Anémie ferriprive : Recherche sur l’enrichissement en fer pour des solutions efficaces et réalisables

Alexandria Kristensen-Cabrera était l’auteur principal et a organisé l’étude de cas par le biais d’entretiens avec le Dr Juan Pablo Peña-Rosas qui a fourni des ajouts substantiels à l’étude de cas. Le Dr Luis Gabriel Cuervo, en tant que mentor, a fourni des conseils et de l’inspiration et a revu et approuvé la version finale. Ruben Grajeda, Michele Gilbert et Louisa Stuwe ont revu et édité les versions finales. Louisa Stuwe a traduit le document en espagnol, qui a été révisé par María Medina. Christopher Khanoyan a aidé à la mise en forme. Les photos illustrant l’étude de cas proviennent de l’exposition  » Research on the Move  » de la photographe Jane Isabelle Dempster, et font partie du projet Art for Research de l’OPS (www.paho.org/artforresearch) ©PAHO/WHO

Quel est le problème ?

On estime qu’environ la moitié de l’anémie dans les populations est due à une carence en fer. Bien que la carence en fer soit la cause la plus fréquente, d’autres carences en vitamines et minéraux, des inflammations chroniques, des infections parasitaires et des troubles héréditaires peuvent tous provoquer une anémie. L’anémie et la carence en fer ont toutes deux de graves coûts économiques et sanitaires.

L’anémie ferriprive compromet la capacité d’apprentissage de l’enfant, compromet davantage ses perspectives d’avenir et, globalement, entrave le développement de la population.

Les estimations les plus récentes de l’Organisation mondiale de la santé (OMS) suggèrent que l’anémie touche environ 800 millions d’enfants et de femmes. En effet, 528,7 millions de femmes et 273,2 millions d’enfants de moins de 5 ans étaient anémiques en 2011, et environ la moitié d’entre eux étaient également carencés en fer . La sous-nutrition et la malnutrition en micronutriments ont de graves conséquences économiques, dont le coût est estimé entre 1,4 et 2,1 trillions de dollars US, soit 2 à 3 % du produit intérieur brut (PIB) mondial par an. L’investissement dans la prévention et la prise en charge de la malnutrition en micronutriments se traduit par une amélioration de la santé, une réduction de la mortalité infantile et maternelle et une amélioration des revenus, avec un « ratio avantages-coûts » de près de 13 pour 1 . La distribution estimée de la prévalence de l’anémie chez les nourrissons/enfants et les femmes enceintes est présentée dans la figure 1.

La carence en fer est la carence en micronutriments la plus répandue dans le monde, entraînant souvent une carence chronique en fer ou une anémie ferriprive (définie par l’OMS comme un taux d’hémoglobine ? 11g/dl). Les valeurs seuils varient selon l’âge, le sexe, l’altitude, le tabagisme et l’état de grossesse1. Pour reconstituer les réserves de fer, les hommes ont besoin de 0,9 mg, les femmes en âge de procréer de 1,3 mg et les femmes enceintes de 3,0 mg de fer par jour. Un apport élevé en fer est également nécessaire à la croissance. Une autre estimation de l’Université de Toronto a révélé que la perte totale (cognitive et physique) due à la carence en fer est d’environ 4,05 % du PIB par an, tandis que les pertes physiques seules sont d’environ 0,57 % du PIB (calculées sur la base de 10 pays en développement) .

L’anémie a de graves conséquences sur la santé des femmes enceintes, des nourrissons et des enfants. L’anémie pendant la grossesse a de nombreux effets sur la santé du bébé, notamment des risques accrus de retard de croissance, de cécité, de maladies graves, de diminution des performances cognitives, de malformations de la colonne vertébrale et du cerveau. L’anémie pendant la grossesse augmente également le risque de fausse couche, de mortinatalité et d’insuffisance pondérale à la naissance, ce qui accroît les risques de mortalité infantile, ainsi que les complications à la naissance causant des hémorragies correspondant à un risque accru de dépression maternelle et de mortalité maternelle. On estime que l’anémie ferriprive contribue à 115 000 décès maternels par an dans le monde. En outre, les nourrissons et les jeunes enfants souffrant d’anémie ferriprive sont plus susceptibles de présenter des déficits d’attention, une coordination motrice réduite et des difficultés de langage. Chez les enfants d’âge scolaire, ce type d’anémie réduit également la participation scolaire. Il existe des preuves solides montrant que le traitement par le fer pour les enfants d’âge scolaire peut améliorer les scores aux tests bas des capacités cognitives et des résultats scolaires5.

Recherche en pratique

Il est essentiel de diagnostiquer la cause de la carence en fer pour un traitement approprié. La carence en fer peut être le résultat de besoins non satisfaits (grossesse, croissance, alimentation inadéquate), et/ou de pertes accrues (inflammation chronique, infections parasitaires).

Une option pour ajouter du fer à l’alimentation est l’enrichissement en fer (l’ajout de micronutriments aux aliments) des aliments de base tels que la farine de blé, la farine de maïs et le riz avec du fer et d’autres vitamines et minéraux.Certains condiments, tels que le sel, les sauces de poisson et les sauces de soja peuvent également être enrichis en fer. Des études ont montré que l’enrichissement en fer correspond à la réduction de la prévalence de l’anémie. Par exemple, l’initiative de fortification des aliments a trouvé des preuves qui suggèrent, mais ne concluent pas définitivement, que la prévalence de l’anémie a diminué de manière significative dans les pays qui utilisent la fortification en micronutriments de la farine, alors qu’elle n’a pas changé dans les pays qui ne le font pas. Une autre étude a examiné les effets de l’enrichissement en fer de la farine de blé et de maïs et a constaté que l’enrichissement avait un « effet protecteur » contre l’anémie gestationnelle. La fortification de la farine de maïs peut améliorer l’état nutritionnel si elle est imposée au niveau national dans les pays où ces aliments de base sont fréquemment consommés. Une grande acceptabilité sensorielle a été constatée pour un certain nombre de fortifiants à base de fer. Deux revues COCHRANE sont en cours sur les effets de la fortification de la farine de maïs, de la farine de blé et du riz avec du fer et d’autres vitamines et minéraux pour l’anémie,,. Une revue sur la biodisponibilité de différents composés de fer utilisés dans la fortification des aliments est disponible.

Une autre option pour prévenir et traiter l’anémie est la supplémentation en fer. C’est une technique efficace, notamment comme méthode préventive pour réduire la probabilité d’anémie maternelle chez les femmes enceintes. Une intervention dans les zones rurales du Vietnam a mesuré les effets de la supplémentation en fer et du lait enrichi en fer sur le taux d’hémoglobine des femmes enceintes. L’étude a révélé que les « concentrations d’hémoglobine dans les deux groupes de traitement n’étaient pas significativement différentes » mais que les niveaux d’hémoglobine étaient plus faibles dans les groupes de comparaison avec la supplémentation en fer .

L’enrichissement en fer est une option rentable : le coût de l’enrichissement en fer de la farine de blé est souvent inférieur à 1% du coût de gros ou à moins de 1,00 $ US par tonne métrique. Elle est donc incroyablement efficace : 4,40 $ US/année de vie ajustée à l’incapacité (DALY) pour l’enrichissement en fer de la farine contre 12,80 $ US/ DALY pour la supplémentation en fer et 29,00 $ US/ DALY pour l’enrichissement en vitamine A.

La consommation excessive ou la surcharge en fer peut être nocive, entraînant potentiellement une surcharge en fer et des troubles sanguins . Cependant, la surcharge en fer due à l’ingestion prolongée de suppléments de fer ou à l’enrichissement de la farine est très rare,,. Les effets secondaires possibles du fer comprennent la diarrhée, la constipation et la nausée avec des doses plus élevées.

Qu’est-ce qui suit ?

Pour déployer des stratégies efficaces et réalisables pour l’enrichissement en fer comme solution à l’anémie ferriprive, il est important pour chaque pays d’aborder les recommandations des experts en nutrition ferrique et de l’OMS d’une manière systématique, y compris la législation et la recherche, d’aborder la biodisponibilité et l’approvisionnement de l’enrichissement en fer, d’éduquer la population sur la carence en fer, et de tester les individus en utilisant des voies cliniques pour la concentration de ferritine sérique ou plasmatique comme indice de carence et de surcharge en fer, comme indiqué dans les figures 3 et 4.

Il existe trois principaux types de fortification reconnus par l’OMS : commerciale, universelle et ciblant les populations à haut risque . L’enrichissement universel en fer, lorsqu’il n’existe pas d’options non enrichies, expose potentiellement les personnes atteintes d’hémochromatose (causée par une augmentation de l’apport en fer) à un risque accru de surcharge en fer. C’est pourquoi les approches ciblées ou axées sur le marché sont souvent privilégiées22. Les groupes les plus à risque sont les femmes enceintes, les nourrissons et les enfants d’âge scolaire.

Bien qu’il existe des preuves substantielles de l’efficacité de l’enrichissement en fer et des suppléments pour réduire l’anémie ferriprive, les avantages sont entravés en raison de la faible utilisation des services de santé préventive dans les pays en développement, du manque d’infrastructure et de volonté politique nationale pour l’enrichissement à plus grande échelle des aliments locaux populaires, et de la promulgation incomplète des traitements préventifs. Il est essentiel de s’attaquer à ces obstacles, en utilisant la recherche, pour prévenir efficacement l’anémie ferriprive.

Figure 3. Cheminement clinique de la carence en fer

Figure 4. Chemin clinique de la surcharge en fer

Selon une revue sur l’enrichissement en fer de la farine de blé, « la plupart des programmes actuels d’enrichissement en fer sont probablement inefficaces. La législation doit être mise à jour dans de nombreux pays afin que la farine soit enrichie avec des niveaux adéquats des composés de fer recommandés » . Ainsi, les pays où la farine est un ingrédient des aliments de base devraient adhérer aux recommandations de l’OMS sur les niveaux d’enrichissement en fer de la farine de blé et de maïs. Il est important que les pays fortifient les aliments de base dans leurs pays respectifs.

La recherche ciblée et de qualité est un élément essentiel pour lutter contre l’anémie ferriprive. « Malgré l’incidence élevée et la charge de morbidité associée à cette condition, il y a une pénurie d’essais de bonne qualité évaluant les effets cliniques maternels et néonatals de l’administration de fer chez les femmes souffrant d’anémie&hellip ; des rapports variables ou inadéquats sur les données des essais qui peuvent éclairer les décisions en matière d’équité en santé pourraient contribuer à un gaspillage dans la recherche et ne pas répondre aux besoins des personnes qui subissent des inégalités en matière de santé ». Par conséquent, il est crucial de déployer des stratégies de recherche avec des paramètres solides permettant d’obtenir des résultats valides et comparables entre les pays et d’aborder l’équité en santé (absence de différences évitables et injustes en matière de santé). Selon la politique de l’OPS sur la recherche pour la santé (CD49.R10), toutes les activités visant à améliorer la santé devraient être fondées sur des données probantes donc renforcer plus efficacement la santé publique et améliorer les résultats des soins de santé.

Deux études soutenues par l’OMS/OPS menées en 2015 ouvrent la voie :

• Considérations concernant l’élaboration et le déploiement des directives nutritionnelles de l’OMS, et
• Protocole pour l’élaboration de la ligne directrice CONSORT-equity visant à améliorer la communication de l’équité en santé dans les essais randomisés (voir figure 5) .

Figure 5. CONSORT-equity : phases d’étude

Un moyen efficace de remédier au manque d’approvisionnement en fer et de biodisponibilité du fer dans les régimes alimentaires est l’enrichissement en fer . L’enrichissement en fer peut contribuer à réduire l’anémie ferriprive, ce qui peut avoir des effets positifs sur le développement des populations, notamment une amélioration des performances cognitives et scolaires ainsi qu’une diminution des anomalies congénitales et des taux de mortalité maternelle et infantile. L’amélioration des performances cognitives et scolaires ainsi que la diminution du nombre de jours d’école manqués peuvent se traduire par une main-d’œuvre mieux formée, ce qui entraîne des gains économiques. La diminution des effets négatifs sur la santé entraîne une réduction des coûts des soins de santé. En résumé, il existe un potentiel de conquête efficace et viable de la carence en fer et du manque d’approvisionnement en fer qui peut entraîner une amélioration de la santé et du développement.