevasta todistusaineistosta monissa ohjeissa tai katsausartikkeleissa todetaan kuitenkin rutiininomaisesti, että ”suurten pisaroiden välityksellä tapahtuvaa tarttumista pidetään influenssan pääasiallisena tarttumistapana” (tai vastaavat lausunnot) ilman, että tätä tukevaa todistusaineistoa esitetään joko aiemmin julkaistuista tutkimuksista tai empiirisistä havainnoista. Laajoista etsinnöistä huolimatta en ole löytänyt tutkimusta, joka todistaisi, että suurten pisaroiden kautta tapahtuva tartunta on vallitseva ja että aerosolien kautta tapahtuva tartunta on vähäpätöinen (tai olematon). Monia taudinpurkauksia koskevat raportit viittaavat siihen, että influenssa-aerosolit laimenevat nopeasti, koska kaukokulkeutuvia infektioita esiintyy näyttävimmin tilanteissa, joissa on tungosta ja huono ilmanvaihto (25,26). Vaikka kaukokulkeutuvia infektioita ei esiintyisikään helposti silloin, kun ilmanvaihto on riittävä, tämä ei kuitenkaan sulje pois sitä, että lähietäisyydellä esiintyy mikronin tai submikronin luokkaa olevia tartuntavaarallisia hiukkasia, joita vastaan kirurgiset naamarit eivät suojaa juurikaan (29,30). Monet infektioiden torjunnan ammattilaiset ovat väittäneet, että suurten pisaroiden varotoimien käyttöönotto laitoksissa on osoittautunut riittäväksi keinoksi keskeyttää influenssaepidemioiden puhkeaminen, minkä vuoksi aerosolien leviäminen vaikuttaa vähäiseltä. Nämä todisteet eivät valitettavasti ole vakuuttavia useiden sekoittavien tai lieventävien tekijöiden vuoksi. Ensinnäkin, ellei tarkkaa laboratoriodiagnoosia saada, hengitystieoireyhtymäviruksen aiheuttamia taudinpurkauksia voidaan erehtyä pitämään influenssan aiheuttamina taudinpurkauksina (9), mikä keinotekoisesti lisäisi suurten pisaroiden varotoimien ”tehokkuutta” influenssaa vastaan. Toiseksi serologisia tutkimuksia ei useinkaan tehdä, ja siksi oireettomia tartuntoja ei dokumentoida (terveydenhuollon työntekijöiden keskuudessa suuri osa influenssatartunnoista on oireettomia tai niitä luullaan joksikin muuksi sairaudeksi). Kolmanneksi, koska elämme interpandemiakaudella ja koska tällä hetkellä kiertävät virukset ovat vuosikymmenien ajan siirtyneet sukulaiskannoista, meillä kaikilla on osittainen immuniteetti näitä viruksia vastaan, ja rokotettujen terveydenhuollon työntekijöiden immuniteetti vahvistuu entisestään. On jopa väitetty, että useiden vuosikymmenten kierron jälkeen ihmisten nykyiset influenssavirukset ovat vähitellen heikkenemässä (32). Kirurgiset naamarit (joita käytetään suurten pisaroiden varotoimissa) eivät tarjoa luotettavaa suojaa aerosoleja vastaan, mutta niillä on kuitenkin osittain suojaava vaikutus, mikä sekoittaa asiaa entisestään (29,30).
Tilanne A(H5)-influenssapandemiakannan kohdalla sen sijaan kävisi liiankin selväksi, koska kenelläkään ei olisi minkäänlaista immuniteettia tällaista virusta vastaan, rokotteita ei olisi saatavilla kuukausiin, ja nämä virukset olisivat todennäköisesti erittäin virulentteja. Vaikka A(H5N1)-viruksen tehokasta siirtymistä ihmisestä ihmiseen ei ole vielä havaittu (millään tavalla), influenssa A(H5N1)-viruksen siirtyminen aerosolien välityksellä hanhista viiriäisiin on osoitettu laboratoriossa (33). Näin ollen jopa A(H5N1)-viruksen nykyisessä versiossa viruksen tartunta voi tuottaa aerosoleja, jotka ovat tarttuvia erittäin alttiille isännille. Tietojemme mukaan yksi tärkeimmistä esteistä influenssa A(H5N1)-viruksen tehokkaalle siirtymiselle ihmisestä ihmiseen on viruksen nykyinen mieltymys erityisiin sialiinihapporeseptoreihin. Nykyiset kannat suosivat edelleen α-2,3-sidoksissa olevia sialiinihappoja, mikä on tyypillistä lintuinfluenssaviruksille, kun taas ihmisen influenssavirukset sitoutuvat ensisijaisesti α-2,6-sidoksissa oleviin sialiinihappoihin (34-36). Todennäköisesti yksi niistä mutaatioista, joita influenssa A (H5N1) -virus tarvitsee pandemiakannan synnyttämiseksi, olisi sen reseptoriaffiniteetin muuttaminen siten, että se suosii α-2,6-sidoksissa olevia sialiinihappoja. Vuoden 1918 influenssa A(H1N1)-pandemiakannassa tämä muutos vaati vain 1-2 aminohapon vaihtoa (36). Kun A-(H5)-influenssakanta, joka tarttuu hyvin, on syntynyt, se todennäköisesti leviää osittain aerosolien välityksellä, kuten muutkin ihmisen influenssavirukset.
Viimeaikaiset tutkimukset ovat osoittaneet, että vaikka ihmisen hengitysteiden epiteelisolut ilmentävät pääasiassa α-2,6-sialiinihapporeseptoria, α-2,3-reseptoria ilmentäviä soluja havaittiin vain satunnaisesti ylemmissä hengitysteissä; mitattavissa olevaa α-2,3-sidonnaisten sialiinihapporeseptorien ilmentymistä havaittiin kuitenkin joissakin soluissa alveolaarisessa epiteelissä sekä alveoluksen ja terminaalisen keuhkoputken yhtymäkohdassa (35). Influenssa A (H5N1) -viruksen sitoutuminen voidaan osoittaa ihmisen hengitysteistä otetuissa kudosleikkeissä jakaumalla, joka vastaa α-2,3-reseptorien jakaumaa hengitysteissä (34,35). Tämä viruksen sitoutumismalli korreloi hyvin ruumiinavauslöydösten kanssa, jotka osoittavat laajoja alveolivaurioita (34,37), ja se korreloi myös sen havainnon kanssa, että A-(H5N1)-viruksen talteenotto on paljon vaikeampaa nenän pyyhkäisynäytteistä kuin kurkun pyyhkäisynäytteistä (37). Näin ollen nykyiset A(H5N1)-viruskannat näyttävät infektoivan hengityselimissä lähinnä (ehkä yksinomaan) alempia hengitysteitä. Jos näin todella on, se puolestaan viittaa siihen, että ihmisten lintuinfluenssatapaukset on saatu altistumalla aerosolille, koska suuret pisarat eivät olisi kuljettaneet virusta alempiin hengitysteihin. (Toinen hypoteesi voisi olla ruoansulatuskanavan infektio, jota seurasi viremia ja leviäminen, mutta kaikilla potilailla ei ole ruoansulatuskanavan oireita). Kun otetaan huomioon vahva näyttö influenssavirusten aerosolisaatiosta yleensä ja lintuinfluenssa A:n (H5N1) nykyisten kantojen korkea tappavuus (37), vaikuttaa järkevältä suositella N95-hengityssuojainten eikä kirurgisten naamareiden käyttöä osana suojavarusteita.
Viime aikoina on julkaistu useita influenssaa koskevia infektioiden torjuntaohjeita, joista osa on suunnattu erityisesti nykyisiä A(H5N1)-kantoja varten ja osa osana kattavampia pandemiasuunnitelmia, joissa otetaan huomioon paitsi A(H5)-viruksen pandemiamuodon myös muuntyyppisten pandemisten influenssavirusten ilmaantuminen. Vaikka A(H5N1)-viruksen siirtyminen ihmisestä ihmiseen on toistaiseksi hyvin tehotonta, tartunnan suuri tappavuus ja mahdollinen mutaatio edellyttävät varovaisuutta. N95-hengityssuojainten käyttö sisältyy tautien valvonnan ja ehkäisyn keskusten vuonna 2004 antamiin suosituksiin terveydenhuollon työntekijöille, jotka hoitavat potilaita, joilla on tunnettu tai epäilty lintuinfluenssa (38). Maailman terveysjärjestön nykyisissä (huhtikuun 2006) lintuinfluenssaa koskevissa ohjeissa suositellaan mahdollisuuksien mukaan ilmateitse tapahtuvaa varautumista, mukaan lukien N95-hengityssuojainten käyttö potilashuoneisiin mentäessä (39).
Tällä hetkellä useat pandemiasuunnitelmat eroavat huomattavasti toisistaan infektioiden torjuntaa ja henkilökohtaisia suojaimia koskevissa suosituksissaan. Kanadan pandemiasuunnitelman nykyisessä versiossa suositellaan vain kirurgisia naamareita, eikä siinä oteta huomioon tietoja, jotka tukevat influenssan leviämistä aerosoleissa (4). Yhdysvaltain pandemiasuunnitelmissa (5) ja brittiläisissä suunnitelmissa, jotka ovat sekä National Health Servicen (saatavilla osoitteessa http://www.dh.gov.uk/PublicationsAndStatistics/Publications/PublicationsPolicyAndGuidance/
PublicationsPolicyAndGuidanceArticle/fs/fi/en?CONTENT_ID=4121735&chk=Z6kjQY) ja Health Protection Agencyn (http://www.hpa.org.uk/infections/topics_az/influenza/pandemic/pdfs/HPAPandemicplan.pdf), tunnustavat aerosolien osuuden influenssaan, mutta suosittelevat kummallisella tavalla kirurgisia naamareita rutiinihoitoon; N95-hengityssuojainten käyttö on varattu suojautumiseen ”aerosoleja aiheuttavien toimenpiteiden” aikana (5,40). Näissä suosituksissa ei oteta huomioon, että tartuntavaarallisia aerosoleja syntyy myös yskiessä ja aivastellessa. Australian influenssapandemian hallintasuunnitelmassa (kesäkuu 2005) suositellaan terveydenhuollon työntekijöille N95-hengityssuojaimia (http://www.health.gov.au/internet/wcms/Publishing.nsf/Content/phd-pandemic-plan.htm), ja Ranskassa Plan gouvernemental de prévention et de lutte <<Pandémie grippale>> (tammikuu 2006) suosittaa FFP2-hengityssuojaimia (vastaavat N95-hengityssuojaimia) (http://www.splf.org/s/IMG/pdf/plan-grip-janvier06.pdf). Kun otetaan huomioon tieteellinen näyttö, joka tukee influenssan aerosolisaation esiintymistä, nykyisten PPE-varusteita koskevien suositusten huolellinen uudelleentarkastelu vaikuttaa tarpeelliselta.