AMA Journal of Ethics

Abstract

Les centres de crise de grossesse sont des organisations qui cherchent à intercepter les femmes avec des grossesses non désirées qui pourraient envisager l’avortement. Leur mission est de prévenir les avortements en persuadant les femmes que l’adoption ou la parentalité est une meilleure option. Ils s’efforcent de donner l’impression qu’ils sont des centres cliniques, offrant des services et des conseils médicaux légitimes, mais ils sont exemptés de la surveillance réglementaire, de l’autorisation d’exercer et de l’accréditation qui s’appliquent aux établissements de soins de santé. Parce que l’idéologie religieuse des propriétaires et des employés de ces centres prime sur la santé et le bien-être des femmes qui viennent s’y faire soigner, les femmes ne reçoivent pas d’informations cliniques complètes, précises et fondées sur des preuves concernant toutes les options disponibles. Bien que les centres de crise de grossesse bénéficient de la protection des droits du premier amendement, leur propagation de la désinformation doit être considérée comme une violation éthique qui nuit à la santé des femmes.

Qu’est-ce que les centres de crise de grossesse ?

Roulez sur n’importe quelle autoroute en Amérique, et vous pourriez voir un panneau : « Enceinte ? Vous avez peur ? Appelez le 1-800-555-5555. » Le plus souvent, ces panneaux sont des publicités pour des centres de crise de la grossesse (CPC). Les CPC, parfois appelés « centres de ressources pour les grossesses », « centres de soins pour les grossesses », « centres de soutien pour les grossesses » ou simplement « centres de grossesse », sont des organisations qui cherchent à intercepter les femmes ayant des grossesses non désirées ou « en crise » qui pourraient envisager l’avortement. Leur mission consiste généralement à prévenir les avortements en persuadant les femmes que l’adoption ou l’éducation des enfants est une meilleure option. L’un des premiers CPC a ouvert ses portes en 1967 à Hawaii .

La plupart des CPC sont affiliés à une religion, et une majorité d’entre eux sont affiliés à un réseau ou à une organisation parapluie comme Birthright International, Care Net, Heartbeat International, ou le National Institute of Family and Life Advocates . Ces organisations fédératrices offrent un soutien juridique, une formation aux ultrasons et d’autres services aux CPC. Avec un nombre estimé à 1 969 CPC affiliés à un réseau aux États-Unis en 2010, les CPC sont plus nombreux que les cliniques d’avortement, qui étaient estimées à 327 en 2011. De nombreux gouvernements d’État financent les CPC par le biais de mécanismes tels que les plaques d’immatriculation spéciales « Choose Life » et les subventions, et beaucoup reçoivent également un financement fédéral .

Dans cet article, nous soutiendrons que tant l’absence de soins centrés sur le patient que les pratiques trompeuses rendent les CPC contraires à l’éthique. Nous mettrons d’abord en évidence le décalage entre l’absence de normes de qualité des soins fournis par les CPC et les innombrables restrictions imposées aux cliniques d’avortement. Nous montrerons ensuite que les CPC violent les principes de l’éthique médicale, bien qu’ils prétendent dispenser des conseils médicaux. Enfin, nous passerons en revue les défis juridiques des CPC, y compris une affaire à venir devant la Cour suprême, et les défis réglementaires d’une industrie qui cherche à être perçue comme fournissant des soins de santé tout en cherchant simultanément à éluder la nécessité d’être tenue à des normes fondées sur des preuves pour soigner les femmes ayant des grossesses inattendues.

Que font les centres de crise de grossesse ?

Ce qui pourrait ne pas être immédiatement apparent pour une personne cherchant de l’aide dans un CPC, c’est que ces centres adoptent une approche anti-avortement distincte de la grossesse en ce sens que les grossesses non désirées ou « de crise » ont deux options viables, l’adoption ou la parentalité. De multiples enquêtes  » sous couverture  » ou  » en cachette  » auprès des CPC et des examens détaillés du matériel promotionnel et des sites Internet des centres révèlent que ces centres donnent l’impression d’être des cliniques médicales ou d’avoir une expertise médicale. En utilisant souvent un langage neutre, ces centres proposent d’aider les femmes en leur fournissant gratuitement des tests de grossesse, des échographies, des tests de dépistage des infections sexuellement transmissibles et des conseils sur « toutes les options » en matière de grossesse. En outre, les femmes enceintes se voient souvent proposer des ressources telles que des vêtements de maternité, des couches et des cours d’éducation parentale. Ces centres proposent souvent de donner un formulaire de « vérification de grossesse », que les femmes peuvent utiliser pour s’inscrire à des soins prénataux ou pour demander une aide gouvernementale pour les soins médicaux (par exemple, Medicaid ou le Programme spécial de nutrition supplémentaire pour les femmes, les nourrissons et les enfants) .

Les CPC, en règle générale, non seulement découragent l’avortement mais refusent également de fournir des références aux cliniques d’avortement, bien qu’ils fournissent souvent des « conseils » sur les « dangers associés à l’activité sexuelle avant le mariage » . Les femmes qui se rendent dans les CPC ne réalisent généralement pas qu’elles ne sont pas dans une clinique d’avortement et sont surprises de constater que l’avortement n’est pas considéré comme une option dans ces centres. En tant qu’obstétriciens-gynécologues, nous avons reçu plusieurs patientes mécontentes qui étaient déçues et se sentaient trompées par les soins qu’elles avaient reçus dans les CPC.

Arguments contre les Crisis Pregnancy Centers

Les CPC ont reçu des critiques de la part des législateurs, des médecins, des universitaires et des organisations de défense des droits reproductifs pour plusieurs de leurs pratiques . Ils s’efforcent d’apparaître comme des sites offrant des services cliniques et des conseils impartiaux. Les bénévoles non professionnels qui ne sont pas des cliniciens agréés dans les CCP portent souvent des blouses blanches et voient les femmes dans les salles d’examen. Ils prétendent également fournir des conseils médicaux sur une variété de sujets, notamment les infections sexuellement transmissibles, les grossesses précoces et l’avortement. Comme les centres sont parfois situés à proximité de cliniques d’avortement et qu’ils portent des noms et des logos similaires à ceux de ces dernières, les femmes peuvent s’y faire soigner par erreur plutôt que dans la clinique prévue. Ils cherchent également à cibler les femmes qui sont les plus susceptibles de recourir à l’avortement, en particulier les femmes à faible revenu et les femmes de couleur. Ces pratiques stratégiques semblent conçues pour tromper les clients des cliniques d’avortement .

Malgré leur apparence de cliniques légitimes, la plupart des CPC ne sont pas autorisés, et leur personnel n’est pas un professionnel médical autorisé . Les CPC qui ne sont pas des cliniques médicales agréées ne peuvent pas légalement être tenus de respecter les dispositions relatives à la confidentialité de la Health Insurance Portability and Accountability Act (HIPAA) , ce qui pourrait entraîner des violations de la vie privée des clients. Par exemple, les renseignements sur les clients peuvent ne pas rester confidentiels et les informations sur la grossesse ou les intentions d’avortement peuvent être partagées avec des personnes extérieures à la clinique. Certains CPC ont adopté une déclaration d' »Engagement de soins et de compétence » fournie par des organisations parapluies, telles que Heartbeat International et Care Net. Cette déclaration comprend des dispositions sur la confidentialité des patients et l’exactitude des informations cliniques ; cependant, l’adoption de ces directives est facultative et l’adhésion n’est pas réglementée ou appliquée .

Peut-être le plus inquiétant, indépendamment du fait qu’un endroit particulier soit autorisé, les CPC s’engagent dans des conseils qui sont trompeurs ou faux . Malgré les affirmations contraires, ces centres ne répondent pas à la norme de soins médicaux de qualité centrés sur le patient . Les conseils fournis par les CPC en matière d’avortement et de contraception ne respectent pas les normes et directives médicales acceptées pour fournir des informations et des options de traitement fondées sur des preuves. Par exemple, les CPC suggèrent souvent un lien entre l’avortement et de graves problèmes de santé mentale ultérieurs, alors que de nombreuses études ont invalidé cette affirmation. De même, les centres citent des documents démystifiés montrant une association entre l’avortement et le cancer du sein . Bien qu’il ait été démontré que l’avortement est plus sûr que l’accouchement, il est dépeint comme une procédure dangereuse, voire mortelle .

Contrairement à l’affirmation de nombreux CPC selon laquelle ils fournissent des services complets et offrent aux femmes « toutes les options », la plupart de ces centres ne fournissent pas de soins complets de santé génésique des femmes, de soins d’avortement ou d’orientation vers l’avortement . Par exemple, les CPC ont tendance à éviter les discussions sur la contraception et à rejeter le rôle des préservatifs dans la prévention des infections sexuellement transmissibles .

Les centres de grossesse de crise sont-ils légaux ?

La question de savoir si les CPC sont « légaux » est compliquée. Les centres manquent de surveillance réglementaire car ils ne sont pas des cabinets médicaux et ne facturent pas les services. Cela les exempte non seulement des lois et statuts spécifiques aux cliniques médicales, mais aussi des réglementations de la Federal Trade Commission ou des États qui s’appliquent aux entreprises commerciales. Leurs pratiques sont considérées comme relevant de la liberté d’expression, qui est protégée par le premier amendement . Cela les rend beaucoup plus difficiles à réglementer et leur fournit une échappatoire pour éviter un examen minutieux tout en fournissant des informations qui ne sont pas conformes aux normes médicales de soins.

De multiples contestations juridiques, largement infructueuses, ont été lancées contre les CPC, principalement sous la forme d’ordonnances locales qui les obligent à divulguer qu’ils ne sont pas des centres médicaux et qu’ils n’orientent pas vers l’avortement . Une exception notable est la Reproductive FACT Act en Californie, qui exige que les CCP offrent des informations sur les endroits où les clients peuvent obtenir une gamme complète de services de santé reproductive gratuits ou à faible coût. Les centres de santé communautaire qui n’ont pas de médecin dans leur personnel doivent également révéler qu’ils ne sont pas autorisés à exercer. Cette loi a été confirmée par la cour d’appel du neuvième circuit en octobre 2016 , mais elle devrait être entendue par la Cour suprême en mars 2018 . Une décision de la Cour suprême en faveur des CPC pourrait définitivement entraver les efforts visant à freiner les pratiques trompeuses en les considérant comme un discours libre. Cela serait injuste en raison des préjudices subis par les femmes du fait de la fourniture d’informations inexactes et du non-respect par une organisation de réglementations telles que l’HIPAA. La recherche d’un avortement est une question de temps ; la fourniture d’informations inexactes entraîne des retards qui peuvent conduire à des coûts et des risques plus élevés, voire à l’impossibilité de recevoir des soins. La sécurité et le bien-être des femmes qui cherchent à se faire avorter ou à obtenir tout autre soin de santé reproductive devraient avoir la priorité sur la liberté d’expression, en particulier lorsque l’exercice de ce droit peut nuire aux patients.

En revanche, bien qu’elles ne reçoivent aucun financement fédéral et souvent aucun financement de l’État , les cliniques d’avortement sont confrontées à des obstacles juridiques de plus en plus élevés . Les cliniques d’avortement sont strictement réglementées et la pratique de l’avortement est souvent limitée par des périodes d’attente, des limites d’âge gestationnel et des lois sur la réglementation ciblée des fournisseurs d’avortement (TRAP) . En outre, plusieurs États exigent des scripts et des conseils médicalement inexacts qui ne protègent pas la liberté d’expression des prestataires de services d’avortement. En Caroline du Nord, où nous exerçons, l’État exige des conseils dirigés et un consentement éclairé doit être donné 24 heures avant une procédure d’avortement. Ce conseil obligatoire comprend des informations sur la façon dont les femmes peuvent voir des images en temps réel du fœtus et entendre les battements de cœur par le biais d’une agence qui fournit ce service gratuitement ; en d’autres termes, les professionnels de la santé doivent faire savoir aux femmes qui cherchent à avorter qu’il existe des CPC.

Les Crisis Pregnancy Centers sont-ils contraires à l’éthique ?

Parce que les CPC prétendent offrir des conseils et des soins médicaux, il semble raisonnable d’attendre d’eux qu’ils respectent les principes éthiques médicaux. Quatre principes fondamentaux sont largement reconnus comme des guides de la pratique : la bienfaisance, la non-malfaisance, le respect de l’autonomie et la justice . La bienfaisance exige que le traitement et les soins fassent plus de bien que de mal, que les avantages l’emportent sur les risques et que le plus grand bien du patient soit préservé. La fourniture d’informations inexactes et trompeuses viole le principe de bienfaisance car elle n’est pas centrée sur le patient et ne tient pas pleinement compte de son bien-être. L’idéologie anti-avortement prend ainsi le pas sur les besoins, les valeurs et les préférences de la femme qui demande des soins. Le respect de l’autonomie n’est pas non plus exprimé, car un élément clé de l’autonomie est de disposer des informations nécessaires pour prendre une décision éclairée et de la capacité de prendre des décisions médicales sans contrainte. Encore une fois, en plaçant l’idéologie au-dessus d’un conseil précis et complet, les CPC violent le respect de l’autonomie de la femme en ne lui donnant pas les outils nécessaires pour prendre la décision qui convient le mieux à sa vie et à sa situation .

La non-malfaisance, ou l’idée que les professionnels de la santé ne doivent « pas faire de mal », est violée de multiples façons par les CPC. Tout d’abord, parce que ces centres peuvent dire aux femmes qu’elles ont « tout le temps » d’avorter, ils peuvent retarder l’accès à l’avortement, ce qui peut amener les femmes à ne pas atteindre l’âge gestationnel limite pour l’avortement dans un État donné, exposer les femmes à des procédures plus complexes et légèrement plus risquées à des âges gestationnels plus élevés, ou amener les femmes à ne pas avoir la possibilité d’avorter du tout . Deuxièmement, des informations fausses ou trompeuses sur la contraception, les préservatifs et l’avortement pourraient conduire à une anxiété inutile ou à la non-utilisation des mesures de protection contre les infections sexuellement transmissibles .

D’un point de vue de santé publique, ces centres mettent en danger les femmes en interprétant et en présentant de manière erronée les preuves médicales. Les États approuvent implicitement ces centres lorsqu’ils leur apportent leur soutien. Les femmes sont placées dans une position difficile lorsqu’elles doivent naviguer dans un paysage perplexe : l’avortement est sûr et légal dans tous les États, mais certains États soutiennent et encouragent des centres qui fournissent des informations inexactes sur l’avortement. Ces messages contradictoires supposent un niveau de sophistication de la part des patients – qu’ils comprennent le paysage politique qui sous-tend le débat sur l’avortement et qu’ils sont capables de prendre des décisions éclairées et autonomes malgré les informations erronées qu’ils reçoivent.

La justice distributive suppose une distribution équitable des ressources. Dans le cadre des CPC, la justice est violée lorsque les femmes ne sont pas informées de la disponibilité des services d’avortement et que l’accès à l’avortement est par conséquent entravé. De plus, les CPC ciblent souvent les femmes à faible revenu, les femmes de couleur, les adolescentes et les femmes ayant moins d’éducation formelle. En entravant l’accès à l’avortement par des retards, des dépenses ou d’autres tactiques, les CCP peuvent propager les inégalités raciales, ethniques et socio-économiques. De multiples facteurs poussent les femmes à vouloir interrompre leur grossesse, notamment des considérations économiques, la nécessité d’élever d’autres enfants, des facteurs relationnels, des aspirations professionnelles et des objectifs éducatifs. Celles qui ne sont pas en mesure d’obtenir un avortement pourraient être moins susceptibles d’avoir et d’atteindre des objectifs aspirationnels, qui affectent le bien-être général, et sont exposées au plus grand risque pour la santé de mener une grossesse à terme .

Quelles sont les obligations éthiques du personnel des CPC ? Les CPC sont souvent dotés de bénévoles non professionnels , mais beaucoup ont des bénévoles qui sont des professionnels médicaux autorisés tels que des infirmières, des médecins et des techniciens en échographie . Même en leur qualité de bénévoles, les professionnels de la santé doivent se conformer aux normes éthiques qui guident leur profession. Il est moins évident de savoir quelles normes d’éthique doivent être appliquées aux bénévoles non professionnels. Cependant, étant donné que le gouvernement fédéral et 14 États financent les CPC, les contribuables doivent s’attendre à ce que tous les bénévoles respectent les normes éthiques médicales acceptées lorsqu’ils donnent des conseils en matière de soins de santé.

Vers une approche plus éthique

En tant qu’organismes sans but lucratif, les CPC ont le droit d’exister. En effet, ils pourraient constituer une ressource précieuse pour certaines femmes, notamment celles qui recherchent un soutien matériel pour une grossesse qu’elles prévoient de poursuivre . Cependant, comme nous l’avons vu, ils emploient également des stratégies de communication douteuses – retenir des informations sur l’orientation vers l’avortement, ne pas être transparent sur les détails cliniquement et éthiquement pertinents, ou utiliser un langage incendiaire pour effrayer les femmes et les dissuader d’avorter.

Des informations honnêtes sur la perspective à partir de laquelle ils dispensent des conseils et un soutien, en plus d’une reconnaissance franche de leurs limites, sont essentielles pour que ces centres fournissent un service éthique aux femmes. Pour aucune autre procédure médicale, une personne qui n’est pas un professionnel de la santé ne chercherait à donner des conseils détaillés sur les risques de la procédure. Les CPC doivent fournir une publicité claire et s’abstenir de fournir des informations trompeuses et fausses sur l’avortement. Une reconnaissance claire du fait qu’aucune orientation vers l’avortement ne sera faite serait également un pas dans la bonne direction. Jusqu’à ce que les contribuables puissent être assurés que ces centres se conforment aux normes éthiques des établissements médicaux agréés, qu’ils offrent des conseils médicaux avisés et qu’ils ne conduisent pas à des préjudices, les États devraient s’abstenir de financer directement ou indirectement ces centres.

Enfin, les professionnels de la santé devraient être conscients de l’existence des CPC et alertés des préjudices qu’ils peuvent causer. Parce que les médecins de soins primaires qui rencontrent des diagnostics de grossesse peuvent ne pas être à l’aise avec les conseils sur les options , ils devraient se renseigner sur les endroits où les femmes peuvent obtenir des soins de santé génésique complets localement afin d’éviter d’orienter les femmes qui envisagent l’avortement vers les CPC. Les professionnels de la santé devraient également soutenir les lois, comme celle de la Californie, qui réglementent les CPC en les empêchant de retenir des informations critiques sur la disponibilité de l’avortement pour les femmes qui cherchent à avorter.