Anomalies du métabolisme des hormones thyroïdiennes au cours d’une maladie systémique : Le syndrome de la T3 basse dans différents contextes cliniques

Abstract

Les anomalies des hormones thyroïdiennes sont fréquentes chez les patients gravement malades. Depuis plus de trois décennies, une forme légère de ces anomalies a été décrite chez des patients atteints de plusieurs maladies en soins ambulatoires. Ces altérations de l’économie des hormones thyroïdiennes font partie de la maladie non thyroïdienne et gardent une relation importante avec le pronostic dans la plupart des cas. La principale caractéristique de ce syndrome est une chute du taux de triiodothyronine libre (T3) avec une thyrotropine (TSH) normale. Les taux de thyroxine libre (T4) et de T3 inverse varient en fonction de la maladie sous-jacente. L’importance de reconnaître cette pathologie chez ces patients est évidente pour les médecins exerçant dans diverses spécialités, notamment en médecine générale, afin d’éviter de diagnostiquer à tort les dysfonctionnements thyroïdiens primaires beaucoup plus fréquents et d’indiquer des traitements qui ne sont souvent pas bénéfiques. Cette revue se concentre sur les maladies chroniques les plus courantes déjà connues pour présenter des altérations des taux d’hormones thyroïdiennes sériques. Une brève revue de la pathophysiologie commune des maladies non thyroïdiennes est suivie de la présentation clinique et de laboratoire de chaque affection. Enfin, une vignette de cas clinique et un bref résumé sur les preuves concernant le traitement de la maladie non thyroïdienne et sur les futurs sujets de recherche à aborder sont présentés.

1. Introduction

Le syndrome de la basse T3 (triiodothyronine), également connu sous le nom de syndrome de la maladie euthyroïdienne ou de syndrome de la maladie non thyroïdienne (NTIS), a été initialement décrit dans les années 1970. Il représente un état d’altération de l’économie des hormones thyroïdiennes (TH) classiquement présent chez les patients gravement malades, en particulier ceux admis dans les unités de soins intensifs . Ces anomalies ne sont, par définition, pas liées à des maladies intrinsèques de l’axe hypothalamus-hypophyse-thyroïde mais représentent plutôt des déséquilibres dans la production, le métabolisme et l’action des hormones thyroïdiennes .

La caractéristique de ce syndrome est une chute des taux sériques de T3 qui peut s’accompagner d’une chute des taux sériques de thyroxine (T4). La thyrotropine (TSH) sérique est généralement normale mais peut être légèrement augmentée ou même diminuée. Au cours des dernières décennies, ce syndrome a également été décrit chez des patients souffrant de maladies chroniques et pris en charge en ambulatoire. L’importance de reconnaître ce trouble chez ces patients est évidente pour les médecins exerçant dans diverses spécialités, en particulier la médecine générale, afin d’éviter de diagnostiquer à tort les dysfonctionnements thyroïdiens primaires beaucoup plus fréquents et d’indiquer des traitements qui ne sont souvent pas bénéfiques.

2. Présentation en laboratoire

De nombreuses informations sur la physiopathologie et les principales anomalies de laboratoire du SNIT proviennent de modèles animaux ou de patients admis en unité de soins intensifs. Chez ces patients, les anomalies du TH présentent généralement deux phases temporelles distinctes. Dans la première phase, les modifications aiguës du métabolisme des hormones thyroïdiennes périphériques prédominent. Dans la seconde phase, les perturbations d’origine neuroendocrinienne prédominent.

Chez les patients en soins ambulatoires, la présentation comporte souvent des éléments des deux phases. La chute des niveaux de T3 est toujours présente et le diagnostic doit être suspecté si une T3 basse se présente en même temps qu’une TSH basse ou normale. Il y a souvent une augmentation des niveaux de T3 inverse (rT3) également, et la diminution du rapport T3/rT3 est considérée comme le paramètre le plus sensible pour le diagnostic de NTIS . Cela est quelque peu compliqué dans les soins cliniques de routine car la rT3 ne fait pas partie des profils d’hormones thyroïdiennes. La valeur des mesures de la T4 libre dans les NTIS est un sujet de débat, car les résultats sont fortement influencés par la méthode de laboratoire utilisée. L’association entre la TH et le pronostic est conservée parmi diverses conditions non critiques . Les principales anomalies de laboratoire qui peuvent être identifiées dans les situations cliniques les plus courantes associées aux NTIS seront discutées dans les sections appropriées ci-dessous.

3. Physiopathologie

Chez les patients atteints de maladies non critiques, les anomalies périphériques de la conversion hormonale prédominent. Ces anomalies sont mieux reflétées par les relations T3/rT3 et FT3/rT3, corroborant l’action de mécanismes périphériques favorisant une diminution de l’activation des hormones thyroïdiennes et une augmentation de leur inactivation.

Le métabolisme périphérique de la TH est déterminé par l’action des trois sélénodéiodinases (D1, D2 et D3) qui catalysent l’interconversion des différentes iodothyronines. Des études menées chez des patients gravement malades ont montré une diminution de l’activité de la D1 dans le foie et les muscles squelettiques, une augmentation de l’activité de la D2 dans les muscles squelettiques et une augmentation de l’activité de la D3 chez les patients ayant subi un infarctus aigu du myocarde. La diminution de la production de T3 à partir de T4 résultant d’une faible activité de D1 combinée à une production accrue de rT3 à partir d’une activité accrue de D3 génère le schéma classique de T3 faible et de rT3 accrue, tout en expliquant pourquoi, dans certaines conditions, des niveaux de T4 plus élevés peuvent être trouvés .

En outre, la production anormale de globuline liant la thyroïde (TBG) est une cause potentielle d’altération des hormones thyroïdiennes chez les patients atteints de NTIS, en particulier si la T3 ou la T4 totale est mesurée. En général, les patients atteints d’une NTIS ont des taux de TBG faibles. Dans certains cas, comme le syndrome néphrotique, une perte massive de protéines peut contribuer à ce phénomène. Les maladies qui affectent le foie et les patients atteints du VIH peuvent présenter des taux élevés de TBG, ce qui rendrait l’interprétation des données de laboratoire plus difficile. L’avènement de la mesure de la T3 libre a presque éliminé ce problème, car même les conditions avec des niveaux élevés de TBG montrent une faible T3 libre sérique pendant le NTIS. Les patients traités par des cytokines pro-inflammatoires présentent également des taux de TBG réduits, qui se normalisent après l’interruption du traitement.

Les cytokines pro-inflammatoires sont souvent élevées dans les ENT et il a été démontré qu’elles sont inversement corrélées aux taux d’hormones thyroïdiennes chez les patients gravement malades ainsi que chez les patients atteints de maladies chroniques.

En outre, ces cytokines sont peut-être impliquées dans la suppression de l’axe hypothalamo-hypophysaire souvent observée dans les ENT. La production de l’ARNm de l’hormone de libération de la thyrotropine (TRH) est diminuée chez les patients atteints de NTIS, mais pas chez ceux qui sont morts de causes externes immédiates. L’augmentation de l’activité hypophysaire de la D2 a été démontrée et pourrait être un facteur contribuant à cette anomalie. Une plus grande quantité de T3 produite localement par cette enzyme pourrait rendre l’hypophyse euthyroïde, même en présence d’un état hypothyroïdien généralisé, avec de faibles niveaux de T3 en circulation. Comme la plupart des maladies chroniques ambulatoires comportent une forte composante inflammatoire, il est très probable qu’un grand nombre de ces mécanismes (sinon tous) soient présents dans ces situations. La relation entre les cytokines pro-inflammatoires et les niveaux d’hormones thyroïdiennes a été démontrée chez les patients atteints de maladies pulmonaires obstructives chroniques et de diabète sucré .

Un facteur important qui mérite d’être mentionné est que les patients atteints de maladies systémiques chroniques sont souvent sous traitement avec plusieurs médicaments qui peuvent affecter le métabolisme des hormones thyroïdiennes . Parmi les exemples de situations où les maladies systémiques qui affectent le métabolisme de la TH coexistent avec l’utilisation de médicaments qui modifient également le métabolisme de la TH, on peut citer les patients atteints de maladies cardiaques ou hépatiques qui prennent des bêta-bloquants, ceux qui souffrent d’insuffisance cardiaque et qui reçoivent de l’amiodarone, et les patients souffrant de troubles psychiatriques sous traitement au lithium et/ou avec des médicaments qui affectent le métabolisme hépatique de la TH . Une discussion sur ce sujet dépasse le cadre de cette revue, mais cette mise en garde doit néanmoins être prise en compte lors de l’interprétation des tests de la fonction thyroïdienne chez les patients atteints de maladies chroniques.

4. Maladies non thyroïdiennes dans différents contextes cliniques

Les MNT ont été rapportées dans une variété de situations, même lorsque les patients sont suffisamment bien pour être vus dans un cadre ambulatoire. Dans cette section, nous passons en revue les conditions les plus courantes associées à des anomalies des taux d’hormones thyroïdiennes qui sont compatibles avec une forme légère ou atypique de NTIS. Le tableau 1 résume les anomalies de laboratoire rencontrées dans ces situations.

4.1. La privation calorique

Les changements dans les niveaux de TH pendant un jeûne prolongé sont liés à deux facteurs principaux : les changements dans la dépense énergétique basale et les niveaux de leptine.

Lors d’une privation calorique, la chute de la T3 sérique serait une réponse adaptative dirigée vers l’économie d’énergie et de protéines pour endurer un stimulus de stress aigu . Elle résulte de l’inhibition périphérique du métabolisme de la T4 et de la diminution de la réponse de la TSH à la TRH hypothalamique. Il a été démontré que lors d’un régime hypocalorique, une chute des niveaux de T3 se produit, avec une augmentation transitoire simultanée de la T4 libre. Une augmentation de la rT3 est observée au cours des deux premières semaines, suivie d’une normalisation par la suite. La normalisation des niveaux de rT3 s’est produite parallèlement à la diminution des concentrations de T3 . L’élévation des taux sériques de rT3 est liée à une diminution du catabolisme par les déiodinases et non à une production accrue à partir de T4 . La baisse de la T3 est le résultat d’une diminution de la conversion de la T4. La diminution de la disponibilité de l’ATP pendant le jeûne pourrait nuire à l’absorption de la T4 par le foie ainsi qu’à la déiodination périphérique. La T4 totale et la T4 libre sont dans des concentrations normales .

Des preuves plus récentes montrent qu’en plus d’une diminution de la conversion de la T4 en T3 pendant le jeûne, on observe une suppression de l’axe hypothalamo-hypophyso-thyroïdien . La leptine est un facteur important à cet égard, car ses niveaux diminuent de concert avec la perte de poids . Il a été démontré que la leptine stimule la sécrétion de TSH, ce qui peut contribuer à expliquer l’augmentation des taux de TSH souvent observée chez les personnes obèses. Les patients dont le récepteur de la leptine est défectueux en raison de mutations génétiques présentent une sécrétion réduite d’hormones hypophysaires, avec un retard de la puberté et une diminution de la sécrétion de TSH. La prévention de la chute des taux de leptine due à la famine par l’administration de leptine exogène peut atténuer de manière significative les anomalies constatées dans les taux de TH dans cette situation. Il semble que chez l’homme, contrairement à ce qui est observé dans les modèles animaux, un niveau sérique minimal de leptine est nécessaire pour une fonction hypophysaire adéquate et le maintien de la leptine au-dessus de ce seuil prévient la chute des niveaux d’hormones thyroïdiennes ainsi que d’autres axes hormonaux communément observés lors d’un jeûne prolongé . D’autre part, certains modèles animaux récents de NTIS ont montré que l’activité D3 intrahépatique est augmentée indépendamment de la fonction des nerfs autonomes .

4.2. Infection par le VIH

L’infection par le VIH et les NTIS sont liées non seulement par le statut d’infection chronique, mais aussi par l’état catabolique résultant de la maladie elle-même et de ses infections opportunistes . Une baisse du taux sérique de T3 est retrouvée chez jusqu’à 20% des patients porteurs du virus et 50% de ceux hébergeant une infection opportuniste . Certaines particularités sont distinctives de ce groupe de patients. Une baisse des taux de T3 concomitante à des taux de TBG élevés est souvent observée dans cette population. De plus, les taux de TBG augmentent au fur et à mesure de l’évolution de la maladie, mais les patients au pronostic défavorable présentent généralement des taux inchangés. Un autre résultat intéressant, caractéristique de cette population, est le faible taux de rT3 . Le faible taux de rT3 remonte généralement à des niveaux normaux lors d’une hospitalisation due à des infections opportunistes .

Il existe plusieurs pièges autres que la NTIS qui peuvent coexister chez un patient infecté par le VIH lors de l’analyse des résultats des tests de la fonction thyroïdienne, tels que l’infiltration de la thyroïde par des pathogènes opportunistes (par exemple, P. jirovecii), la perte de poids, les médicaments et le syndrome de reconstitution immunitaire . La prévalence des anticorps antithyroïdiens, bien que faible, augmente après le traitement et la reconstitution immunitaire qui en résulte, et peut constituer un facteur de confusion potentiel. Les anomalies de la fonction thyroïdienne sont plus fréquentes chez les patients sous traitement antirétroviral hautement actif (HAART). L’anomalie la plus courante est l’hypothyroïdie subclinique et la FT4 est plus basse que chez les sujets témoins. Dans une étude, la thérapie antirétrovirale et en particulier l’utilisation de la stavudine ont été associées à l’hypothyroïdie subclinique.

La perte de poids est fréquente chez les patients séropositifs et une étude a montré que les patients les plus malnutris présentaient la T3 sérique la plus basse. Les patients sont en règle générale cliniquement euthyroïdiens et les anomalies des taux d’hormones thyroïdiennes sont probablement le reflet de la gravité de la maladie .

4.3. Maladies cardiaques

Les hormones thyroïdiennes sont des modulateurs importants de plusieurs fonctions cardiaques telles que la fréquence cardiaque, le débit cardiaque, la résistance vasculaire systémique et l’inotropisme . Des anomalies des taux d’hormones thyroïdiennes sont fréquemment observées dans les situations d’ischémie cardiaque et d’insuffisance cardiaque congestive et après une chirurgie de pontage .

Dans les cas d’infarctus du myocarde aigu, une chute des taux de T3, T4 et TSH et une augmentation de la rT3 ont été rapportées. Le rapport rT3/TT3 est proportionnel à la gravité du cas . Les formes totale et libre de la T3 sont également faibles après un arrêt cardiaque causé par une ischémie, par rapport aux patients ayant subi un infarctus du myocarde non compliqué. En outre, les patients ayant subi un arrêt cardiaque plus prolongé présentaient des taux de TT3 et de FT3 plus faibles que ceux dont la durée de réanimation était plus courte . En outre, les tests de la fonction thyroïdienne se normalisent après deux semaines chez les patients qui se rétablissent complètement. Le stress oxydatif joue probablement un rôle majeur dans la physiopathologie des anomalies des hormones thyroïdiennes dans l’ischémie myocardique aiguë, car un petit essai clinique a démontré la capacité d’un médicament anti-inflammatoire à prévenir les NTIS dans ce contexte .

Dans l’insuffisance cardiaque congestive, la prévalence des NTIS est d’environ 18% mais peut atteindre 23% . Les patients présentant des scores de gravité plus élevés développent généralement des anomalies plus prononcées dans les tests de la fonction thyroïdienne que ceux qui sont moins symptomatiques. De faibles concentrations de T3 étaient associées à des taux de mortalité plus élevés chez les patients hospitalisés pour insuffisance cardiaque, et les concentrations sériques de T3 libre étaient des facteurs prédictifs de mortalité plus forts que les facteurs de risque établis tels que le cholestérol LDL, l’âge et la fraction d’éjection ventriculaire gauche. Les niveaux de T3 étaient en corrélation avec le système de classification de la New York Heart Association .

4.4. Maladies rénales

Le rein joue un rôle important dans le métabolisme et l’excrétion des hormones thyroïdiennes. Il n’est donc pas surprenant que les maladies rénales puissent provoquer des anomalies de l’axe des hormones thyroïdiennes .

Dans le syndrome néphrotique, lorsque la protéinurie est supérieure à 3 g/24 heures avec une hypoalbuminémie, une hypercholestérolémie et des œdèmes concomitants, les concentrations sériques de T3 sont faibles. La perte urinaire de TBG, entre autres protéines, pourrait justifier de telles altérations. Cependant, chez les patients présentant un syndrome néphrotique mais une fonction rénale préservée, les concentrations de TBG sont dans les limites de la normale, ne diminuant qu’en cas d’altération de la fonction rénale . La T3 inverse est généralement normale, ce qui contraste avec d’autres situations de SNIT où la T3 inverse est souvent élevée . La T3 et la T4 libres sont généralement normales et la supplémentation en hormones thyroïdiennes n’est réservée qu’aux situations d’augmentation de la TSH, en conséquence d’une perte urinaire excessive d’hormones thyroïdiennes, ou si une faible T4 est présente en raison de l’utilisation de corticostéroïdes à forte dose pour le traitement du syndrome néphrotique .

Dans les cas de maladie rénale terminale, la perte presque complète de la filtration rénale modifie l’axe hypothalamo-hypophyso-thyroïdien et entraîne des anomalies du métabolisme périphérique des hormones thyroïdiennes . Comme dans d’autres situations cliniques où les NTIS se produisent, on observe une diminution de la conversion de la T4 en T3 avec pour conséquence un faible taux sérique de T3 . De la même manière que ce qui est observé dans l’insuffisance cardiaque congestive, des taux sériques de T3 plus faibles sont un facteur de prédiction de la mortalité chez les patients sous hémodialyse. Les taux sériques de rT3 sont souvent normaux, comme dans les cas de syndrome néphrotique, et la conversion de la T4 en rT3 est inchangée. La T4 totale et la T4 libre sont généralement dans les limites des valeurs de référence ou légèrement diminuées. La T4 libre peut être légèrement élevée en cas d’utilisation d’héparine pour éviter la coagulation du sang dans l’appareil d’hémodialyse. L’hémodialyse ne corrige pas les déséquilibres en hormones thyroïdiennes de l’insuffisance rénale, mais cela peut être obtenu par une transplantation rénale .

4.5. Maladie du foie

Une fonction hépatique normale est essentielle au métabolisme adéquat des hormones thyroïdiennes. Le foie est le principal organe responsable de la conversion de T4 en T3 (par l’action de la déiodinase de type 1), de la synthèse du TBG, de la captation de T4 et de la libération secondaire de T4 et T3 dans la circulation. Des anomalies dans les hormones thyroïdiennes sériques sont fréquemment trouvées dans les cas de cirrhose, d’hépatite aiguë et de maladie hépatique chronique.

Dans les cas de cirrhose, la constatation la plus fréquente est une faible TT3 et FT3 concomitante à une rT3 élevée. Le rapport sérique TT3/rT3 est inversement associé à la sévérité de la maladie . La T4 libre peut être augmentée, tandis que la TT4 peut être diminuée en raison d’une faible synthèse de TBG et d’albumine. La TSH est généralement normale ou légèrement augmentée, mais les patients ont une présentation clinique euthyroïdienne .

Les altérations trouvées dans l’hépatite aiguë sont différentes des autres formes de maladie du foie. L’élévation de la TBG est une conséquence de sa libération hépatique en tant que protéine de phase aiguë. Par conséquent, la T3 et la T4 totales sont généralement élevées, tandis que la forme libre des hormones thyroïdiennes reste dans la plage normale. Une légère élévation de la rT3 peut être trouvée, tandis que la TSH est le plus souvent normale.

Dans les maladies chroniques du foie, les déséquilibres des hormones thyroïdiennes ressemblent plus à ceux de l’hépatite aiguë qu’à ceux trouvés dans la cirrhose du foie. Des exemples de maladies hépatiques étudiées sont la cirrhose biliaire primaire et l’hépatite auto-immune. Dans ces cas, les taux sériques de TBG sont élevés, tout comme ceux de TT4 et TT3. En revanche, les taux sériques de FT3 et de FT4 sont faibles . Les difficultés d’évaluation des hormones sont dues au fait que ces deux affections ont une base auto-immune et qu’il faut exclure une thyroïdite auto-immune. Il convient de noter que les anomalies des hormones thyroïdiennes trouvées dans ces maladies ne sont pas associées au pronostic .

4.6. Maladies respiratoires

Certains auteurs ont trouvé des preuves de NTIS dans la maladie pulmonaire obstructive chronique. Karadag et al , dans une étude portant sur 83 patients en état clinique stable, 20 avec des exacerbations aiguës, et 30 individus sains, ont observé que les patients avec une maladie stable avaient des niveaux de FT3 25% plus bas que les volontaires sains, sans différences dans la TSH ou la FT4. La chute des niveaux de FT3 était associée à une augmentation de l’interleukine 6 et du facteur de nécrose tumorale alpha. Les exacerbations aiguës entraînent de nouvelles diminutions des niveaux de FT3 et une petite diminution des niveaux de TSH, qui sont tous revenus aux niveaux basaux après stabilisation clinique.

Lors d’une infection tuberculeuse, une étude a montré que les niveaux de T3 sont bas chez plus de 50% des patients, sans changement des niveaux de TSH, T4 ou TBG sérique. Après une courte période de traitement, les niveaux de T3 ont été rétablis à la normale et les niveaux de TBG ont augmenté à des niveaux supérieurs à la normale par rapport à un groupe témoin prenant un traitement prophylactique. Bien que cela ait pu être attribué à une hépatite induite par les médicaments, un seul patient a été diagnostiqué avec cette condition.

4.7. Diabète sucré

Des altérations de l’axe des hormones thyroïdiennes ont été mises en évidence chez les patients atteints de diabète sucré (DS). Certains auteurs ont trouvé une diminution de la TT3 sérique et, dans quelques cas, de la TT4, concomitante à une augmentation de la rT3 et à une TSH basse ou inadéquatement normale . Des anomalies comparables ont été constatées chez des patients atteints de diabète de type 1, en particulier en présence d’un mauvais contrôle glycémique, comme en témoignent des taux d’hémoglobine glyquée plus élevés. Des corrélations similaires ont été trouvées chez les patients atteints de DM de type 2, en particulier lorsque l’hémoglobine glyquée était supérieure à 12% .

Une étude intéressante menée par Kabadi chez des patients atteints de DM de type 2 récemment diagnostiqués et dont l’hémoglobine glyquée était supérieure à 10.8 % a trouvé des niveaux élevés de rT3 et de faibles niveaux de T3, mais ces anomalies ont été complètement inversées lors de la restauration d’un bon contrôle métabolique.

Comme le DM de type 2 et le NTIS présentent tous deux une forte pathogenèse inflammatoire, il n’est pas surprenant que l’inflammation subclinique présente dans l’obésité et le DM de type 2 soit corrélée avec les niveaux d’hormones thyroïdiennes sériques. Une étude récente a montré que la rT3, le tour de taille et la protéine C-réactive de haute sensibilité étaient liés chez les patients atteints de diabète de type 2. Dans une autre étude, portant sur un sous-ensemble de patients atteints de diabète de type 2, le taux sérique de rT3 était élevé uniquement chez ceux qui avaient déjà souffert d’une maladie cardiovasculaire, comme une angine ou un accident vasculaire cérébral. Ces patients étaient également ceux qui présentaient la plus forte augmentation des niveaux de CRP-HS. Dans les deux études, aucune relation entre l’HbA1c et les hormones thyroïdiennes n’a été trouvée. Par conséquent, un mauvais contrôle glycémique pourrait ne pas être le seul responsable des anomalies des hormones thyroïdiennes chez les patients atteints de diabète. En fait, une étude récente a révélé que les anomalies des rapports FT4/rT3 et FT3/rT3 chez les patients atteints de diabète de type 1 et de type 2 étaient liées à des concentrations sériques plus élevées de marqueurs pro-inflammatoires associés aux NTIS, tels que l’IL-6, tandis que l’HbA1c n’était liée à une FT4/FT3 plus élevée que chez les patients atteints de diabète de type 1. Ces données suggèrent que dans le diabète sucré, le principal processus physiopathologique pourrait être lié à une activité anormale de la déiodinase. Les anomalies de la déiodinase de type 2 ont été liées à une incidence plus élevée du diabète de type 2 et à une résistance accrue à l’insuline .

4.8. Maladies psychiatriques

Les anomalies des profils d’hormones thyroïdiennes ne sont pas rares chez les patients atteints de maladies psychiatriques, surtout si une hospitalisation est nécessaire. Les principaux troubles associés aux ENT chez ces patients sont le syndrome de stress post-traumatique, la schizophrénie et la dépression majeure . Les troubles psychiatriques sont uniques en ce sens qu’ils présentent des taux élevés de T3 et/ou de TSH, par opposition aux faibles taux d’hormones thyroïdiennes et de TSH que l’on retrouve dans d’autres maladies aiguës et chroniques.

Dans le trouble de stress post-traumatique, les patients peuvent présenter une légère augmentation des taux sériques de T3 totale, mais la FT3, la FT4 et la TSH sont généralement normales . Chez les personnes admises en raison d’une psychose sévère, environ 1 sur 10 présentera des anomalies de la fonction thyroïdienne . La plus fréquente est un taux élevé de T4 et de TSH, simulant le profil des patients présentant des tumeurs hypophysaires productrices de TSH ou une résistance aux hormones thyroïdiennes. Contrairement à ce qui se passe dans ces deux dernières conditions, les hormones thyroïdiennes et la TSH se normalisent généralement spontanément en 7 à 10 jours dans la psychose aiguë et une approche conservatrice est recommandée lors de l’évaluation de ces patients .

Les patients souffrant de dépression majeure peuvent avoir des concentrations de TSH et de T4 dans la plage normale, bien que montrant des niveaux plus élevés par rapport aux contrôles appariés, ainsi que de faibles niveaux de TSH stimulés par la TRH . Ceux-ci peuvent être le résultat d’une diminution de l’expression de l’ARNm de la TRH dans l’hypothalamus.

5. Traitement

Le traitement des anomalies des hormones thyroïdiennes chez les patients atteints de NTIS est aussi controversé que son interprétation physiologique. Peu d’études cliniques sont disponibles pour évaluer le remplacement des hormones thyroïdiennes dans cette situation et presque toutes ont été menées chez des patients gravement malades.

Une étude a évalué les effets du remplacement par 150 mcg/jour de thyroxine en quatre doses réparties en 2 jours chez des patients souffrant d’insuffisance rénale aiguë. La seule différence rencontrée était dans les niveaux de TSH et le groupe traité a montré une mortalité plus élevée .

D’un intérêt particulier sont les études menées chez les patients atteints de maladies cardiaques soumis à une revascularisation coronaire, qui ont montré une augmentation du débit cardiaque et un moindre besoin de vasopresseurs pendant la récupération, mais aucun autre effet . Les patients souffrant d’insuffisance cardiaque avancée ont répondu à l’administration de T3 par une diminution des taux sériques de norépinéphrine, d’aldostérone et de peptide natriurétique auriculaire, ainsi que par une diminution de la fréquence cardiaque et une amélioration de la fonction ventriculaire gauche, sans effets secondaires majeurs. Il convient de noter que le traitement de l’inflammation systémique peut également prévenir les anomalies typiques des NTIS, comme l’a démontré une étude récente chez des patients atteints d’ischémie myocardique aiguë .

Le remplacement de l’hormone thyroïdienne dans les NTIS prévient l’élévation de la TSH qui est attendue dans la phase de récupération de la maladie initiale . Étant donné qu’une diminution de la conversion de la T4 en T3 est présente dans la plupart des cas de NTIS, certains auteurs ont préconisé que si un traitement est justifié, il devrait inclure la T3 ou une combinaison de T4 et de T3 .

Il est possible que le traitement dans des situations aiguës où la diminution de la T3 est considérée comme une réponse adaptative appropriée au stress puisse être nuisible, alors que le remplacement des hormones thyroïdiennes dans des conditions de faible T3 chronique peut être bénéfique, en particulier chez les patients atteints de maladies cardiaques. Cependant, il convient de noter qu’il n’existe pas d’essais cliniques contrôlés randomisés évaluant les effets de la supplémentation en hormones thyroïdiennes dans de telles situations et le traitement de ces patients n’est donc pas recommandé.

6. Conclusion et perspectives futures

Les anomalies des hormones thyroïdiennes caractérisant les NTIS dans différents contextes cliniques sont complexes et ont une origine multifactorielle. Il existe une variation considérable dans la présentation laboratoriale, en fonction de la maladie d’origine. Comme on l’observe chez les patients atteints de maladies aiguës et plus graves, l’intensité des déséquilibres des hormones thyroïdiennes chez les patients atteints de maladies chroniques représente la gravité de la maladie sous-jacente et garde une corrélation intime avec le pronostic dans la plupart des cas. Le remplacement des hormones thyroïdiennes chez ces patients est encore largement débattu, car la plupart des études ont été menées chez des patients présentant des exacerbations aiguës. Les patients atteints de maladies cardiaques sont les plus susceptibles de bénéficier d’un tel traitement, mais cela doit être confirmé par des essais cliniques de puissance appropriée. Les traitements ciblant d’autres aspects de la NTIS, tels que l’inflammation systémique, pourraient présenter des avantages dans la prévention de l’apparition d’anomalies des hormones thyroïdiennes et méritent également des recherches plus approfondies.

7. Cas clinique

Un patient de sexe masculin, âgé de 61 ans, traité pour une insuffisance cardiaque congestive depuis 2008 en raison d’un infarctus du myocarde, présentait depuis 6 mois une aggravation progressive de la dyspnée et des œdèmes des membres inférieurs, malgré une optimisation fréquente de sa médication. L’examen de laboratoire pour l’aggravation de ses symptômes a révélé une TSH de 4,3 UI/L (RV : 0,5-4,5 UI/L), une T4 libre de 21 pmol/L (RV 10-23 pmol/L) et une T3 libre de 2,5 pmol/L (RV 3,5-6,5 pmol/L). L’échocardiographie a montré un cœur dilaté, une fraction d’éjection du ventricule gauche de 28 % et une hypertension pulmonaire modérée. Il était fumeur depuis 30 ans et avait arrêté de fumer 10 ans auparavant. Les autres comorbidités pertinentes étaient l’hypertension et l’hypercholestérolémie. Son bilan lipidique et son profil de pression artérielle ambulatoire étaient conformes aux objectifs. Son clinicien l’a orienté vers une évaluation d’une hypothyroïdie possible qui pourrait contribuer à la détérioration de la fonction cardiaque ainsi que vers une évaluation pour un traitement.

L’évaluation initiale a donné des anticorps antithyroïdiens négatifs et une image par résonance magnétique de son hypophyse n’a révélé aucune anomalie. La faible T3 libre concomitante à une FT4 et une TSH normales a été interprétée comme une forme de NTIS chez ce patient et comme un marqueur de mauvais pronostic compte tenu des antécédents d’insuffisance cardiaque et de la progression rapide des symptômes au cours des derniers mois. Un traitement par T3 a été envisagé, mais comme il n’y a pas de preuve concluante que le traitement par les hormones thyroïdiennes pourrait améliorer l’état ou même la survie, il a été décidé de l’observer et recommandé de poursuivre les recherches sur la cause de la décompensation cardiaque.

L’angiographie coronaire n’a révélé aucune nouvelle obstruction et le patient n’avait aucun signe ou preuve laboratoriale d’infections. Finalement, une tomodensitométrie a révélé une embolie pulmonaire comme cause de l’aggravation de ses symptômes. Le patient a été admis pour l’initiation d’un traitement anticoagulant et a montré une amélioration clinique progressive jusqu’à sa sortie 7 jours plus tard. À la fin du traitement anticoagulant, sa dyspnée était revenue à son niveau antérieur et la pression systolique du ventricule droit estimée par échocardiographie s’était améliorée. Un nouveau test de la fonction thyroïdienne a été demandé et a révélé une TSH de 4,1 UI/L, une FT4 de 17 pmol/L et une FT3 de 3,1 pmol/L. Malgré l’augmentation de la FT3 sérique après le traitement de l’embolie pulmonaire, ses niveaux sont restés inférieurs aux valeurs normales, probablement en raison de l’insuffisance cardiaque irréversible à long terme.

Intérêts concurrents

Les auteurs n’ont rien à divulguer.

Remerciements

Ce travail a reçu un financement de la FAPESP (Fondation de soutien à la recherche de Sao Paulo, subvention n° 2013/03295-1).