Il y a des années, les antibiotiques étaient utilisés pour traiter l’acné car on pensait que cette affection était une maladie infectieuse, explique le Dr Hilary Baldwin de la Rutgers Robert Wood Johnson Medical School dans le New Jersey. Cependant, on se rend compte aujourd’hui que si Propionibacterium (P) acnes est impliqué dans la physiopathologie de l’affection en produisant une cascade inflammatoire, l’acné n’est pas le résultat d’une infection bactérienne car tous les adultes ont P. acnes dans les follicules et la gravité de l’acné n’est pas corrélée au nombre de P. acnes.
Et, ce n’est pas que les antibiotiques ne fonctionnent pas, concède-t-elle. « Parfois, nous ne pouvons pas améliorer les gens sans eux. Le fait est que nous devons essayer de les éviter dans la mesure du possible. »
La résistance antimicrobienne croissante et la pénurie de nouveaux antibiotiques signifient que l’utilisation d’antibiotiques doit être évitée dans la mesure du possible dans l’ensemble des soins de santé et dans la pratique vétérinaire, mais la majorité des dermatologues traitant l’acné adhèrent toujours au programme de gérance des antibiotiques, a déclaré le Dr. Baldwin qui est également directrice médicale du Centre de traitement et de recherche sur l’acné à Morristown, N.J. Elle a abordé la question de l’utilisation des antibiotiques pour le traitement de l’acné lors de la série de séminaires Skin of Color qui s’est tenue en mai à New York.
Les dermatologues représentent moins de 1% des médecins américains, mais ils rédigent 5% de toutes les prescriptions d’antibiotiques par voie orale. « D’après mon expérience, peut-être moins de 50% ont adhéré au concept qu’ils font partie du problème, donc c’est encore une ascension difficile pour vraiment convaincre les gens que même si les antibiotiques améliorent les gens à long terme, ils nous font du tort », dit-elle.
Ces dermatologues ne pensent pas à la résistance aux antimicrobiens, ou ils présument qu’il y a un autre antibiotique juste au coin de la rue, croit-elle, en particulier l’ancienne génération qui était habituée à un nouvel antibiotique chaque année quand ils ont commencé à pratiquer. Mais la vérité est qu’il n’y a pas eu de nouvel antibiotique pour l’acné depuis le lancement de la daptomycine à la fin des années 1980.
Utilisation des antibiotiques
L’érythromycine topique devrait être complètement évitée pour le traitement de l’acné, souligne le Dr Baldwin : « Les érythromycines topiques ne fonctionnent plus aux États-Unis, parce que P. acnes y est devenu tellement résistant, et lorsque vous utilisez des érythromycines topiques, cela ne traite pas l’acné. Tout ce qu’elle fait, c’est augmenter la résistance de toutes les bactéries qui se trouvent sur la peau. »
La clindamycine topique perd de son efficacité après environ deux mois, à moins qu’elle ne soit associée au peroxyde de benzoyle, explique-t-elle. « Le peroxyde de benzoyle réduit le développement d’organismes résistants lorsqu’il est utilisé en conjonction avec des antibiotiques topiques ou oraux, donc si vous allez utiliser la clindamycine, à mon avis, elle devrait être dans le tube avec le peroxyde de benzoyle. »
En fait, chaque fois qu’un antibiotique oral ou topique est prescrit, il devrait être associé au peroxyde de benzoyle, dit-elle. «
Mais comme les patients n’aiment pas le peroxyde de benzoyle parce qu’il blanchit les tissus, les dermatologues ne le recommandent pas parce qu’ils ne veulent pas être confrontés à des patients agacés que leurs draps et taies d’oreiller soient tachés, dit-elle.
« Vous devez faire l’effort supplémentaire d’éduquer les patients pour qu’ils utilisent ce produit très important », dit-elle.
Qu’importe les autres traitements qu’ils reçoivent, chaque patient acnéique devrait utiliser un rétinoïde, ajoute le Dr Baldwin. « Beaucoup de non-dermatologues essaient de traiter l’acné sans les rétinoïdes topiques et cela ne fonctionne tout simplement pas. Tout le monde doit être traité avec un rétinoïde topique pour déboucher les follicules et réduire les pré-boutons. »
Le plus gros problème des antibiotiques, s’ils fonctionnent, est que les patients sont laissés dessus pendant des années, explique-t-elle. « Les patients ne veulent pas en sortir, c’est donc à nous d’insister et bien sûr, les gens ne veulent pas le faire parce que cela prend beaucoup de temps, beaucoup de médicaments et les patients ne sont pas contents, ils veulent rester dessus, parce que ça marche très bien », explique le Dr. Baldwin dit.
ARRÊT DES ANTIBIOTIQUES
Lorsqu’il est nécessaire de proposer des antibiotiques, les dermatologues doivent s’assurer qu’ils mettent en place une stratégie de sortie en informant le patient qu’il ne sera sous antibiotiques qu’à court terme. Dites-lui : « Vous ne serez sous antibiotiques que pendant deux mois, et au bout de deux mois, je vais vous retirer du traitement, point final, et le médicament topique que je vous donne est ce qui va vous empêcher de rechuter », déclare le Dr Baldwin. « Un patient ne doit jamais se contenter d’un antibiotique oral. Il faut au moins qu’il ait du peroxyde de benzoyle et qu’il utilise un rétinoïde », dit-elle.
« Il y a beaucoup de patients qui réalisent que les pilules sont beaucoup plus faciles que les crèmes. Puis vient le jour où j’arrête les antibiotiques oraux et il faut un mois ou deux pour que les topiques agissent, alors ils font des poussées. S’ils sont habitués aux produits topiques depuis le début, ils pourront arrêter leurs antibiotiques. »
Si les patients ne peuvent vraiment pas arrêter les antibiotiques, ils peuvent être en mesure de passer d’une dose d’antibiotique à la dose anti-inflammatoire de doxycycline (40 mg de doxycycline à libération retardée), suggère-t-elle.
AUTRES OPTIONS
Les dermatologues devraient utiliser tout ce qu’ils peuvent dans leur boîte à outils de médicaments pour éviter d’utiliser des antibiotiques, dit le Dr Baldwin.
Pour les femmes, elle suggère d’essayer la spironolactone et les contraceptifs oraux. Cependant, la spironolactone a des effets antiandrogènes, elle recommande donc l’utilisation précoce de l’isotrétinoïne.
Les produits en cours de développement qui pourraient être utilisés à la place des antibiotiques existants, comprennent le gel topique de minocycline et la sarecycline, qui est un antibiotique oral avec un spectre plus étroit qui ne tue pas autant d’organismes dans l’intestin, donc peut être moins de risque en termes d’augmentation de la résistance aux antimicrobiens.
Deux autres médicaments qui avaient semblé prometteurs – un inhibiteur topique du sébum et un gel d’oxyde nitrique – n’ont pas donné de bons résultats dans les essais de phase trois, dit-elle.