Éligibilité à Medicare : comment se qualifier pour les prestations de Medicare

• mcgrebuild
• 3 Sep 2014

Il existe différentes façons de se qualifier pour le Medicare original, la partie A et la partie B. La plupart des gens deviennent admissibles à Medicare en vieillissant dans le système lorsqu’ils ont 65 ans. Cependant, vous pouvez également être admissible à Medicare avant 65 ans si vous avez certains handicaps.

Lorsqu’il s’agit d’autres parties de Medicare, telles que Medicare Part C (plans Medicare Advantage), Medicare Part D (couverture des médicaments sur ordonnance) et l’assurance Medicare Supplement (Medigap), il existe un autre ensemble de conditions d’admissibilité.

Voici quelques situations dans lesquelles vous pouvez être éligible à la partie A et à la partie B de Medicare, aux plans Medicare Advantage, à la couverture des médicaments sur ordonnance de Medicare et à Medigap.

Vous avez 65 ans et êtes citoyen américain

Typiquement, vous êtes éligible à Medicare si vous avez 65 ans ou plus et si vous êtes citoyen américain ou résident permanent légal depuis au moins cinq années continues. Aux fins de Medicare, les États-Unis comprennent le district de Columbia, Porto Rico, les îles Vierges américaines, Guam, les îles Mariannes du Nord et les Samoa américaines.

Si vous avez travaillé au moins 10 ans (40 trimestres) et payé des impôts Medicare, vous obtiendrez généralement Medicare Part A gratuitement. Vous pouvez également bénéficier de Medicare Part A sans prime si votre conjoint a travaillé suffisamment longtemps dans un emploi couvert par Medicare. Si vous n’avez pas travaillé assez longtemps pour bénéficier de la partie A de Medicare sans prime, vous avez toujours droit à la partie A, mais vous devrez peut-être payer une prime mensuelle. Vous paierez aussi généralement une prime pour la partie B de Medicare.

Si vous recevez déjà vos prestations de retraite de la sécurité sociale ou du Railroad Retirement Board, vous serez automatiquement inscrit à Medicare partie A et partie B le premier jour du mois où vous aurez 65 ans. Cela s’applique aux bénéficiaires éligibles à Medicare qui vivent aux États-Unis, dans le district de Columbia, dans les îles Vierges américaines, à Guam, dans les îles Mariannes du Nord et dans les Samoa américaines.

Veuillez noter : si vous vivez à Porto Rico et que vous recevez des prestations de retraite lorsque vous aurez 65 ans, vous serez automatiquement inscrit à la partie A mais devrez vous inscrire manuellement à la partie B. Si vous êtes admissible à l’inscription automatique, vous devriez recevoir par la poste votre carte Medicare indiquant votre admissibilité et votre couverture Medicare environ trois mois avant votre 65e anniversaire.

Si vous ne recevez pas encore de prestations de retraite à votre 65e anniversaire, vous devrez vous inscrire manuellement à Medicare. Vous pouvez vous inscrire à Medicare pendant votre période d’inscription initiale, la période de sept mois qui commence trois mois avant votre 65e anniversaire, inclut le mois de votre 65e anniversaire et se termine trois mois plus tard.

Si vous manquez votre période d’inscription initiale, votre prochaine chance de vous inscrire à Medicare est la période d’inscription générale, qui s’étend du 1er janvier au 31 mars de chaque année. Cependant, si vous ne vous êtes pas inscrit à la partie A et à la partie B lorsque vous étiez éligible pour la première fois, vous pouvez être redevable d’une pénalité pour inscription tardive.

Vous êtes autorisé à retarder votre inscription à Medicare partie B lorsque vous êtes éligible pour la première fois si vous ou votre conjoint travaillez encore et avez une assurance maladie par le biais d’un employeur ou d’un syndicat actuel (la couverture des retraités et COBRA ne comptent pas comme une assurance basée sur un emploi actuel). Dans cette situation, vous pouvez bénéficier d’une période d’inscription spéciale pour vous inscrire à la partie B lorsque cet emploi ou cette couverture médicale prend fin. Cependant, si vous retardez votre inscription à la partie B et que vous ne remplissez pas les conditions requises pour bénéficier d’une période d’inscription spéciale, vous risquez de devoir payer une pénalité pour inscription tardive.

Vous recevez des prestations d’invalidité

Vous avez droit à Medicare si vous n’avez pas encore 65 ans mais que vous recevez des prestations d’invalidité de la Sécurité sociale ou du Railroad Retirement Board depuis au moins deux ans. Vous êtes automatiquement inscrit à Medicare Part A et Part B le premier jour du 25ème mois de prestations d’invalidité.

Vous avez la maladie de Lou Gehrig

Si vous avez une sclérose latérale amyotrophique (SLA, ou maladie de Lou Gehrig), vous aurez droit à Medicare et serez automatiquement inscrit à Medicare Part A et Part B le premier jour du mois où vous commencez à recevoir des prestations d’invalidité. Contrairement à d’autres handicaps, vous n’avez pas à attendre 24 mois pour avoir droit aux prestations de Medicare.

Vous souffrez d’une insuffisance rénale terminale

Pour les personnes souffrant d’une insuffisance rénale terminale (ESRD), vous avez droit à Medicare si votre état nécessite une transplantation rénale ou un traitement régulier par dialyse. Pour avoir droit à Medicare, vous devez également avoir droit ou déjà recevoir des prestations de la sécurité sociale ou du Railroad Retirement Board, ou avoir travaillé suffisamment longtemps dans le cadre de la sécurité sociale, du Railroad Retirement Board ou en tant que fonctionnaire. Vous pouvez également avoir droit à Medicare si vous êtes le conjoint ou la personne à charge d’une personne qui a droit à des prestations de la Sécurité sociale ou du Railroad Retirement Board.

Si vous remplissez les conditions d’éligibilité pour l’insuffisance rénale terminale, votre couverture Medicare commence après trois mois de dialyse rénale (le premier jour du quatrième mois de dialyse). Par exemple, si vous avez commencé le traitement en septembre, vous ne serez pas éligible à Medicare avant décembre.

Si votre état nécessite une transplantation rénale, la couverture Medicare peut commencer le mois où un hôpital agréé par Medicare vous admet pour une transplantation rénale, à condition que la transplantation ait lieu le même mois ou dans les deux mois suivants.

Si vous êtes admis à l’hôpital pour la transplantation ou d’autres services médicaux, mais que votre transplantation est retardée de plus de deux mois, votre couverture Medicare pourrait commencer deux mois avant votre transplantation. Par exemple, si vous êtes admis à l’hôpital en janvier pour des services médicaux pré-transplantation, mais que votre transplantation est retardée jusqu’en mai, votre couverture Medicare commencerait en mars (deux mois avant la transplantation).

Veuillez noter que si vous êtes admissible à Medicare uniquement en raison d’une insuffisance rénale terminale, vos prestations Medicare prendront fin à l’un ou l’autre de ces moments :

• 12 mois après l’arrêt de votre traitement de dialyse
• 36 mois après que vous ayez subi une transplantation rénale et que vous n’ayez plus besoin de dialyse

Pour plus d’informations sur l’éligibilité à Medicare lorsque vous souffrez d’IRT, vous pouvez faire l’une des choses suivantes :

• Voir la publication de Medicare « Medicare Coverage of Kidney Dialysis & Kidney Transplant Services. »
• Voir le site internet de la Social Security Administration (SSA).
• Appeler la SSA au 1-800-772-1213 (les utilisateurs de TTY appellent le 1-800-325-0778) du lundi au vendredi, de 7h à 19h.
• Vous rendre à votre bureau local de la sécurité sociale ; les heures d’ouverture des bureaux peuvent varier selon les endroits, alors contactez directement le bureau le plus proche.
• Si vous avez travaillé pour le Railroad Retirement Board, vous pouvez visiter le site Web ou appeler le 1-877-772-5772 (utilisateurs de TTY : 1-312-751-4701). Les représentants du Railroad Retirement Board sont disponibles du lundi au vendredi, de 9h00 à 15h30.

Vous êtes inscrit à Original Medicare et vous cherchez une couverture supplémentaire

Si vous êtes inscrit à Original Medicare, partie A et partie B, et que vous êtes intéressé par d’autres types de couverture Medicare, votre admissibilité dépendra de la « partie » de Medicare.

Les plans Medicare Advantage (Medicare Part C) sont une autre façon de recevoir vos prestations Medicare, délivrées par des compagnies d’assurance privées sous contrat avec Medicare. Ces plans offrent, au minimum, les mêmes prestations que le Medicare original, mais peuvent inclure une couverture supplémentaire, comme des soins de routine en matière de vue et de soins dentaires, des prestations de médicaments sur ordonnance ou des programmes de bien-être. Vous devez continuer à payer votre prime de la partie B, en plus de toute prime facturée par le plan Medicare Advantage. Pour pouvoir vous inscrire à un plan Medicare Advantage, vous devez :

• avoir la partie A et la partie B de Medicare.
• ne pas souffrir d’une maladie rénale terminale (à quelques exceptions près).
• vivre dans la zone de service du plan Medicare Advantage que vous envisagez.

La partie D de Medicare est une couverture pour les médicaments sur ordonnance. Il s’agit d’une couverture facultative qui n’est pas incluse dans le Medicare original et qui doit être obtenue par le biais d’une compagnie d’assurance privée approuvée par Medicare. Vous pouvez obtenir cette couverture par le biais d’un plan autonome de médicaments sur ordonnance de Medicare (si vous avez un Medicare original) ou d’un plan Medicare Advantage qui comprend des prestations de médicaments sur ordonnance (également connu sous le nom de plan de médicaments sur ordonnance Medicare Advantage). Pour être éligible à la partie D de Medicare, vous devez :

• avoir la partie A et/ou la partie B de Medicare.
• vivre dans la zone de service du plan que vous envisagez.
• ne pas souffrir d’une maladie rénale terminale, à quelques exceptions près (si le plan est un plan de médicaments sur ordonnance Medicare Advantage).

Les plans de complément de Medicare (Medigap) sont également vendus par des compagnies d’assurance privées. Ces plans paient certains frais remboursables dans le cadre du Medicare original et peuvent offrir certaines prestations supplémentaires, comme la couverture des voyages d’urgence à l’étranger. Pour être éligible à Medigap, vous devez :

• avoir la partie A et la partie B de Medicare.
• être inscrit dans le Medicare original (Medigap ne fonctionne pas avec les plans Medicare Advantage).
• vivre dans la zone de service du plan Medigap que vous envisagez.

La plupart des États exigent que vous ayez au moins 65 ans pour être éligible à Medigap, mais il y a quelques exceptions. Pour connaître les règles d’admissibilité dans votre État, contactez votre programme d’assistance à l’assurance maladie (SHIP).

Si vous souhaitez comparer les options de plans Medicare Part D, Medicare Advantage ou Medigap dans votre région, l’outil de comparaison de plans d’eHealth vous permet de le faire facilement ; il suffit de saisir votre code postal dans l’outil de recherche de plans sur cette page pour afficher les options de plans dans votre région. Vous préférez parler à une personne en chair et en os ? Il suffit de décrocher le téléphone pour obtenir une assistance personnalisée avec un agent d’assurance agréé eHealth.

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