Preseptal, orbitaalinen selluliitti vaativat erilaisia hoito-ohjelmia

Issue:

ADD TOPIC TO EMAIL ALERTS

Receive an email when new articles are posted on

Ole hyvä ja anna sähköpostiosoitteesi, jotta saat sähköpostia, kun uusia artikkeleita julkaistaan aiheesta .

Tilaa

LISÄTTY SÄHKÖPOSTIHÄLYTYKSIIN

Olet onnistuneesti lisännyt hälytykset. Saat sähköpostia, kun uutta sisältöä julkaistaan.
Click Here to Manage Email Alerts

Olet onnistuneesti lisännyt hälytyksiin. Saat sähköpostia, kun uutta sisältöä julkaistaan.
Click Here to Manage Email Alerts
Back to Healio

Emme pystyneet käsittelemään pyyntöäsi. Yritä myöhemmin uudelleen. Jos ongelma jatkuu, ota yhteyttä osoitteeseen [email protected].
Takaisin Healioon

15-vuotias tyttö tuli päivystyspoliklinikalle vasemman yläluomen turvotuksen vuoksi. Potilas myönsi nipistelleensä näppylää viikkoa aiemmin, ja luomi turposi ajan myötä yhä enemmän, ja turvotus kasvoi eksponentiaalisesti edellisen vuorokauden aikana.

Potilaan tullessa päivystyspoliklinikalle (ED) hän pystyi tuskin avaamaan vasenta silmäänsä. Silmäluomi oli arka, punainen ja lämmin kosketeltaessa.

Päivystävä lääkäri pyysi silmälääkärin konsultaatiota. Ennen saapumistamme tehtiin tietokonetomografia (TT), jossa käytettiin suonensisäistä kontrastia. Potilaan lämpötila oli 98,2 celsiusastetta. Täydellinen verenkuva osoitti lievästi kohonneita leukosyyttejä.

Potilaan näöntarkkuus oli 20/20 10 metrin päässä oikeassa silmässä ja 20/30 10 metrin päässä vasemmassa silmässä. Pupillit olivat tasaiset, pyöreät ja reagoivat valoon, eikä suhteellista afferenttia pupillaarivikaa ollut. Silmänulkoiset lihakset olivat täysin liikkeessä ilman kipua kummassakin silmässä. Sarveiskalvo oli kirkas, sidekalvo ei ollut injektoitunut eikä silmästä itsestään tullut valumia.

Potilas kiisti kaikki aiemmat silmäluomitulehdukset. Hän ilmoitti, että hänellä oli lähimenneisyydessä ollut samanlainen paise jalassaan, jonka hän tyhjensi itse. Tämä parani itsestään ilman komplikaatioita. Hänelle ei ollut koskaan tehty kattavaa silmätutkimusta. Hän kiisti äskettäisen poskiontelotulehduksen, kuumeen, flunssan tai hammastoimenpiteet. Potilaalla ei ollut tunnettuja lääkeallergioita. Hän ei käyttänyt mitään lääkkeitä.

Diagnoosi, hoito

Knutson R

Potilaalla diagnosoitiin vasemman yläluomen preseptaalinen selluliitti, johon liittyi fokaalinen silmäluomen paise. Ennen saapumistamme päivystykseen annettiin suonensisäisesti keftriaksonia. Tietokonetomografiassa näkyi ylemmässä ja lateraalisessa ihonalaiskudoksessa ylempänä, mutta erillään silmänpallosta, nestettä kerääntynyt, fokaalisesti laajeneva vaurio. Vaurion mitat olivat 25 mm x 11 mm x 18 mm. Murtumia ei ollut eikä sivuonteloita ollut vaurioitunut. Postseptaalista osallistumista ei ollut.

Viillotimme ja tyhjensimme paiseen potilaan ollessa toimenpidevedessä. Paikallispuudutusta ei käytetty. Vaakasuora viilto tehtiin numerolla 11 varustetulla skalpellilla, ja veri ja mätä tyhjennettiin paiseesta. Märkivä materiaali kerättiin ja lähetettiin mikrobiologian laboratorioon Gram-värjäystä ja viljelyä varten. Haavalle levitettiin bakitrasiinisilmävoidetta, joka jätettiin auki, jotta se helpottaisi lisätyhjennystä ja mahdollistaisi sekundaarisen paranemisen.

Potilaalle aloitettiin suun kautta annettava amoksisilliini-klavulanaattihoito 500 mg-125 mg kahdesti päivässä. Häntä ohjeistettiin jatkamaan suun kautta otettavaa antibioottia 10 päivän ajan, käyttämään silmäluomiin batsitrasiinisilmävoidetta kolme kertaa päivässä ja ottamaan tarvittaessa ibuprofeenia kipuun. Lämpimiä kompresseja suositeltiin neljä kertaa päivässä salaojituksen helpottamiseksi. Potilasta ohjeistettiin käymään seurantakäynnillä silmäklinikallamme 2 päivää myöhemmin.

Seurantakäynti

Seurantakäynnillä potilaan silmäluomi oli huomattavasti vähemmän turvonnut, ja hänen silmänsä pystyi avautumaan paremmin. Haava ei ollut vielä hilseillyt, mutta se ei enää vuotanut verta. Viljelytulokset viittasivat metisilliinille resistenttiin Staphylococcus aureukseen (MRSA) ja siihen, että potilas oli epäherkkä penisilliineille. Koska hänen tilansa oli kuitenkin jo parantunut, hänelle annettiin suun kautta otettavaa amoksisilliini-klavulanaattia koko 10 päivän kuurin ajan.

Tätä päätöstä tukivat MRSA:n aiheuttaman preseptaalisen selluliitin hoitoa koskevat ohjeet. Jos esiintyy resistenttiä kantaa eikä se reagoi amoksisilliini-klavulanaatin alkuhoitoon, potilas on vaihdettava johonkin MRSA:ta vastaan vaikuttavaan lääkkeeseen, kuten doksisykliiniin, trimetopriimi-sulfametoksatsoliin, klindamysiiniin tai suonensisäiseen antibioottiin, jos infektio on vaikeampi. Koska potilas tässä tapauksessa reagoi amoksisilliini-klavulanaattihoitoon, kyseistä hoitoa jatkettiin.

Viljely osoitti myös, että infektoiva organismi oli herkkä paikallisesti käytettävälle bakitrasiini-silmävoiteelle. Myös voidetta jatkettiin. On syytä huomata, että koska MRSA on yleistynyt voimakkaasti ihoinfektioissa, uusimmissa preseptaalisen selluliitin hoitoa koskevissa ohjeissa suositellaan käyttämään ensimmäisenä hoitolinjana MRSA:ta vastaan tehoavaa ainetta.

Potilas palasi toiselle seurantakäynnille neljä päivää myöhemmin. Tuolloin rupi oli muodostunut, eikä luomi ollut enää turvonnut. Potilasta ohjeistettiin olemaan poimimatta rupea ja jatkamaan bacitracin-ophthalmic-voiteen käyttöä, kunnes rupi oli hävinnyt. Häntä ohjeistettiin myös suorittamaan koko 10 päivän oraalinen amoksisilliini-klavulanaattikuuri.

Anatomia, patofysiologia

Orbitaaliväliseinä ulottuu otsaluun luukalvon luukalvosta ja työntyy silmäluomen tervalevyyn. Tämä kuitukudos estää infektiota pääsemästä silmäkuoppaan, josta se pääsisi aivoihin.

Preseptaalinen (tai periorbitaalinen) selluliitti on silmäluomien kudosten infektio, joka sijaitsee silmäkuopan väliseinän edessä. Sitä vastoin orbitaalinen (tai postseptaalinen) selluliitti on silmäkuopan kudoksen infektio, joka sijaitsee silmäkuopan väliseinän takana. Preseptaalinen selluliitti voi edetä orbitaaliselluliitiksi, jos silmänpohjan väliseinässä on murtuma.

Etiologia

Preseptaalinen selluliitti voi johtua hordeolum- tai chalazionista, akuutista dakryokystiitistä, traumasta, ekstraokulaarisista ihoinfektioista, poskiontelotulehduksesta, hengitystie- tai korvatulehduksista. Orbitaalinen selluliitti voi johtua sinuiitista, traumasta tai systeemisistä infektioista tai iatrogeenisesti leikkauksen aikana. Se voi johtua myös periorbitaalisten infektioiden leviämisestä kasvoihin, palloon, kyynelpussiin tai hampaisiin. Orbitaalisella selluliitilla on usein osallisena eteisluun orbitaalilevy, joka on paperiohut (lamina papyracea), koska se voi mahdollistaa infektion kulkeutumisen ohuen eteisluun läpi silmäkuoppaan.

Kummassakin tilassa esiintyviä yleisiä taudinaiheuttajia ovat Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae, Streptococcus pyogenes, Pseudomonas aeruginosa, herpes simplex tai herpes zoster.

Diagnoosin tekeminen

Potilaalla, jolla on preseptaalinen tai orbitaalinen selluliitti, on arka, punainen, turvonnut silmäluomi ja ympäröivä alue. Silmäluomi voi olla niin turvonnut, ettei potilas pysty avaamaan silmää. Jos infektio on preseptaalinen, silmä ei ole proptoottinen, ekstraokulaariset lihakset eivät ole rajoittuneet eikä potilaalla ole kipua silmän liikkeissä. Pupillit reagoivat normaalisti, eikä afferenttia pupillaarivikaa esiinny. Sidekalvon injektiota ei yleensä esiinny tai se on minimaalinen. Usein preseptalisessa selluliitissa on havaittavissa ulkoinen syy.

Orbitaalisella selluliittipotilaalla sen sijaan on kipua silmänliikkeiden yhteydessä, ekstraokulaaristen lihasten rajoittuneisuutta ja proptoosia. Lisäksi nähdään yleensä sidekalvon injektio ja kemoosi. Potilaalla voi olla karsastus ja sitä seuraava diplopia, joka johtuu silmänulkoisten lihasten liikkeiden rajoittumisesta. Vaikeissa tapauksissa potilaalla voi olla optinen neuropatia, johon liittyy suhteellinen afferentti pupillaarivika. Potilaalla on usein kuumetta ja liitännäissairauksia.

Jotta preseptaalinen ja orbitaalinen selluliitti voidaan erottaa toisistaan, potilasta on kuulusteltava äskettäisestä sairaudesta, poskiontelotulehduksesta, leikkauksesta tai hammashoidosta. Jos orbitaalista selluliittia epäillään, silmäkuopan ja sivuonteloiden tietokonetomografia on aiheellinen. TT-kuvaus voi paljastaa poskiontelotulehduksen tai paiseen muodostumisen. Ilman tietokonetomografiakuvausta kliinikko voi pystyä erottamaan preseptaalisen selluliitin tunnustelemalla paikannuksen palpaatiolla. Täydellinen verenkuva voi olla hyödyllinen sen määrittämiseksi, onko kyseessä laajalle levinnyt infektio. Avoimet haavat ja haavoista tuleva valuma on viljeltävä.

Tyypillinen hoito-ohjelma

Preseptiaalista selluliittia hoidetaan suun kautta otettavilla antibiooteilla. Perinteisesti amoksisilliini-klavulanaattia on yleisesti käytetty ensilinjan hoitona. Kolmannen sukupolven kefalosporiineja, kuten kefpodoksiimia ja kefdiniriä, käytetään myös yleisesti. Jos potilas on allerginen penisilliinille, voidaan käyttää trimetopriimi-sulfametoksatsolia tai moksifloksasiinia. Jos MRSA:ta epäillään, on määrättävä trimetopriimi-sulfametoksatsolia, doksisykliiniä tai klindamysiiniä.

Nykyaikaisissa ohjeissa suositellaan MRSA:ta vastaan tehoavan aineen käyttämistä ensilinjan hoitona, koska MRSA:n esiintyvyys preseptaalisissa selluliittitapauksissa on suuri. Doksisykliini tai trimetopriimi-sulfametoksatsoli eivät kuitenkaan tehoa joihinkin streptokokki-infektiokantoihin, eikä doksisykliiniä tulisi käyttää lapsille. Siksi tämänhetkinen suositus on määrätä joko pelkkää klindamysiiniä tai trimetopriimi-sulfametoksatsolia joko amoksisilliini-klavulanaatin, kefpodoksiimin tai kefdiniirin lisäksi.

Vaikeat preseptaaliset selluliittitapaukset tai epäillyt orbitaaliselluliittitapaukset vaativat tavallisesti sairaalahoitoa laskimonsisäisesti annettavilla antibiooteilla. Potilasta on seurattava päivittäin, kunnes havaitaan paranemista, ja sen jälkeen säännöllisin lyhyin väliajoin, kunnes tilanne on korjaantunut.

Orbitaalista selluliittia hoidetaan laajakirjoisilla laskimonsisäisillä antibiooteilla, ja potilas on otettava sairaalaan. Aineita voivat olla ampisilliini-sulbaktaami, piperasilliini-tatsobaktaami, keftriaksoni, moksifloksasiini tai metronidatsoli. Jos MRSA:ta epäillään, voidaan käyttää trimetopriimi-sulfametoksatsolia, tetrasykliinejä, vankomysiiniä tai klindamysiiniä.

Potilas on arvioitava uudelleen useita kertoja päivässä sairaalahoidon aikana. Kun silmäkuopan selluliitti on parantunut mitattavasti, suun kautta otettavat antibiootit voidaan aloittaa ja suonensisäiset antibiootit lopettaa.

Suuret, hyvin määritellyt paiseet, kuten tapauksessamme potilaalla oli, tulisi tyhjentää kirurgisesti. Sinusleikkaus ja -tyhjennys voivat olla tarpeen, jos sinus on mukana. Kaikissa tilanteissa, jos potilaan tila ei parane 1-2 päivän kuluessa, uusintatutkimus ja täydellinen verenkuva ovat aiheellisia.

• Clark WN. Paediatr Child Health. 2004;9(7):471-472.
• Gappy C, Archer S, Barza M. Preseptaalinen selluliitti. UpToDate-sivusto. http://www.uptodate.com/contents/preseptal-cellulitis. Päivitetty 21. joulukuuta 2015. Accessed April 11, 2016.
• Givner, LB. Pediatr Infect Dis J. 2002;21(12):1157-1158.
• Holdeman NR. Preseptaalinen selluliitti/orbitaalinen selluliitti. In: Onofrey BE, Skorin L, Holdeman NR, eds. Ocular Therapeutics Handbook. 3rd ed. Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins; 2011:178-184.
• Preseptal cellulitis, Orbital cellulitis. In: Gerstenblith AT, Rabinowitz MP, eds. The Wills Eye Manual: Office and Emergency Room Diagnosis and Treatment of Eye Disease. 6th ed. Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins; 2012:146-149;159-162.

• Lisätietoa:
• Rachel Knutson, BA, aikoo valmistua tänä vuonna Pacific Universitystä. Hänet tavoittaa osoitteesta [email protected].
• Leonid Skorin Jr., OD, DO, MS, FAAO, FAOCO, työskentelee Mayo Clinic Health Systemissä Albert Leassa, Minn. osavaltiossa, ja on Primary Care Optometry News -lehden toimituskunnan jäsen. Hänet tavoittaa osoitteesta Mayo Clinic Health System; [email protected].

Paljastukset: Knutson ja Skorin ilmoittavat, että heillä ei ole asiaan liittyviä taloudellisia sidonnaisuuksia.