L’accouchement vaginal après césarienne (VBAC) se produit lorsqu’une femme qui a précédemment accouché par césarienne (césarienne) a un accouchement vaginal avec une grossesse ultérieure. L’AVAC a atteint son pic de popularité en 1996 : cette année-là, près de 30 % des femmes américaines ayant des antécédents de césarienne ont accouché par voie vaginale lors d’une grossesse ultérieure.
Tendances au fil du temps
Après 1996, cependant, le taux d’AVAC a chuté de façon spectaculaire et, en 2017, moins de 13 % des femmes ont réussi un AVAC, tandis que le taux de césarienne a grimpé en flèche pour atteindre 32 % – soit près d’une naissance sur trois aux États-Unis.
Dans le but de réduire le nombre de césariennes, l’American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) a réexaminé ses directives sur l’AVAC. En 2010, l’ACOG a publié une déclaration décrivant l’AVAC comme « un choix sûr et approprié pour la plupart des femmes ayant déjà subi une césarienne ». Et selon l’Institut national de la santé infantile et du développement humain (NIH), la recherche montre que chez les candidates appropriées, environ 75 % des tentatives d’AVAC sont couronnées de succès.
Cependant, un chercheur a estimé en 2014 que la moitié des hôpitaux américains ne proposent pas l’AVAC comme option. La peur des litiges a été citée comme la raison.
Dans son document de 2017 intitulé Vaginal Birth After Cesarean Delivery, l’ACOG a réitéré les avantages – ainsi que les risques – du VBAC.
Bénéfices et risques
L’AVAC peut offrir plusieurs avantages pour la santé par rapport à une autre césarienne : risque plus faible d’hémorragie et d’infection, probabilité d’un séjour hospitalier plus court et d’un rétablissement plus rapide, et réduction du risque de résultats négatifs liés aux césariennes multiples.
Cependant, un essai raté de travail après césarienne (TOLAC) – une tentative d’AVAC qui se termine par une nouvelle césarienne – entraîne de nombreuses complications potentielles, notamment une hémorragie maternelle, une infection, une blessure opératoire, une thromboembolie et une hystérectomie. Dans de rares cas, les complications peuvent entraîner la mort.
Il est clair que la décision de tenter un AVAC doit être prise avec soin. Les antécédents médicaux d’une femme, son état de santé actuel et ses projets pour l’avenir doivent tous entrer en ligne de compte dans la décision sur la façon de gérer l’accouchement de son bébé.
Historique médical
Les facteurs dans l’historique médical d’une femme qui augmentent les chances de réussite d’un AVAC sont les suivants :
- Incision transversale (horizontale) basse pour la césarienne (le type d’incision pratiquée dans l’utérus ne peut être déterminé par l’orientation de la cicatrice sur la peau mais doit être vérifié dans les dossiers médicaux)
- Accouchement vaginal antérieur (avoir accouché par voie vaginale lors d’une grossesse précédente)
Ces facteurs diminuent les chances d’une femme de réussir un AVAC :
- Une incision verticale antérieure (une coupe ressemblant à une fermeture éclair) dans l’utérus, surtout si l’incision verticale était haute
- Une première césarienne qui était le résultat d’un » arrêt du travail » ou d’un » échec de progression » plutôt que le résultat de la position du bébé (siège)
Et ces facteurs indiquent qu’une femme ne devrait pas tenter un AVAC :
- Rupture utérine antérieure (séparation au site d’une incision antérieure)
- Conditions qui contre-indiquent l’accouchement par voie vaginale (par exemple, le placenta praevia, dans lequel le placenta s’étend au-dessus de l’ouverture utérine)
- Plus de deux césariennes antérieures
État de santé actuel
Les facteurs suivants vont de pair avec une moindre chance de réussite de l’AVAC :
- Age maternel plus élevé
- Haute pression sanguine, diabète ou obésité
- Age gestationnel supérieur à 40 semaines
- Bébé d’un poids de naissance supérieur à 4 000 grammes ou 9 livres
- L’accouchement est provoqué ou complété par des médicaments, tels que le misoprostol ou le pitocin
- préclampsia
- intervalle court entre les grossesses
Plans d’avenir
Si une femme prévoit d’avoir d’autres enfants à l’avenir, elle peut envisager l’AVAC pour aider à éviter les problèmes associés à de multiples césariennes. Ces problèmes comprennent le tissu cicatriciel ou les adhérences qui pourraient entraîner des blessures à l’intestin ou à la vessie ou causer des problèmes avec le placenta.
Une décision partagée
Les décisions concernant l’AVAC devraient être prises sur une base individuelle, les médecins et les femmes enceintes travaillant ensemble pour peser les risques de l’AVAC contre ceux d’une césarienne répétée.
Pour les femmes qui choisissent d’essayer de faire un AVAC, l’ACOG met en garde contre la planification d’un accouchement à domicile. Selon l’ACOG, un AVAC ne devrait être tenté que dans un établissement médical avec du personnel disponible pour intervenir si nécessaire en cas de rupture utérine ou d’autres complications imprévisibles.