Psykiatristen lääkkeiden komplikaatiot

I. Ongelma/haaste.

Sairaalalääkäreitä pyydetään usein konsultoimaan sairaalahoidossa olevia psykiatrisia potilaita ja hoitamaan yhdessä jo olemassa olevia sairauksia. Lisäksi noin 30-60 prosentilla sairaalapotilaista on psykiatrisia liitännäissairauksia. Koska suurin osa näistä potilaista saa psykiatrisia lääkkeitä, on tärkeää, että sairaalalääkärit tuntevat hyvin psykiatristen lääkkeiden komplikaatiot. Psykiatristen lääkkeiden aiheuttamat komplikaatiot vaihtelevat lievistä hengenvaarallisiin, ja niihin kuuluvat muun muassa seuraavat:

• Yleiset haittavaikutukset

• Vaikeat lääkkeiden haittavaikutukset

• Lääkkeiden ja lääkkeiden väliset yhteisvaikutukset

• Intoksikaatio-oireyhtymät

• Vieroitusoireyhtymät

II. Tunnista tavoitekäyttäytyminen

Haittava lääkeainereaktio määritellään lääkkeelle aiheutuvaksi vasteeksi, joka on tahaton ja jota esiintyy ennaltaehkäisyssä, diagnostiikassa tai hoidossa tavanomaisesti käytetyllä annoksella. Näin ollen lääkkeen haittavaikutus on haittatapahtuma, jolla on syy-yhteys lääkkeeseen. Sen määrittäminen, aiheuttaako lääke tietyn haittatapahtuman ja mikä tietty lääke on syyllinen, voi olla vaikeaa. Tätä varten sairaalahoitajien on ymmärrettävä farmakologiseen psykiatriseen hoitoon liittyvien haittavaikutusten luonne, vakavuus, syy-yhteys ja hoito.

Antidepressiiviset lääkkeet

Yleiset haittavaikutukset: ruoansulatuskanavan (GI) häiriöt, uneliaisuus, unettomuus, painonnousu ja seksuaalinen toimintahäiriö

Vaikeat haittavaikutukset:

Lääkeinteraktiot: epätarkoituksenmukaisen antidiureettisen hormonin oireyhtymä (SIADH), serotoniinioireyhtymä (jolle on ominaista levottomuus, takykardia, kuume, myoklonus ja ataksia)

Lääkeinteraktiot:

• Serotoniinioireyhtymä: samanaikainen käyttö monoamiinioksidaasin (MAO) estäjiä tai muita serotonergisiä lääkkeitä (linetsolidi, tramadoli, migreeni- ja kohtauslääkkeet, kasviperäiset lisäravinteet, laittomat huumausaineet ja monet muut)

Vieroitusoireyhtymä: Äkillinen vieroitus voi johtaa ärtyneisyyteen, tasapainottomuuteen, flunssan kaltaisiin oireisiin, ruoansulatuskanavan oireisiin, parestesioihin ja unihäiriöihin

(venlafaksiini, desvenlafaksiini, duloksetiini, ja levomilnaasipraani)

Sivuvaikutusprofiili on hyvin samanlainen kuin SSRI-lääkkeillä seuraavin poikkeuksin

• Seksuaalisten toimintahäiriöiden vähäisempi esiintyvyys

.

• Voi aiheuttaa verenpainetautia

• Levomilnaasipraanilla on enemmän noradrenaliinivaikutusta, joten se voi nostaa sykettä ja verenpainetta

(isokarboksatsidi, fenelsiini)

Yleiset haittavaikutukset: Päänsärky, suun kuivuminen, ruoansulatuskanavan häiriöt, ortostaattinen hypotensio, painonnousu, seksuaalinen toimintahäiriö

Vakavat haittavaikutukset: kohonneet maksan transaminaasit, pyridoksiinin puutos, joka johtaa parestesioihin ja heikkouteen

Lääkeinteraktiot:

• Hyperadrenerginen kriisi: Adrenergisten agonistien samanaikainen käyttö tai tyramiinia sisältävien elintarvikkeiden nauttiminen

  (tyypillistä on takaraivopäänsärky, pahoinvointi, oksentelu, diaforeesi, takykardia ja vaikea verenpainetauti)

• Serotoniinioireyhtymä

Yliannostussyndrooma:

• MAO:n estäjän yliannostus on varsin vaarallista, ja kuolemantapaukset ovat suuremmat kuin muilla masennuslääkkeillä

• Voi aiheuttaa serotoniinioireyhtymää, neuromuskulaarista kiihtyvyyttä, kouristuskohtauksia, rytmihäiriöitä ja sydän- ja verenkiertoelimistön luhistumista

(amitriptyliinin, nortriptyliinin, komipramiinin, jne.)

Yleiset haittavaikutukset: sedaatio, ruoansulatuskanavan häiriöt, seksuaalinen toimintahäiriö, ortostaattinen hypotensio, antikolinergiset vaikutukset ja seksuaalinen toimintahäiriö

Vakavat haittavaikutukset: Rytmihäiriöt (luokan I rytmihäiriölääke): voi johtaa PR-, QRS- ja QT-välien pidentymiseen, mikä johtaa sydämen salpaantumiseen tai kammioperäisiin rytmihäiriöihin, suurentunut sydäninfarktin riski

Lääkeinteraktiot:

• Serotoniinioireyhtymä, jos sitä käytetään yhdessä MAO:n estäjien kanssa

Yliannostusoireyhtymä: yleisten haittavaikutusten liioittelu, johon liittyy sedaatiota, antikolinergistä deliriumia, hypotensiota sekä hengenvaarallisia kammioperäisiä rytmihäiriöitä

Vilatsodoni on serotoniinin takaisinoton estäjä ja 5-HT1A-reseptorin osa-agonisti.

• Yleiset haittavaikutukset: GI-sivuvaikutukset (ripuli, pahoinvointi, oksentelu); päänsärky

• Lääkkeiden yhteisvaikutukset:Serotoniinioireyhtymä

Vortioksetiini on serotoniinin takaisinoton estäjä, 5-HT1A-reseptorin agonisti, 5-HT1B:n osittainen agonisti, myös 5-HT3:n, 5-HT1D:n, 5-HT7:n antagonisti

• Yleiset haittavaikutukset: Pahoinvointi, oksentelu, unettomuus

• Lääkeinteraktiot: serotoniinioireyhtymä

Bupropioni on dopamiinin ja noradrenaliinin takaisinoton estäjä

• Yleiset haittavaikutukset: Suun kuivuminen, ummetus, unettomuus, laihtuminen

• Vakavat haittavaikutukset: Kouristuskohtaukset (yleensä annokset >300-450 mg/vrk, yleisempiä välittömästi vapautuvalla formulaatiolla kuin depotvalmisteella)

Yleiset haittavaikutukset: päiväväsymys, huimaus, pahoinvointi, heikkous ja ataksia

Perusteelliset haittavaikutukset: anterogradinen amnesia, lisääntynyt moottoriajoneuvo-onnettomuuksien ja tapaturmaisten vammojen riski, lisääntynyt kaatumisriski iäkkäillä ja hengityslama

Lääkeinteraktiot:

• Yhteiskäyttö antihistamiinien ja alkoholin kanssa voi voimistaa sedaatiota, ataksiaa ja hengityslamaa

Yliannostusoireyhtymä: voi johtaa sedaatioon, deliriumiin, ataksiaan, hengityslamaan, hypotensioon ja koomaan. Voi olla kuolemaan johtava.

Vieroitusoireyhtymä on samanlainen kuin alkoholin vieroitusoireyhtymä:

• Lievä vieroitusoireyhtymä: ahdistuneisuus, vapina, diaforeesi, takykardia ja verenpainetauti

• Kouristuskohtaukset

• Delirium tremens: autonominen epävakaus, delirium, psykoosi

Yleiset haittavaikutukset: Vakavat haittavaikutukset: munuaisten vajaatoiminta, nefrogeeninen diabetes insipidus, polydipsia, hypokalsemia, sinusolmukkeen hidastuminen, atrioventrikulaarinen salpaus

Yliannostusoireyhtymä: Vaikea sedaatio, delirium, myoklonus, kouristuskohtaus ja rytmihäiriöt

Yleiset haittavaikutukset: sedaatio, vapina, ruoansulatuskanavan häiriöt, hiustenlähtö, painonnousu

Vaikeat haittavaikutukset: haimatulehdus, kohonneet maksan transaminaasit, trombosytopenia, leukopenia

Yliannostussyndrooma: Keskushermoston (CNS) lamaantuminen

Vieroitusoireyhtymä: kouristusriski

Yleiset haittavaikutukset: sedaatio, vapina, ataksia, diplopia, ruoansulatuskanavan häiriöt, lievä hyvänlaatuinen ihottuma

Vaikeat haittavaikutukset: Stevens-Johnsonin oireyhtymä, SIADH, kohonneet maksan transaminaasit. aplastinen anemia, hidastunut sydämen johtuminen

Yliannostus: neurologisten haittavaikutusten lisääntynyt vaikeusaste, korkea-asteinen eteis-kammiokatkos, kooma

Vieroitus: kouristuskohtauksen riski

Yleiset haittavaikutukset: Yleiset haittavaikutukset: päänsärky, pahoinvointi, ihottuma, mukaan lukien erythema multiforme

Vakavat haittavaikutukset: yliherkkyysoireyhtymä (mukaan lukien DRESS – katso tarkemmat tiedot luvusta), Stevens-Johnsonin oireyhtymä, toksinen epidermaalinen nekrolyysi

(haloperidoli-, klooripromatsiini-, flufenatsiini-, jne.)

Yleiset haittavaikutukset: painonnousu, valoherkkyys, seksuaalinen toimintahäiriö, hyperprolaktinemia, ortostaasi

Vakavat haittavaikutukset: akuutti dystonia, tardiivinen dyskinesia, ekstrapyramidaalioireet (antipsykoottien aiheuttama parkinsonismi), pahanlaatuinen neuroleptioireyhtymä (NMS, neuroleptinen pahanlaatuinen oireyhtymä), QT-ajan pidennys

Yliannostuksen yliannostuksen yhteydessä: letargia, delirium, sydämen rytmihäiriöt, hypotensio, voimakkaat ekstrapyramidaalioireet (EPS), kouristuskohtaus ja kuolema

Haittavaikutukset vaihtelevat jokaisen tämän luokan lääkkeen välillä:

• Kaikilla on pienempi tardiivisen dyskinesian ja ekstrapyramidaalisten haittavaikutusten riski verrattuna tyypillisiin psykoosilääkkeisiin

• Useimmat aiheuttavat merkittävää painonnousua ja aineenvaihdunnallisia haittavaikutuksia (glukoosi-intoleranssia ja hyperlipidemiaa)

• Mustan laatikon varoitus: Lisääntynyt sydän- ja verisuonitapahtumien ja kuoleman riski epätyypillisten antipsykoottien käytön yhteydessä dementiapotilailla

Yleisimmät haittavaikutukset: huimaus, ortostaasi, päänsärky, painonnousu, glukoosi-intoleranssi

Vaikeat haittavaikutukset: EPS, hyperprolaktinemia, neuroleptinen pahanlaatuinen oireyhtymä

Yliannostusoireyhtymä: hypotensio, sedaatio

Yleiset haittavaikutukset: huimaus, sedaatio, päänsärky, ruoansulatuskanavan häiriöt, hyvin vähäinen painonnousu ja glukoosi-intoleranssi

Painon nousu

Painon nousu

Vaikeat epätoivottomat vaikutukset: EPS (harvinainen), QT-ajan pidentyminen on yleistä, mutta kirjallisuudessa vain yksi torsaditapaus

Yliannostusoireyhtymä: sedaatio ja dysartria; ei kardiotoksisuutta

Yleiset haittavaikutukset: päänsärky, ahdistuneisuus, akatemia, GI-häiriö

Perusteelliset haittavaikutukset: EPS (muu kuin akatisia) on harvinainen; hyperprolaktinemia, glukoosi-intoleranssi, painonnousu, neuroleptinen pahanlaatuinen oireyhtymä eivät myöskään ole yleisiä

Yliannostusoireyhtymä: sedaatio, oksentelu, vapina, ortostaattinen hypotensio; ei kardiotoksisuutta

Yleiset haittavaikutukset: sedaatio, suun kuivuminen, ummetus, huimaus, ortostaasi, vapina, ruokahalun lisääntyminen, usein esiintyvä painonnousu, hyperlipidemia

Vakavat haittavaikutukset: EPS, hyperprolaktinemia ja NMS ovat harvinaisia, diabeteksen kehittymisen kuusinkertaistuminen, diabeettista ketoasidoosia (DKA) on raportoitu ensimmäisen hoitokuukauden aikana, maksan transaminaasien kohoaminen, johon liittyy maksan vajaatoiminnan etenemisen riski

Yliannostusoireyhtymä: letargia; ei kardiotoksisuutta

Yleiset haittavaikutukset: antikolinergiset haittavaikutukset, sedaatio, ortostaattinen hypotensio, sialorrea; ensimmäisten ensimmäisten hoitoviikkojen aikana lääkkeen aiheuttama kuume ja takykardia ovat yleisiä

Vaikeat haittavaikutukset: metaboliset haittavaikutukset samanlaiset kuin olantsapiinilla, agranulosytoosi, kouristukset, sydänlihastulehdus, kardiomyopatia, kohonneet maksan transaminaasit ja neuroleptinen pahanlaatuinen oireyhtymä

Yliannostusoireyhtymä: delirium, letargia, takykardia, hypotensio ja hengitysvajaus; sydämen rytmihäiriöitä ja kouristuskohtauksia voi esiintyä, ja yliannostus voi johtaa kuolemaan

Uudemmat epätyypilliset antipsykootit ovat mm. senapiini, lurasidoni, iloperidoni, karipratsiini ja brekspipratsoli

III. Kuvaile vaiheittainen lähestymistapa/menetelmä tähän ongelmaan.

Vaihe 1: Ymmärrä lääkkeiden haittavaikutusten määritelmä

Vaihe 2: Ymmärrä ja dokumentoi haittavaikutusten luonne

• Ohjeiden ja oireiden alkaminen

• Ohjeiden ja oireiden kuvaus

• Historia samankaltaisten reaktioiden esiintymisestä

• Täydellinen katsaus nykyiseen lääkitysluetteloon ja lääkitysmuutoksiin

Vaihe 3: Tunnista ja dokumentoi lääkevaikutuksen vakavuus

• Kriittiset laboratorioarvot, vitaalielintoiminnot tai fyysisen tutkimuksen löydökset

• Vaikeiden lääketoksisuusoireyhtymien tunnistaminen

Vaihe 4: Tunnista lääkkeen ja haittatapahtuman välisen syy-yhteyden voimakkuus

Tämä edellyttää, että otetaan huomioon lääkkeen käytön aloittamisen tai annoksen muuttamisen ja oireiden alkamisen välinen ajallinen yhteys sekä oireiden ja tietyn lääkkeen tunnettujen haittavaikutusten välinen johdonmukaisuus. Käytä seuraavia kriteerejä arvioidaksesi varmuusastetta siitä, että tapahtuma liittyy lääkkeeseen.

Varma

• Seuraus tapahtuu uskottavassa ajallisessa suhteessa lääkkeen antoon

• Ei voida selittää samanaikaisella sairaudella tai muilla lääkkeillä tai kemikaaleilla

• Kliininen tapahtuma häviää asianmukaisesti lääkkeen lopettamisen myötä

.

• Oireiden palaaminen lääkkeen uudelleen antamisen yhteydessä

Todennäköinen/todennäköinen

• Esiintyy kohtuullisessa aikajaksossa lääkkeen antamisen jälkeen

• Todennäköisesti ei johdu samanaikaisesta taudista tai muista lääkkeistä tai kemikaaleista

• Seuraa kliinisesti kohtuullinen vaste vieroitukseen (dechallenge)

• Tiedonantoa vieroituksesta ei tarvita tämän määritelmän täyttämiseksi

Mahdollista

• Seuraus tapahtuu kohtuullisessa ajallisessa järjestyksessä lääkkeen antamisen jälkeen

• Voidaan myös selittää samanaikaisella sairaudella tai muilla lääkkeillä tai kemikaaleilla

• Tieto lääkkeen vieroituksesta voi puuttua tai olla epäselvää

Epätodennäköistä

• Aikaisuussuhde lääkkeen annosteluun tekee syy-yhteyden epätodennäköiseksi

• Taudinkulun taustalla oleva sairauden prosessi, lääkkeet tai kemikaalit tarjoavat uskottavamman selityksen kliiniselle tapahtumalle

Vaihe 5: Haittavaikutuksen hallinta

• Poistetaan haitallinen lääkitys

• Hoidetaan haittavaikutukset

• Seurataan kliinisiä haittavaikutuksia, kuten agranulosytoosin häviämistä klotsapiinin lopettamisen jälkeen

Vaihe 6: Dokumentoi lääketapahtuman vakavuus ja syy-yhteys ja kuvaa tapahtuma potilaskorttiin

Vaihe 7: Ilmoita vakavista ja odottamattomista lääketapahtumista

IV. Yleiset sudenkuopat.

Psykiatrisia lääkkeitä käytetään yleisesti sairaalapotilailla. Vaikka niillä on tärkeä rooli sairaanhoidossa, on ehdottoman tärkeää ottaa huomioon niiden mahdolliset komplikaatiot. Sairaalapotilaiden monimutkaisuuden vuoksi tyypillisten kliinisten ilmenemismuotojen tunnistaminen voi olla vaikeaa. Näissä tapauksissa haitallisen lääkityksen lopettaminen, myrkytyksen hoito tai vieroitusoireiden hallinta voi olla hengenpelastavaa. Toisaalta lieviä haittavaikutuksia voidaan usein hoitaa tukevasti tai pienentämällä ja/tai jakamalla annosta sen sijaan, että lääkitys lopetettaisiin kokonaan. Lopuksi koko lääkehoito on analysoitava yhdessä, sillä jotkin haittavaikutukset johtuvat pikemminkin lääkkeiden yhteisvaikutuksista kuin yksittäisen lääkkeen vaikutuksista erikseen.

V. Kansalliset standardit, keskeiset indikaattorit ja laatutoimenpiteet.

Yhdysvaltojen elintarvike- ja lääkevirasto (FDA) on perustanut lääkäreille vapaaehtoisen raportointijärjestelmän nimeltä MedWatch, joka kannustaa ja helpottaa vakavien, odottamattomien lääkkeiden haittavaikutusten raportointia. MedWatch-lomakkeita saa FDA:n verkkosivuilta (www.fda.gov/medwatch/report/hcp.htm). FDA määrittelee vakavan reaktion siten, että se johtaa kuolemaan, hengenvaaralliseen kokemukseen, pitkittyneeseen tai alkuperäiseen sairaalahoitoon, merkittävään tai pysyvään työkyvyttömyyteen tai synnynnäiseen poikkeavuuteen.

Joint Commission edellyttää, että sairaaloilla on oltava kirjalliset menettelyt lääkkeiden haittavaikutusten (ADR) raportointia, arviointia ja seurantaa varten. Lisäksi se edellyttää, että laitoksilla on oltava keino, jolla haittavaikutuksia voidaan hyödyntää potilaan hoidon parantamiseksi.

VI. What’s the evidence?

Riedl, M, Casillas, A. ”Adverse drug reactions: types and treatment options”. Am Fam Physician. vol. 68. 2003. pp. 1791-1790.

Smith, F, Wittmann, C, Stern, T. ”Medical complications of psychiatric treatment”. Crit Care Clin. vol. 24. 2008. pp. 635-656.

Sahli, ZT, Banerjee, P, Tarazi, FI. ”Vilatsodonin prekliiniset ja kliiniset vaikutukset masennushäiriön hoidossa”. Expert Opin Drug Discov. vol. 11. 2016 May. pp. 515-23.

Heitmiller, DR. ”Serotoniinioireyhtymä: tiivis katsaus toksiseen tilaan”. R I Med J (2013). vol. 97. 2014 Jun 2. pp. 33-5.

Baldwin, DS, Chrones, L, Florea, I. ”Vortioksetiinin turvallisuus ja siedettävyys: Satunnaistettujen lumekontrolloitujen tutkimusten ja avoimien jatkotutkimusten tietojen analyysi”. J Psychopharmacol. vol. 30. 2016 Mar. pp. 242-52.