Diabète et insuffisance cardiaque : Ce que les endocrinologues doivent savoir

Alors que la coexistence d’une insuffisance cardiaque congestive (ICC) est de plus en plus fréquente chez les personnes atteintes de diabète, mais sans directives de traitement spécifiques pour traiter ces conditions comorbides, les endocrinologues sont confrontés à un défi clinique non pris en compte qui mérite une attention accrue.

Comme en réponse, ces conditions concomitantes ont fait l’objet de 2 présentations lors du 14e Congrès mondial annuel sur la résistance à l’insuline, le diabète & les maladies cardiovasculaires à Universal City, en Californie.

Vivian Fonseca, MD, a abordé le rôle du diabétologue dans la gestion de l’insuffisance cardiaque chronique,1 et Nikolaus Marx, MD, professeur de médecine et de cardiologie à l’hôpital universitaire d’Aix-la-Chapelle, en Allemagne, a parlé du potentiel des inhibiteurs du cotransporteur 2 du sodium-glucose (SGLT2) pour prolonger la vie des personnes atteintes de diabète de type 2 (T2D),2 citant des recherches indiquant que la diminution de la mortalité pourrait être due à une diminution des événements liés à l’insuffisance cardiaque.

S’attaquer au diabète et à l’insuffisance cardiaque

Chez les personnes atteintes de diabète, l’insuffisance cardiaque (IC) est la complication cardiovasculaire la plus fréquente, ces 2 affections partageant des étiologies pathogéniques similaires3. Étant donné qu’un risque accru d’HF peut être associé à certains des traitements du diabète couramment prescrits, notamment l’insuline4 ; et les sulfonylurées, les inhibiteurs de la dipeptidyl peptidase-4 (DPP4),5 et les thiazolidinedones (TZD),6 l’urgence pour les endocrinologues de s’occuper plus activement de ce domaine thérapeutique est devenue plus évidente.

Les résultats de la Framingham Heart Study,7 ont suggéré que l’HF apparaît deux fois plus souvent chez les hommes diabétiques et est 5 fois plus élevée chez les femmes diabétiques que chez celles qui ne le sont pas. En outre, il a été démontré que le risque d’HF augmente avec l’âge et la durée du diabète6.

Le diabète est très répandu chez les patients qui ont connu une insuffisance cardiaque à fraction d’éjection préservée (EFPEF) et à fraction d’éjection réduite (EFPRF), a déclaré aux participants le Dr Fonseca, professeur de médecine et de pharmacologie, au Tulane University Health Sciences Center, à la Nouvelle-Orléans, en Louisiane.

Lorsqu’un patient est atteint des deux maladies, il peut s’attendre à une augmentation de 70 à 80% du risque de mortalité, ainsi qu’à des taux d’hospitalisation plus élevés et à des durées de séjour plus longues,2 a déclaré le Dr Fonseca.

Même si de nombreux patients sont atteints des deux maladies, les effets de la plupart des hypoglycémiants sur la fonction ventriculaire et l’insuffisance cardiaque n’ont, de manière peut-être surprenante, pas fait l’objet de recherches approfondies, a-t-il dit, étant donné que la plupart des patients prennent une combinaison de médicaments pour gérer plusieurs conditions.

Ce qui est certain, a-t-il dit, c’est que plus la glycémie est mal contrôlée, plus le risque d’insuffisance cardiaque est élevé ; Pour chaque augmentation de 1% de l’HbA1c, le risque d’insuffisance cardiaque augmente de 15%.2,3

Comment identifier ces patients plus tôt, mieux

Les endocrinologues devraient envisager la présence d’une insuffisance cardiaque chez leurs patients D2M, le plus tôt étant le mieux, a déclaré le Dr Fonseca. Il a soulevé la question de savoir si les médecins devraient ou non tester la capacité de marche, par exemple avec le test de marche de 6 minutes, demander une écho ou orienter les patients vers un cardiologue de manière précoce.

Lorsque les cliniciens voient leurs patients atteints de DT2, il propose en outre qu’ils évaluent chaque personne pour les symptômes cliniques de l’insuffisance cardiaque, notamment : l’essoufflement, l’œdème, l’orthopnée et la fatigue.

L’insuffisance cardiaque systolique (HFrEF) est un problème de  »pompe faible », car la fonction de pompage du cœur diminue et le liquide remonte dans les poumons. L’insuffisance cardiaque diastolique à fraction d’éjection préservée (HFpEF) est un problème de « pompe rigide », a rappelé le Dr Fonseca aux participants. Les muscles cardiaques s’épaississent et se raidissent, ce qui entraîne un reflux de liquide dans les poumons.

Des lignes directrices détaillées de l’American Heart Association et de l’American College of Cardiology7,8 indiquent comment et quand traiter les diverses conditions d’insuffisance cardiaque.

En plus des lignes directrices, les endocrinologues peuvent être au courant des recherches en cours axées sur les médicaments antidiabétiques les plus appropriés pour les patients atteints de diabète de type 2 et d’insuffisance cardiaque coexistante, a déclaré le Dr Fonseca. Parmi les études qu’il a citées :

• Les patients traités par TZD avaient une incidence plus faible d’insuffisance cardiaque. Chez 3 956 patients, le HR d’ICC était de 0,69 (CI:0,060-0,079) pour les patients traités par TZD par rapport aux patients non traités par TZD.6
• Des taux similaires d’événements cardiovasculaires indésirables sont survenus chez les patients traités par pioglitazone (Actos) et par placebo, ont constaté les chercheurs dans l’essai ACT NOW9. Elle a porté sur 602 patients.
• La metformine était liée à une réduction de la mortalité par rapport à un comparateur (principalement SU), selon une méta-analyse de 9 études et 35 000 patients. Le rapport de risque était de 0,80 IC : 0,74-0,87).
• L’utilisation de la DPP-4 a donné lieu à des résultats mitigés concernant l’insuffisance cardiaque, a déclaré le Dr Fonseca.
• Les études sur l’insuline et le risque d’insuffisance cardiaque ont donné des résultats mitigés, a-t-il dit. « Personnellement, je ne pense pas que l’insuline augmente le risque d’insuffisance cardiaque », a-t-il dit, ne l’ayant pas observé chez ses patients de type 1.

En outre, les inhibiteurs du SGLT-2 peuvent aider à réduire l’incidence ou la progression de l’insuffisance cardiaque en diminuant l’oxydation des graisses, en améliorant l’oxydation du glucose et en augmentant l’efficacité du travail cardiaque, a déclaré le Dr Fonseca.

Inhibiteurs du SGLT2 : Prolonger la vie, mais comment ?

Dans une présentation distincte au Congrès,2 Nikolaus Marx, MD, professeur de médecine/cardiologie à l’hôpital universitaire d’Aix-la-Chapelle, s’est concentré sur les inhibiteurs du SGLT2 et la façon dont ils prolongent la vie des personnes atteintes de DT2.

Les résultats de l’essai EMPAR-REG Outcome montrent que l’empagliflozine (Jardiance) réduit la mortalité globale chez les personnes atteintes de DT2 et de maladies cardiovasculaires,10 a-t-il déclaré. Le médicament a réduit à la fois la mortalité cardiovasculaire et les hospitalisations pour HF.

« Je pense que nous pouvons dire que la réduction du point final cardiovasculaire est très probablement due à la réduction des événements liés à l’insuffisance cardiaque », a déclaré le Dr Marx. « Il est assez clair que la réduction de la glycémie n’explique pas les événements observés. »

En offrant une explication plus probable pour les résultats favorables des MCV, il a cité, « la perte de poids, la baisse de la pression artérielle et la réduction du sodium corporel total » comme facteurs.

Perspective clinique

En évaluant le défi auquel sont confrontés les endocrinologues, un autre intervenant du panel, Silvio Inzucchi, MD, professeur de médecine/endocrinologie et directeur du Yale Diabetes Center, a déclaré à EndocrineWeb que pour le diabète et l’insuffisance cardiaque, « nous n’avons tout simplement pas de bonnes données prospectives concernant l’efficacité ou la sécurité pour gérer ces patients. »

Voici ce que le Dr Inzucchi a partagé avec EndocrineWeb comme aperçu de l’endroit où se trouve la base de données probantes pour gérer les personnes atteintes de diabète et d’insuffisance cardiaque :

• « Nous savons que les TZD augmentent le risque d’hospitalisation pour insuffisance cardiaque, donc ces médicaments devraient probablement être évités chez ceux qui ont une fonction ventriculaire gauche altérée.
• D’autre part, la metformine semble sûre, tant que la fonction rénale est raisonnablement préservée. Si possible, éviter les agents associés à l’hypoglycémie (insuline, sulfonylurées) est probablement une bonne idée, car les patients souffrant d’insuffisance cardiaque sont prédisposés aux arythmies. »
• « En ce qui concerne les agents plus récents, les agonistes des récepteurs du GLP-1 semblent sûrs, mais une étude (FIGHT) menée dans une population souffrant d’HF a montré une tendance non significative vers des résultats plus mauvais chez les personnes traitées par le liraglutide.
• Pour les inhibiteurs de la DPP-4, la sitagliptine semblait sûre dans l’essai TECOS. L’essai SAVOR-TIMI a soulevé certaines inquiétudes quant à l’augmentation de l’HF par la saxagliptine. Enfin, les inhibiteurs du SGLT2 semblent être des médicaments idéaux dans ce contexte, puisqu’ils ont un effet diurétique. L’empagliflozine a récemment diminué l’HF et aussi la mortalité CV dans l’essai EMPA-REG OUTCOME, ce qui suggère un rôle important pour au moins ce médicament. Cependant, seuls 10% des plus de 7000 patients de cet essai présentaient une insuffisance cardiaque de base. Nous n’avons pas de données dans une étude réelle sur l’insuffisance cardiaque avec n’importe quel inhibiteur SGLT2, et ceux-ci doivent être faits – à la fois pour évaluer l’efficacité et la sécurité. »

Les futurs essais, les intervenants ont convenu, devraient cibler les thérapies combinées visant à traiter à la fois le diabète et les facteurs de risque cardiovasculaire défavorables.

Le Dr Fonseca et le Dr Inzucchi n’ont pas indiqué de divulgations financières ; le Dr Marx a déclaré être consultant pour Amgen et d’autres.

Sources

1. Fonseca VA. Le rôle des biabétologues dans la gestion de l’ICC dans le diabète. Présenté à : 14e Congrès mondial sur la résistance à l’insuline, le diabète & les maladies cardiovasculaires, 2 décembre 2016 ; Universal City, CA.
2. Marx N. Les inhibiteurs de SGLT2 prolongent-ils la vie des personnes atteintes de DT2, comment ? Présenté à : 14e Congrès mondial sur la résistance à l’insuline, le diabète & les maladies cardiovasculaires, 3 décembre 2016 ; Universal City, CA.
3. Kasznicki J. Drzewoski J. L’insuffisance cardiaque dans la population diabétique – physiopathologie, diagnostic et gestion. Arch Med Sci. 2014;10(3) : 546-556.
4. Nichols GA, Hiller TA, Erbey JR, Brown JB. L’insuffisance cardiaque congestive dans le diabète de type 2 : prévalence, incidence et facteurs de risque. Diabetes Care. 2001;24:1614-9.
5. Kankanala SR, Syed R, Gong Q, Ren B, Rao X, Zhong J. Sécurité cardiovasculaire des inhibiteurs de la dipeptidyl peptidase-4 : données récentes sur l’insuffisance cardiaque. Am J Transl Res. 2016;8(5):2450-2458.
6. Toprani A, Fonseca V. Thiazolidinediones et insuffisance cardiaque congestive chez les anciens combattants atteints de diabète de type 2. Diabète Obes Metab. 2011;13(3)276-80.
7. Yancy CW, Jessup M, Bozkurt B, Butler J, Casey DE Jr, Colvin MM, Drazner MH, Filippatos G, Fonarow GC, Givertz MM, Hollenberg SM, Lindenfeld J, Masoudi FA, McBride PE, Peterson PN, Stevenson LW, Westlake C. 2016 ACC/AHA/HFSA focused update on new pharmacological therapy for heart failure : an update of the 2013 ACCF/AHA guideline for the management of heart failure : a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines and the Heart Failure Society of America. Circulation. 2016;134:e282-e293.
8. Bozkurt B, Aguilar D, Deswal A, et al, Au nom du comité sur l’insuffisance cardiaque et la transplantation de l’American Heart Association du Conseil de cardiologie clinique ; du Conseil de chirurgie cardiovasculaire et d’anesthésie ; du Conseil des soins infirmiers cardiovasculaires et des accidents vasculaires cérébraux ; du Conseil de l’hypertension ; et du Conseil de la qualité et de la recherche sur les résultats. Risque contributif et gestion des comorbidités de l’hypertension, de l’obésité, du diabète sucré, de l’hyperlipidémie et du syndrome métabolique dans l’insuffisance cardiaque chronique : Une déclaration scientifique de l’American Heart Association. Circulation. 2016;134:e535-e578.
9. DeFronzo RA et. al. La pioglitazone pour la prévention du diabète en cas d’intolérance au glucose. New Engl J Med. 2011 ;(364)1104-1115.
10. Delea TE, Edelsberg JS, Hagiwara M, Oster G, Phillips LS. Utilisation de thiazolidinediones et risque d’insuffisance cardiaque chez les personnes atteintes de diabète de type 2 : une étude de cohorte rétrospective. Diabetes Care. 2003;26:2983–2989.