Description
Le facteur VIII (facteur antihémophilique) est un facteur clé de la cascade intrinsèque de coagulation. Une hémostase normale nécessite au moins un quart (25%) de l’activité du facteur VIII.
Les hémophiles symptomatiques ont généralement des taux à 5% du niveau normal. La maladie est classée comme sévère si le taux est inférieur à 1 %, modérée s’il est de 1 à 5 % et légère si le taux est supérieur à 5 %.
Les dosages du facteur VIII sont utilisés pour aider au traitement de substitution chez les patients hémophiles.
Le déficit en facteur peut être distingué du facteur inhibiteur par un dépistage des inhibiteurs.
Le facteur VIII est produit dans le foie, peut-être pas dans les hépatocytes. Les cellules endothéliales du foie sont le principal site de biosynthèse. La notion de guérison de l’hémophilie A par la transplantation hépatique chez l’homme et le canidé conforte cette affirmation.
Le facteur VIII circule avec le facteur de von Willebrand (VWF) dans un complexe non covalent. Le VWF est une glycoprotéine complexe qui fonctionne comme un transporteur pour le facteur VIII. Lorsqu’il est associé au VWF, la demi-vie du facteur VIII est de 8 à 12 heures. La demi-vie est raccourcie en l’absence de VWF. Chez de nombreux patients présentant une déficience en VWF, un faible taux de facteur VIII a été trouvé. Dans un modèle de souris, la transplantation d’hépatocytes isolés n’a pas corrigé l’hémophilie A, mais la transplantation d’une fraction cellulaire enrichie en cellules endothéliales du foie l’a fait.
Le gène du facteur VIII est situé sur le chromosome X. L’hémophilie A est transmise de manière récessive liée au sexe en raison d’une déficience en facteur VIII. Le facteur X activé ou la thrombine active le facteur VIII. Cette activation entraîne également la libération du facteur VIIIa à partir du VWF. Le facteur VIIIa est inactivé par la thrombine ou la protéine C activée (APC).
Une étude de Raffield et al a indiqué que chez les Afro-américains, le facteur VIII, qui a tendance à être plus élevé chez eux que chez les Européens, augmente la probabilité d’événements coronariens incidents et de mortalité. Les chercheurs ont également signalé que des niveaux plus élevés de facteur VIII étaient associés, indépendamment du peptide natriurétique de type B, à une insuffisance cardiaque incidente chez les Afro-Américains.
Les épisodes de saignement chez les patients atteints d’hémophilie A peuvent être gérés en remplaçant le facteur VIII. Plusieurs produits sont disponibles pour être utilisés pour augmenter le facteur VIII. Le cryoprécipité et le plasma frais congelé (PFC) contiennent tous deux du facteur VIII et étaient les seuls produits disponibles pour le traitement dans le passé. Un grand volume de plasma doit être perfusé pour atteindre et maintenir les taux de facteur VIII les plus bas. Le taux de facteur VIII le plus élevé atteint avec le plasma est d’environ 20 % de la normale, ce qui peut ne pas être suffisant pour l’hémostase. Il existe plusieurs concentrés commerciaux de facteur VIII lyophilisés qui utilisent le cryoprécipité de plasmas humains normaux regroupés. En raison du risque de transmission de virus, les concentrés de facteur VIII ont été stérilisés par chauffage en solution, par surchauffe à 80° C et par exposition à des solvants-détergents organiques qui inactivent les virus à enveloppe lipidique, y compris le VIH, l’hépatite B et l’hépatite C.
Cependant, ces procédures n’inactivent pas le parvovirus ou l’hépatite A. Le parvovirus étant transmis par des éléments cellulaires du sang, cette infection ne se produit pas fréquemment chez les patients atteints d’hémophilie A. Néanmoins, une séroconversion au parvovirus B19 a été constatée chez des patients recevant des concentrés dérivés du plasma traités par pasteurisation ou extraction par solvant-détergent.
Une douzaine de produits de facteur VIII sont actuellement disponibles et sont considérés comme sûrs du point de vue de la transmission des virus. Le facteur VIII produit par les techniques d’ADN recombinant disponibles est sûr et efficace. Cependant, l’étude SIPPET (Survey of Inhibitors in Plasma-Product Exposed Toddlers) a indiqué que chez les enfants atteints d’hémophilie A sévère qui n’ont subi que peu ou pas de traitement auparavant, ceux qui reçoivent un traitement avec des produits de facteur VIII recombinant ont deux fois plus de chances de développer des inhibiteurs que ceux qui sont traités avec du facteur VIII dérivé du plasma, au cours des 50 premiers jours d’exposition. Une enquête menée par Sande et al auprès des prestataires de services d’hémophilie suggère que les résultats de SIPPET ont influencé le choix du traitement par facteur VIII utilisé aux États-Unis, l’emploi de l’agent recombinant pour les patients ayant reçu un traitement minimal ou aucun traitement antérieur ayant diminué de 70,5 % à 27,8 % des cliniciens et l’utilisation du facteur VIII dérivé du plasma ayant augmenté de 8,2 % à 16,7 % des prestataires.
La gravité et le site du saignement déterminent la fréquence et la dose de la perfusion de facteur VIII. Chez les patients atteints d’hémophilie A légère ou modérée, la 1-desamino-8-D-arginine vasopressine (DDAVP ; desmopressine) augmente les taux de facteur VIII de 2 à 3 fois par rapport aux valeurs de base. Cependant, les patients atteints d’hémophilie A sévère ne répondent pas à la DDAVP. Le mécanisme d’action de la DDAVP dans l’augmentation du taux de facteur VIII reste inconnu. La DDAVP étant un puissant antidiurétique, son utilisation peut entraîner une hyponatrémie. Une tachyphylaxie survient en cas d’administration répétée.
Indications/Applications
Le dosage du facteur VIII est indiqué lorsqu’une hémophilie classique est suspectée.
Considérations
Bien que les dosages de facteurs soient généralement basés sur le TP ou le PTT (tests de coagulation automatisés), des dosages de facteurs immunogènes ou chromogènes sont également disponibles pour le facteur VIII.
L’agatroban, l’héparine et l’hirudine peuvent interférer avec les dosages de facteurs spécifiques. Les dosages fonctionnels quantitatifs des facteurs de coagulation et des protéines inhibitrices physiologiques sont basés sur des tests biologiques à lignes parallèles ou à rapport de pente. Avec les analyseurs modernes, la procédure de test suit l’exemple typique de la chimie clinique : une seule dilution de plasma à tester lue à partir d’une courbe d’étalonnage réelle, un contrôle de qualité interne et externe régulier.
Si les résultats sont inattendus ou si l’on soupçonne une hémophilie, la recommandation habituelle est de répéter le test avec 3 prédilutions différentes du plasma à tester. Les estimations de puissance obtenues ne doivent pas différer de plus de 10-15% de leur moyenne. Si elle s’écarte de plus de cette fourchette, le test n’est pas valide, et des investigations complémentaires recherchant des inhibiteurs doivent être réalisées.
Les limites du test comprennent des échantillons partiellement coagulés en raison d’un mauvais mélange d’anticoagulant (citrate de sodium 3:2 selon le tube à bouchon bleu du fabricant) ; des tubes à essai trop ou pas assez remplis modifiant le rapport sang/anticoagulant (9 :1) ; plasma mal conservé ; contamination par l’héparine ou dilution de l’échantillon prélevé en cas d’utilisation de cathéters à demeure ; ou erreurs d’analyse telles que plasma lipémique, ictérique ou hémolysé pouvant interférer avec les instruments de mesure photoélectriques. Une augmentation marquée du taux de facteur VIII peut prédisposer à une thromboembolie.