Fluid Therapy in Critical Care

La administración de fluidos intravenosos (IV) es probablemente la terapia más utilizada en los hospitales veterinarios. La reanimación agresiva de fluidos IV en pacientes emergentes y la administración continua de fluidos IV en pacientes hospitalizados se han considerado durante mucho tiempo fundamentales en el manejo de animales críticamente enfermos. Sin embargo, se sigue investigando si el tipo y el volumen de fluidos infundidos pueden contribuir a las comorbilidades y disminuir las posibilidades de un resultado favorable. Este artículo revisa las nuevas tendencias en la terapia de fluidos en la medicina de cuidados críticos humana y veterinaria y proporciona algunas directrices clínicas para la administración de fluidos basadas en estas tendencias (FIGURA 1).

Tendencias en la medicina de cuidados críticos

Evitación de soluciones coloides sintéticas

Los fluidos coloides incluyen coloides naturales (por ejemplo, productos plasmáticos, soluciones de albúmina purificada) y coloides sintéticos (por ejemplo, hidroxietil almidón , dextranos, gelatinas). Las soluciones de coloides contienen moléculas grandes (peso molecular <10.000) que no se filtran fácilmente a través de la membrana vascular, un efecto que aumenta la presión osmótica coloide (COP) del espacio intravascular y conduce a la retención de líquidos dentro de la vasculatura. Los productos coloides sintéticos más utilizados están compuestos por moléculas de HES suspendidas en una solución cristaloide isotónica.

El uso de coloides ha sido muy popular en los cuidados críticos porque estos fluidos persisten más tiempo en la vasculatura y requieren menos volumen que los cristaloides para alcanzar los objetivos hemodinámicos. Basándose en su efecto sobre el COP, también se creía que los coloides sintéticos podían atraer el líquido del edema desde el intersticio y los espacios extravasculares hacia el espacio intravascular en pacientes con edema secundario a hipoalbuminemia o fuga vascular debido a disfunción endotelial.

A pesar de los prometedores beneficios percibidos del uso de coloides, la revisión de las fuerzas de Starling y del efecto del glicocáliz endotelial en la permeabilidad vascular ha demostrado que los beneficios de los coloides naturales y sintéticos no se aplican a los pacientes humanos críticamente enfermos con anomalías de perfusión a nivel capilar.1 Varios estudios en personas han demostrado que los coloides no son superiores a los cristaloides para la reposición de líquidos intravasculares en enfermedades críticas.2-4 En personas con sepsis grave, el uso de soluciones de coloides sintéticos se asocia a mayores tasas de mortalidad y a una mayor incidencia de lesión renal aguda (LRA),5 a una mayor necesidad de tratamiento renal sustitutivo,3 y a coagulopatías. A lo largo de la última década, el conjunto de publicaciones contra el uso de cristaloides sintéticos en enfermos críticos, especialmente en aquellos con sepsis, ha crecido ampliamente. La campaña Surviving Sepsis de 2016 ha publicado una fuerte recomendación contra el uso de soluciones HES para la reposición de volumen intravascular.6 A pesar de la falta de estudios que evalúen los efectos de los coloides en animales críticamente enfermos, un reciente estudio internacional que evalúa el uso de coloides sintéticos en las prácticas veterinarias mostró que el 70% de los encuestados ha limitado el uso de estos productos debido a las preocupaciones de seguridad.7

Uso de la fluidoterapia con restricción de cloruro

Dada la controversia actual y el cuerpo de literatura en medicina humana contra el uso de coloides en los enfermos críticos, los cristaloides han sido seleccionados como el principal tipo de fluido para el reemplazo del volumen intravascular y la reanimación inicial en las personas. La siguiente pregunta para el veterinario es, ¿qué tipo de fluidos cristaloides es más beneficioso en la enfermedad crítica? La solución salina normal (0,9%), la solución de Ringer lactato (LRS), Normosol-R (pfizer.com) y Plasma-Lyte A (baxter.com) se encuentran entre los líquidos isotónicos más comunes utilizados para la reposición de líquidos. La composición química de estos fluidos se describe en otro lugar,8 pero la concentración de cloruro de las soluciones cristaloides isotónicas ha sido uno de los principales temas de investigación en las enfermedades críticas.

Un modelo de sepsis en ratas que comparaba la solución salina al 0.9% de solución salina con el cristaloide más equilibrado Plasma-Lyte A para la terapia de fluidos identificó una peor función renal en el grupo de solución salina (83% frente a 28%).9 La concentración de cloruro en la solución salina al 0,9% (154 mEq/L) es mayor que la del plasma en animales sanos (promedio: 110 mEq/L , 120 mEq/L ) y otros cristaloides equilibrados (por ejemplo, LRS, 109 mEq/L; Plasma-Lyte, 103 mEq/L; Normosol-R, 98 mEq/L). En estudios realizados en humanos y animales, las concentraciones suprafisiológicas de cloruro administradas a los túbulos renales inducen una vasoconstricción aferente renal con la consiguiente disminución del flujo sanguíneo renal y de la tasa de filtración glomerular (TFG).10,11 Dichas concentraciones también aumentan el riesgo de LRA en los enfermos críticos.12

Se ha demostrado que las tasas de mortalidad en personas con sepsis y shock séptico son menores cuando se aplica la reanimación restrictiva con cloruro.13,14 Un estudio que evaluó el uso de cristaloides equilibrados en comparación con la solución salina al 0,9% en pacientes traumatizados demostró que la reanimación con Plasma-Lyte A dio lugar a una corrección más rápida de la acidosis sistémica, una eliminación persistente del déficit de bases y una mayor producción de orina que la solución salina.15 Por lo tanto, los efectos acidificantes de la solución salina al 0,9% deben tenerse en cuenta a la hora de elegir el tipo de líquido de reanimación para los enfermos críticos. Entre los líquidos cristaloides de sustitución, la solución salina al 0,9% no tiene capacidad tampón y es la que más efectos acidificantes tiene.

Las indicaciones para el uso de soluciones ricas en cloruro como la solución salina al 0.9% en medicina veterinaria son para corregir la alcalosis metabólica hipoclorémica en pacientes con obstrucción gastrointestinal (GI) superior, para promover la calciuresis en pacientes con hipercalcemia y para corregir la hipernatremia leve cuando una corrección rápida puede tener consecuencias neurológicas.

Uso de la reanimación, optimización y desescalada

Cuando se utilizan adecuadamente, los fluidos intravenosos pueden mejorar los resultados en los animales más críticos. Sin embargo, una terapia de fluidos IV demasiado entusiasta o inapropiada puede tener efectos perjudiciales. Basándose en las directrices de la medicina humana, la fluidoterapia en un paciente emergente debe considerarse como un tratamiento farmacológico con una relación dosis-respuesta y efectos secundarios.16

La reanimación rápida con fluidoterapia intravenosa para corregir la hipoperfusión de los órganos vitales está indicada para los animales que presentan un inicio agudo de la enfermedad y signos sistémicos de shock (hipovolémico, distributivo o séptico) y que no tienen enfermedad cardíaca. La optimización de los parámetros macrovasculares, como la frecuencia cardíaca, la presión arterial sistémica, el tiempo de llenado capilar y los cambios mentales, u otros marcadores clínicos como el lactato, se utiliza en técnicas como la terapia dirigida por objetivos para guiar la administración de fluidos intravenosos en el tratamiento de las enfermedades que ponen en peligro la vida. La perfusión tisular puede entonces optimizarse y mantenerse mediante la titulación de fluidos, con el uso conservador de bolos de fluidos según sea necesario durante las primeras horas de hospitalización, y el uso temprano de vasopresores según lo indique la etiología subyacente que lleva al colapso cardiovascular. A esto le sigue la desescalada de líquidos intravenosos después de las primeras horas de hospitalización y una vez que el paciente se ha estabilizado (FIGURA 2).16

Los veterinarios deben tratar de mantener a sus pacientes con un balance de líquidos nulo. El balance diario de fluidos puede medirse calculando la diferencia entre todas las ingestas (fluidos intravenosos, infusiones intravenosas de velocidad constante, nutrición enteral/parenteral) y todas las salidas (producción de orina, pérdidas GI), sin incluir las pérdidas insensibles. En pacientes humanos con enfermedad pulmonar grave, el uso de un balance negativo de líquidos o una terapia restrictiva de líquidos se ha asociado a una disminución de la mortalidad y a una mejora de la función pulmonar.17,18

Evitar la sobrecarga de líquidos

La sobrecarga de líquidos se define como un aumento >del 10% del peso corporal basal durante la hospitalización. En varios estudios de personas en estado crítico, un balance de fluidos positivo se ha asociado con un aumento de la mortalidad, periodos de hospitalización más largos y necesidad de terapias de sustitución renal.19,20 También se ha identificado que los perros en estado crítico tienen un mayor riesgo de sobrecarga de fluidos con el consiguiente aumento del riesgo de mortalidad. En un estudio, los perros que desarrollaron una sobrecarga de fluidos tuvieron una tasa de mortalidad del 50%.21

Uno de los principales escollos de la medicina veterinaria es la falta de seguimiento estrecho del peso corporal en los enfermos más graves. Según la experiencia del autor, muchos casos de IRA oligoanúrica que se remiten a hemodiálisis tienen un balance de fluidos positivo debido a una terapia de fluidos excesivamente entusiasta y a la falta de una estrecha vigilancia del aumento de peso corporal u otros signos clínicos de edema (FIGURA 3). Las consecuencias fisiológicas de la fluidoterapia agresiva, incluso en pacientes con disfunción renal, van desde la alteración de importantes procesos celulares hasta la disfunción multiorgánica grave (RECUADRO 1).22

Uso de la nutrición enteral temprana

Los beneficios sistémicos asociados a la nutrición enteral temprana en animales críticamente enfermos son incalculables. No se puede enfatizar lo suficiente que la nutrición temprana juega un papel clave en el manejo de los animales con enfermedad aguda. Sólo se recomienda retrasar la nutrición enteral en los enfermos críticos con shock no corregido, hipoxia y acidosis persistentes, hemorragia digestiva alta en curso, obstrucción gastrointestinal, retención severa de líquidos gástricos o síndrome compartimental abdominal.23

El uso de sondas nasogástricas/nasoesofágicas en pequeños animales ha ido aumentando en la práctica clínica y está mejorando el manejo de los más enfermos. Estas sondas no requieren anestesia general ni sedación intensa para su colocación y, en su mayor parte, no causan grandes molestias al animal. Al calcular el balance de fluidos, la nutrición enteral debe incluirse en la suma de todas las ingestas. En los pacientes sin pérdidas de fluidos y con un balance de fluidos nulo o positivo, la nutrición enteral puede sustituir a la suplementación de fluidos por vía intravenosa y proporcionar un suministro más fisiológico de las necesidades diarias de agua.

ADMINISTRACIÓN DE FLUIDOS EN CONDICIONES DE ENFERMEDADES ESPECÍFICAS

El recuadro 2 enumera algunas de las razones más comunes para la reanimación de fluidos por vía intravenosa en medicina veterinaria. A pesar de los beneficios reconocidos de la fluidoterapia en estas situaciones, rara vez se aplica la medicina basada en la evidencia, y la elección de fluidos y el volumen administrado son a menudo inapropiados. En muchos casos, los regímenes de fluidos inadecuados no conducen a efectos perjudiciales manifiestos porque los riñones y el sistema cardiovascular compensan el volumen excesivo o la carga suprafisiológica de electrolitos administrados, pero en algunos casos, la fluidoterapia inadecuada conduce a la exacerbación de la disfunción cardiovascular, respiratoria y renal en los enfermos críticos.

Un error importante en medicina veterinaria es la reposición inadecuada de los déficits de fluidos mediante la administración de líquidos al paciente en términos de tasas de mantenimiento y no de volumen calculado sobre un objetivo de tiempo. Por ejemplo, dar a un animal 2 veces la tasa de mantenimiento de líquidos para la reposición de un déficit de volumen del 6% puede llevar más de 24 horas. En su lugar, el volumen deseado a reponer debe dividirse en un periodo corto de tiempo (de 6 a 12 horas), además de la tasa de mantenimiento de fluidos y las pérdidas continuas calculadas.

Las crecientes evidencias en la literatura humana y veterinaria demuestran que las condiciones específicas de la enfermedad requieren una prescripción apropiada de fluidoterapia y una comprensión de los posibles efectos adversos de la fluidoterapia. A continuación se ofrece información sobre el enfoque de la fluidoterapia intravenosa en estados de enfermedad comunes observados en pacientes de pequeños animales críticamente enfermos.

Anemia

La corrección de los déficits de volumen intravascular es esencial para estabilizar a los animales anémicos. Normalmente, el suministro de oxígeno a las células supera el consumo de oxígeno en un factor de 3 o 4 en condiciones de reposo. Si las concentraciones más bajas de hemoglobina conducen a una disminución del suministro de oxígeno, el consumo de oxígeno puede permanecer constante porque las células pueden aumentar la cantidad de oxígeno extraído de cada molécula de hemoglobina.

Sin embargo, en los animales anémicos con déficits de fluidos, el suministro de oxígeno se ve comprometido no sólo por las bajas concentraciones de hemoglobina sino también por la disminución de la capacidad de los glóbulos rojos para alcanzar los tejidos hipovolémicos. Aunque muchos veterinarios consideran que la dilución de la masa celular circulante es una indicación para retrasar la fluidoterapia en animales anémicos, los déficits de volumen deben corregirse para permitir que los glóbulos rojos restantes suministren oxígeno. La fluidoterapia debe utilizarse como se ha descrito anteriormente con esfuerzos de reanimación dirigidos a objetivos y una rápida desescalada hasta que los productos sanguíneos estén disponibles.

El enfoque de la fluidoterapia en pacientes con anemia por shock hemorrágico (TABLA 1) tiene en cuenta la causa de la hemorragia y la causa y el momento de la pérdida de sangre. Por ejemplo, en animales con hemorragia aguda y riesgo de desangramiento por traumatismo, rotura de una neoplasia intracavitaria (por ejemplo, hemangiosarcoma esplénico) o coagulopatía, se aboga por estrategias de hipotensión permisiva y reanimación con restricción de volumen para evitar el desprendimiento de coágulos y la exacerbación del shock hipovolémico.13 Estas estrategias se aplican después de que se haya establecido un plan quirúrgico para detener la fuente de la hemorragia o de que se disponga de productos sanguíneos para reemplazar los componentes perdidos.

En animales con causas continuas de anemia (por ejemplo, hemólisis inmunomediada, inflamación crónica, enfermedad renal crónica, parasitismo gastrointestinal o externo), la fluidoterapia inicial debe ser guiada para corregir rápidamente los déficits de fluidos o la deshidratación porcentual durante varias horas. Si el paciente requiere una transfusión de sangre, se recomienda el uso de líneas de acceso intravenoso separadas (2 catéteres intravenosos) para corregir rápidamente tanto la anemia como los déficits de volumen intravascular, con una rápida optimización de los parámetros macrovasculares y la corrección de la disminución del suministro de oxígeno a los tejidos. Si el paciente está hipotenso o presenta signos graves de shock hipovolémico debido a la combinación de anemia y disminución del volumen de líquido intravascular, puede administrarse un bolo de cristaloides (LRS, Plasma-Lyte 148 o Normosol-R 10-20 mL/kg IV durante 10 minutos) para corregir más rápidamente los signos clínicos de hipovolemia.

Miomiopatía

Aunque los pacientes con cardiomiopatías subyacentes pueden requerir fluidoterapia porque otro proceso sistémico está causando pérdida de volumen, el uso de fluidoterapia en animales con cardiomiopatías y evidencia de edema pulmonar o preocupación por insuficiencia cardíaca congestiva está absolutamente contraindicado.

Los pacientes que están siendo tratados por insuficiencia cardíaca congestiva, especialmente los animales geriátricos, tienden a tener un aumento de los valores renales durante la hospitalización, muy probablemente debido a la enfermedad renal crónica no enmascarada y al síndrome cardiorrenal en curso. Es imprescindible reconocer que los aumentos de los marcadores funcionales renales, como la creatinina, no son una indicación de fluidoterapia intravenosa en los animales que están recibiendo tratamiento para la cardiopatía congestiva. En estas situaciones, el empeoramiento de la función pulmonar conduce a una disminución del suministro de oxígeno a los tejidos, especialmente a los riñones y al corazón.

Sepsis y shock séptico

No se dispone de directrices específicas para la fluidoterapia intravenosa en animales con signos de síndrome de respuesta inflamatoria sistémica o sepsis; por lo tanto, las recomendaciones de fluidoterapia (TABLA 1) se extrapolan de las directrices internacionales para el manejo de la sepsis y el shock séptico en personas.6 Algunas de las recomendaciones de la Surviving Sepsis Campaign se basan en estudios de sepsis en animales.6

Lesión renal aguda y disfunción renal

La fluidoterapia en pacientes hipovolémicos con LRA tiene como objetivo optimizar la precarga cardíaca y el volumen de infusión para restablecer la presión arterial sistémica, el gasto cardíaco y, como resultado, la presión de perfusión renal (TABLA 1). Desgraciadamente, es frecuente el exceso de fluidoterapia sin una estrecha vigilancia del peso corporal y de la ingesta diaria de líquidos, con efectos nocivos sobre el FG11,22 y otros sistemas orgánicos. La elección de los líquidos también parece tener un papel fundamental en la función renal y la mortalidad, especialmente en pacientes humanos críticamente enfermos y sépticos, en los que la restricción de cloruros y la evitación de coloides sintéticos pueden mejorar el resultado y reducir la necesidad de depuración sanguínea extracorpórea.2,3,5,9,12-15

Otro escollo importante en el tratamiento de animales con IRA u obstrucciones ureterales/uretrales es la falta de identificación de las fases poliúricas (de alto rendimiento) asociadas a la diuresis. Durante la fase de recuperación de la IRA, los animales pueden pasar rápidamente de un estado de diuresis oligoanúrica a una fase poliúrica con una pérdida de líquidos a veces excesiva. La fase poliúrica puede pasar desapercibida fácilmente si no se controla la diuresis y el peso corporal en el hospital, o cuando los animales son enviados a casa después de que los marcadores renales funcionales, como la creatinina y la urea, empiecen a mejorar.

De forma similar, los gatos suelen desarrollar diuresis postobstructiva después de aliviar la obstrucción uretral.24 En casos de obstrucción urinaria, especialmente en la fase de reanimación aguda, la elección de fluidos debe ser una que corrija rápidamente los desequilibrios electrolíticos y ácido-base. Dos estudios han demostrado que el uso de cristaloides equilibrados (por ejemplo, LRS, Plasma-Lyte) en lugar de solución salina al 0,9% conduce a una corrección más rápida de las anomalías de electrolitos y pH en los gatos obstruidos.25,26

Enfermedad pulmonar

No existen directrices específicas en medicina veterinaria que ayuden a guiar la fluidoterapia en animales con enfermedad pulmonar, por lo que la fluidoterapia debe ser juiciosa y adaptarse a cada paciente. Las afecciones pulmonares como la neumonía infecciosa o por aspiración y el edema pulmonar no cardiogénico pueden empeorar sin un uso juicioso de los fluidos. En estos casos, la fluidoterapia debe ser titulada de forma individual.

La fluidoterapia puede exacerbar la disfunción pulmonar al aumentar la presión hidrostática y la disfunción endotelial causada por la inflamación a nivel de los capilares pulmonares, lo que en última instancia conduce a la extravasación de líquidos y al deterioro del intercambio de gases.22 Basándose en estudios en humanos que muestran mejores resultados y una menor necesidad de ventilación mecánica, la fluidoterapia en un animal con sospecha o diagnóstico de enfermedad pulmonar debe restringirse, con el objetivo de tener un balance de fluidos nulo o negativo.27 Si se sospecha una causa cardiogénica de edema pulmonar, la fluidoterapia no debe iniciarse hasta que se descarten las condiciones cardíacas subyacentes.

Hipoalbuminemia

La albúmina es responsable de hasta el 80% de la atracción oncótica dentro del compartimento intravascular. El uso de cristaloides en animales gravemente hipoalbuminémicos puede conducir a una mayor extravasación de agua en el espacio intersticial y al empeoramiento del edema en los órganos vitales. Como se ha mencionado anteriormente, el uso de coloides para aumentar el soporte oncótico y revertir el edema está ahora en cuestión. La terapia con cristaloides debe considerarse como una estrategia de reanimación en un animal hipoalbuminémico con colapso cardiovascular grave sólo cuando no se disponga de productos plasmáticos o albúmina.

Cuando se utilizan, los efectos de los líquidos cristaloides intravenosos son de corta duración, ya que el 80% del volumen de líquido infundido abandona el espacio intravascular en los 20 a 30 minutos siguientes a su administración. El enfoque a largo plazo para la fluidoterapia en pacientes hipoalbuminémicos debería incluir la nutrición enteral temprana, que no sólo puede optimizar el equilibrio hídrico sino también mejorar el soporte oncótico a través del aumento de la entrega de nutrientes al tracto gastrointestinal.

Enfermedad gastrointestinal

Las emergencias gastrointestinales están entre las razones más comunes para prescribir fluidoterapia en pequeños animales. La suplementación ambulatoria de cristaloides por vía intravenosa o subcutánea para corregir los déficits de líquidos causados por los vómitos, la diarrea y la falta de ingesta de agua por vía oral es una práctica común en medicina veterinaria. La terapia de fluidos apropiada para animales con afecciones gastrointestinales debe incluir el cálculo del déficit total de fluidos a partir de los hallazgos de la exploración física junto con la medición de las pérdidas en curso y el cálculo de la ingesta diaria necesaria para mantener la homeostasis.