Ruokatorven divertikkelit

I. Mitä jokaisen lääkärin tulee tietää.

Ruokatorven divertikkeleitä esiintyy kaikkialla ruokatorvessa. Kun niitä esiintyy proksimaalisessa ruokatorvessa, niistä käytetään nimitystä Zenkerin divertikkelit, ja ne ovat seurausta heikentyneestä lihaksistosta ”Killianin kolmiossa”. Tämä takimmaisessa nielun alaosassa sijaitseva alue on erityisen altis lisääntyneelle ruokatorven paineelle, joka voi ilmetä ruokatorven liikehäiriössä ja ylemmän ruokatorven sulkijalihaksen toimintahäiriössä. Tätä divertikkelien muodostumismekanismia kutsutaan pulssioksi. Zenkerin divertikkelit eivät ole ”todellisia” divertikkeleitä, sillä ne eivät koske kaikkia ruokatorven seinämän tasoja, vaan ainoastaan limakalvo hernioituu heikon lihasalueen läpi.

Esofaguksen keskellä olevat divertikkelit voivat olla joko synnynnäisiä tai hankittuja. Hankitut divertikkelit voivat olla joko pulssiodivertikkeleitä tai niin sanottuja vetodivertikkeleitä. Vetodivertikkelit muodostuvat, kun ulkoiset voimat välikarsinassa vetävät ruokatorven seinämää. Näin tapahtuu tavallisimmin, kun kyseessä on joko infektiosta (histoplasmoosi, tuberkuloosi) tai pahanlaatuisesta kasvaimesta johtuva mediastinaalinen lymfadenopatia.

Distaalisia ruokatorven divertikkeleitä (epifreniaalisia divertikkeleitä) esiintyy myös, kun ruokatorven paineet ovat kohonneet dysmotiliteetin ja alemman ruokatorven sulkijalihaksen toimintahäiriön (ahalaasia, hypertensiivinen LES) seurauksena. Kuten Zenkersin divertikkelit, myös epifreniset divertikkelit ovat pseudodivertikkeleitä.

II. Diagnostinen varmistus: Oletko varma, että potilaallasi on ruokatorven divertikkeli?

Ruokatorven divertikkelit diagnosoidaan bariuminielulla. Barium täyttää divertikkelit ja voi myös paljastaa osan divertikkelien muodostumiseen liittyvästä epänormaalista ruokatorven motoriikasta.

A. Anamneesi Osa I: Mallin tunnistaminen:

Esofagodivertikkelit voivat olla oireettomia. Oireisina potilailla voi kuitenkin olla monenlaisia vaivoja lievästä nielemisvaikeudesta toistuvaan regurgitaatioon ja aspiraatioon.

Oireiset potilaat, joilla on Zenkerin divertikkelit, valittavat tyypillisesti suulakihalkion hajua, nielemisvaikeutta, massan tuntemusta kaulassa ja regurgitaatiota divertikkelin täyttyessä sulamattomalla ruoalla. Zenkerin divertikkeli voi toisinaan kasvaa niin suureksi, että se puristaa ja tukkii ruokatorven. Toistuvasta regurgitaatiosta ja aspiraatiosta voi aiheutua keuhkokomplikaatioita, kuten kroonista yskää, keuhkokuumetta ja jopa keuhkolaajentumaa.

Keskimmäisen ruokatorven vetodivertikkelit ovat yleensä pieniä ja oireettomia.

Keskimmäisen ruokatorven pulssi- ja epifreniaaliset divertikkelit ilmaantuvat tyypillisesti samanaikaisten motiliteettihäiriöiden yhteydessä. Divertikkelien aiheuttamia oireita on vaikea erottaa motiliteettihäiriöön liittyvistä oireista, ja niihin kuuluvat dysfagia, regurgitaatio, aspiraatio ja rintakipu.

B. Historia Osa 2: Esiintyvyys:

Ruokatorven divertikkeleitä esiintyy vanhemmilla potilailla, yleensä yli 50-vuotiailla. Kaikki alatyypit ovat harvinaisia diagnooseja. Zenkersin esiintyvyys on arviolta 0,01 – 0,11 %, ja se on yleisin ruokatorven divertikuuleista.

C. Anamneesi Osa 3: Kilpailevat diagnoosit, jotka voivat jäljitellä ruokatorven divertikkeleitä.

• Esofageaaliset renkaat

• Esofageaaliset kudokset

• Esofageaaliset striktuurat

• Achalasia

• GERD

• Esofageaalinen syöpä

• Ruokatorven spasmi

• Hypertensiivinen LES tai UES

Kaikkia edellä mainittuja diagnooseja voi olla vaikea erottaa mahdollisesta ruokatorven divertikkelistä anamneesin ja fyysisen tutkimuksen avulla, ja ne saattavat vaatia bariuminielua, manometriaa, endoskopiaa tai pH:n seurantaa eron tekemiseksi.

D. Fyysisen tutkimuksen löydökset.

Potilaiden, joilla on ruokatorven divertikkeli, fyysinen tutkimus on tyypillisesti normaali, mutta pitkälle edenneissä tapauksissa voi paljastua kaulassa oleva massa, kakeksia ja merkkejä keuhkokomplikaatioista.

E. Mitä diagnostisia testejä olisi tehtävä?

N/A

Mitä laboratoriotutkimuksia (jos sellaisia on) olisi tilattava diagnoosin vahvistamiseksi? Miten tuloksia on tulkittava?

Laboratoriokokeista ei ole hyötyä ruokatorven divertikkelien diagnosoinnissa.

Mitä kuvantamistutkimuksia (jos sellaisia on) olisi tilattava diagnoosin vahvistamiseksi? Miten tuloksia on tulkittava?

Ruokatorven divertikkelit voidaan havaita satunnaisesti rintakehän röntgenkuvassa, tietokonetomografiassa (TT) ja endoskopiassa. Bariuminielu on kuitenkin indikoitu diagnostinen testi, kun ruokatorven divertikkeliä epäillään, riippumatta siitä, onko sen katsottu olevan proksimaalisessa, keskimmäisessä vai distaalisessa ruokatorvessa.

Kun diagnoosi on tehty, potilaat saattavat tarvita ruokatorven manometriaa ja pH:n seurantaa, jotta voidaan arvioida taustalla olevan ruokatorven dysmotiliteetin ja refluksin astetta kirurgisen toimenpiteen ohjaamiseksi. Endoskopiaan on ryhdyttävä varovaisesti, kun potilasta arvioidaan nielemishäiriön vuoksi, jos divertikkelin katsotaan olevan mahdollinen. EGD, joka tehdään potilaalle, jolla on ruokatorven divertikkeli, lisää perforaatioriskiä.

F. Tähän diagnoosiin liittyvät liikaa käytetyt tai ”hukkaan heitetyt” diagnostiset testit.

N/A

III. Oletushoito.

Esofagodivertikkelien perinteinen hoito on ollut kirurginen. Vähemmän invasiiviset, endoskooppiset hoidot ovat myös yleistymässä, ja ne ovat ensisijainen hoitomuoto potilailla, jotka eivät ole ihanteellisia leikkauskandidaatteja.

Kirurginen hoito

Zenkers- Zenkersin divertikkelien hoidossa käytetään useita erilaisia kirurgisia menetelmiä, joista suositeltavin vaihtoehto on samanaikainen divertikulektomia ja krikofaryngeaalinen myotomia. Divertikkeli resekoidaan, ja lisääntyneen paineen lievittämiseksi, jonka katsotaan edistävän Zenkersin divertikkelin muodostumista, krikofaryngeaalinen lihas (ylempi ruokatorven sulkijalihas) leikataan.

Muihin toimenpiteisiin kuuluu yksinäinen divertikkelektomia, kaksivaiheinen toimenpide, jossa divertikkelektomia ja sen jälkeen krikofaryngeaalinen myotomia, ja lopuksi eristetty krikofaryngeaalinen myotomia. Lisämenetelmää, divertikulopleksiaa, on käytetty hyvin suurissa divertikuleissa (yli 10 cm) vähentämään komplikaatioita, joita esiintyy divertikulektomian ja myotomian yhteydessä. Divertikulopleksiassa divertikkeli vedetään kraniaalisesti ja kiinnitetään sternokleidomastoideukseen, minkä jälkeen tehdään krikofaryngeaalinen myotomia.

Keski- ja epi-frenikulaariset divertikkelit – Keski-esofageaaliset vetodivertikkelit ovat tyypillisesti pieniä ja oireettomia, eivätkä ne useinkaan vaadi korjausta. Jos epifreniaaliset ja keskimmäisen ruokatorven pulssi-divertikkelit ovat oireisia, on tehtävä lisäarviointi mahdollisesta samanaikaisesta motiliteettihäiriöstä.

Potilaita, joilla on minimaaliset oireet, on hoidettava konservatiivisesti. Potilaita, joilla on vakavia oireita, voidaan edelleen arvioida kirurgista toimenpidettä varten, jossa tehdään divertikulektomia ja pitkä esopageaalinen myotomia (joka lievittää alapuolella olevaa/aiheuttavaa lisääntynyttä intraluminaalista painetta). Antirefluksitoimenpide voidaan tehdä samanaikaisesti, jos se havaitaan preoperatiivisella pH-anturilla. Kirurgisen toimenpiteen tarve on arvioitava huolellisesti. Tämä leikkaus on perinteisesti tehty posterolateraalisen thorakotomian kautta, mutta viime aikoina on kuvattu myös laparoskooppisia lähestymistapoja.

Endoskooppiset lähestymistavat

Zenkersin divertikkelin hoitoon on saatavilla myös useita endoskooppisia hoitomenetelmiä, joiden on osoitettu lievittävän hyvin oireita ja vähentävän perioperatiivisten komplikaatioiden määrää. Joko CO2-laserilla tai endoskooppisella nitojalla ruokatorven takaosan ja divertikkelin etupuolen muodostama yhteinen seinämä leikataan ja luodaan yksi luumen. Molempien toimenpiteiden on osoitettu olevan tehokkaita, ja jonkin verran on näyttöä siitä, että perforaatioriski on pienempi, kun käytetään endoskooppista nitojaa.

A. Välitön hoito.

Potilaat, joilla on sairaalahoitoa vaativa ruokatorven divertikkeli, tarvitsevat tyypillisesti korjausta tai joutuvat sairaalahoitoon divertikkelin komplikaatioiden, kuten aspiraation tai vakavan aliravitsemuksen vuoksi. Näiden komplikaatioiden hoito on tärkeää ennen kirurgista toimenpidettä. Niiden esiintyminen osoittaa kuitenkin myös divertikkelin korjausta vaativan taudin vaikeusasteen.

B. Vinkkejä hoitoa ohjaavaan fyysiseen tutkimukseen.

Postoperatiivisen ja toimenpiteen jälkeisen kuumeen vuoksi on harkittava mediastiniitin/perforaation mahdollisuutta.

Kirurgista haavaa on seurattava asianmukaisen paranemisen varmistamiseksi.

C. Laboratoriokokeet, joilla seurataan hoitovastetta ja hoitomuutoksia.

Potilaat ovat tyypillisesti 1-2 vuorokautta leikkauksen jälkeen käyttämättömiä. Ennen ruokavalion aloittamista tehdään mahalaukun nieleminen, jotta voidaan varmistaa, että toimenpide on onnistunut ilman komplikaatioita.

D. Pitkäaikaishoito.

Potilaita on seurattava perioperatiivisesti sen varmistamiseksi, että oireet häviävät pysyvästi eikä komplikaatioita esiinny.

E. Hoidon yleiset sudenkuopat ja sivuvaikutukset.

• Dokumentoidut perioperatiiviset kuolleisuusluvut krikofaryngeaalisessa myotomiassa divertikulektomian kanssa tai ilman sitä ovat noin 1.8 %

• Divertikulektomian ja krikofaryngeaalisen myotomian komplikaatioita ovat:

  ◦ Äänihuulihalvaus, joka on usein ohimenevä (3.1 %)

  ◦ Ruokatorven ja ihon välinen fisteli (1,8 %)

  ◦ Mediastinit

  ◦ Ruokatorven ahtauma

IV. Yhteissairauksien hoito.

N/A

A. Munuaisten vajaatoiminta.

Tyypillinen preoperatiivinen arviointi riski-hyötysuhteen ja perioperatiivisen hoidon suhteen potilaille, joilla on CKD.

B. Maksan vajaatoiminta.

Tyypillinen preoperatiivinen arviointi riski-hyötysuhteen ja perioperatiivisen hoidon suhteen potilaille, joilla on maksasairaus.

C. Systolinen ja diastolinen sydämen vajaatoiminta.

Tyypillinen preoperatiivinen arviointi riski-hyötysuhteen ja perioperatiivisen hoidon osalta potilaille, joilla on sydämen vajaatoiminta.

D. Sepelvaltimotauti tai ääreisverisuonitauti.

Tyypillinen preoperatiivinen arviointi riski-hyötysuhteen ja perioperatiivisen hoidon suhteen potilaille, joilla on sepelvaltimotauti.

E. Diabetes tai muut endokriiniset ongelmat.

Ei muutosta tavanomaiseen hoitoon.

F. Pahanlaatuisuus.

Ei muutosta standardihoitoon.

G. Immunosuppressio (HIV, krooniset steroidit jne.).

Harkitse rasitusannossteroidien käyttöä perioperatiivisesti.

H. Immunosuppressio. Primaarinen keuhkosairaus (keuhkoahtaumatauti, astma, ILD).

Potilailla, joilla on krooninen keuhkosairaus, keuhko-oireet ovat todennäköisesti vaikeammat ja keuhkoahtaumataudin/RAD:n pahenemisvaiheet ovat yleisempiä, jos aspiraatioelementti on läsnä.

I. Ruoansulatuskanavan tai ravitsemuksen ongelmat.

Potilaat, joilla on vaikea aliravitsemus ruokatorven tukkeutumisen tai kroonisen regurgitaation vuoksi, saattavat tarvita gastrostomiaputken asettamista preoperatiivisesti.

J. Hematologiset tai hyytymisongelmat.

Hyytymishäiriöpotilaat on korjattava FFP:llä ja K-vitamiinilla ennen kirurgista toimenpidettä, ja tavoitteena on oltava hyytymishäiriöprofiili ja trombosyytit, jotka ovat riippuvaisia kirurgin mieltymyksistä.

K. Dementia tai psykiatrinen sairaus/hoito.

Ei muutosta tavanomaiseen hoitoon.

A. Uloskirjoittautumiseen liittyviä näkökohtia sairaalahoidon aikana.

Jos korjausleikkauksen jälkeen potilas kuumeilee tai kipu pahenee akuutisti, arvioi leikkausviiltoalue ja tarkista tavallinen röntgenkuva harkiten rintakehän tai pehmytkudoskaulan tietokonetomografiaa mediastiniitin arvioimiseksi. Jos kuvantamisessa havaitaan paratrakeaalisten kudosten laajeneminen ja näyttöä kaasusta välikarsinassa tai kaulan pehmytkudoksissa, potilas tarvitsee välitöntä hengitystiearviointia, antibiootteja ja kiireellistä kirurgista puhdistusta.

B. Odotettavissa oleva hoitoaika.

Potilaat kotiutuvat yleensä leikkauksen jälkeisenä kolmantena päivänä.

C. Milloin potilas on valmis kotiutumaan.

Kun leikkauksen jälkeinen kuvantaminen osoittaa riittävän divertikkelin korjauksen ilman komplikaatioita, potilas voi jatkaa ruokavaliota. Jos tämä on siedettyä eikä merkkejä leikkauskomplikaatioista ole, potilas voidaan kotiuttaa.

D. Kliinisen seurannan järjestäminen.

N/A

Milloin kliininen seuranta on järjestettävä ja kenen kanssa.

Potilaan tulisi käydä 1-2 viikon kuluttua seurantakäynnillä korjaavan toimenpiteen suorittaneen kirurgin tai endoskopistin luona haavan tarkastusta ja oireiden uudelleenarviointia varten. Potilaat kotiutetaan tyypillisesti pehmeällä mekaanisella ruokavaliolla ja vaativat seurantaa ennen ruokavalion etenemistä.

Mitä testejä tulisi tehdä ennen kotiutusta, jotta klinikan ensikäynti olisi paras mahdollinen.

Ei mitään

Mitä testejä tulisi tilata avohoitona ennen klinikkakäyntiä tai klinikkakäyntipäivänä.

Ei mitään

E. Sijoitukseen liittyvät näkökohdat.

Ei mitään

F. Ennuste ja potilasneuvonta.

Kummallakin kirurgisella ja endoskooppisella menetelmällä on korkea onnistumisprosentti oireiden paranemisessa (>90 %). Kirurgiseen toimenpiteeseen liittyy noin 1,8 prosentin perioperatiivinen kuolleisuus. Zenkersin divertikkelien divertikulektomian ja krikofaryngeaalisen myotomian jälkeinen uusiutumisaste on noin 3,6 %. Endoskooppisten lähestymistapojen on osoitettu vähentävän komplikaatioiden määrää verrattuna kirurgiseen toimenpiteeseen.

Potilaiden, joilla esiintyy toistuvia dysfagia- ja regurgitaatio-oireita, tulisi varata aika seurantakäynneille, joissa arvioidaan divertikkelin uusiutuminen tai kirurginen komplikaatio, kuten ruokatorven ahtauma.

A. Keskeiset indikaattoristandardit ja dokumentointi.

Ei mitään

B. Asianmukainen ennaltaehkäisy ja muut toimenpiteet uusintaleikkauksen estämiseksi.

Potilaat on kotiutettava mekaanisella pehmeällä ruokavaliolla, eikä ruokavaliota saa edetä ennen seurantaa.

Potilaat on kotiutettava riittävällä kivunlievityksellä.

Ei raskasta nostamista tai ponnistelua viikkoon toimenpiteen jälkeen.

VII. Mikä on näyttö?

Cassivi, SD, Deschamps, C, Nichols FC, 3rd. ”Ruokatorven divertikkelit”. Surg Clin North Am… vol. 85. 2005. pp. 495-503.

Cook, IJ, Gabb, M, Panagopoulos, V. ”Nielun (Zenkerin) divertikkeli on ruokatorven ylemmän sulkijalihaksen avautumisen häiriö.”. Gastroenterology… vol. 103. 1992. s. 1229-35.

D’Journo, XB, Ferraro, P, Martin, J, Chen, LQ, Duranceau, A. ”Alemman ruokatorven sulkijalihaksen toimintahäiriö on osa toiminnallista poikkeavuutta epifrenisessä divertikkelissä.”. Br J Surg… vol. 96. 2009. s. 892-900.

Watemberg, S, Landau, O, Avrahami, R. ”Zenkerin divertikkeli: uudelleenarviointi”. Am J Gastroenterol. vol. 91. 1996. s. 1494-1498.

Feeley, M. ”Zenkerin divertikkeli: Analysis of Surgical Complications From Diverticulectomy and Cricopharyngeal Myotomy.”. Laryngoscope. vol. 109. pp. 858

Costamagna, G, Iacopini, F, Tringali, A. ”Flexible endoscopic Zenkerin divertikulotomia: korkkiavusteinen tekniikka vs. divertikuloskooppiavusteinen tekniikka.”. Endoscopy… vol. 39. 2007. s. 146-52.

Smith, SR, Genden, EM, Urken, ML. ”Endoscopic stapling technique for the treatment of Zenker diverticulum vs. standard open-neck technique:a direct comparisoncharge analysis.”. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. vol. 128. 2002. s. 141-144.

Chang, CY, Payyapilli, RJ, Scher, RL. ”Endoscopic staple diverticulostomy for Zenker’s diverticulum: review of literature and experience in 159 consecutive cases.”. Laryngoscope. vol. 113. 2003. s. 957-965.

Narne, S, Cutrone, C, Bonavina, L. ”Endoscopic diverticulotomy for the treatment of Zenker’s diverticulum: results in 102 patients with staple-assisted endoscopy.”. Ann Otol Rhinol Laryngol… vol. 108. 1999. s. 810-5.