Exigence de Cigna pour la chirurgie de perte de poids
La plupart des polices d’assurance proposées par Cigna couvrent les procédures chirurgicales de perte de poids, mais certains plans de prestations l’excluent spécifiquement. Si vous ne savez pas si votre plan particulier inclut ou non les procédures chirurgicales de perte de poids, assurez-vous de contacter Cigna directement pour le savoir. Toutes les exigences et tous les critères suivants pour la chirurgie de perte de poids dans le cadre des plans d’assurance maladie de Cigna s’appliquent également à Great West Healthcare, un fournisseur avec lequel Cigna a récemment fusionné.
Exigences pour la pré-approbation de la chirurgie de perte de poids avec Cigna
À moins que vous n’ayez une politique qui exclut spécifiquement la chirurgie de perte de poids, la chirurgie va être couverte à condition que vous répondiez à des critères spécifiques définis par Cigna. Ces critères comprennent tous les éléments suivants :
- Vous devez avoir au moins 18 ans,
- Vous devez avoir atteint votre croissance squelettique prévue,
- Vous devez avoir une preuve documentée d’un IMC supérieur à 40, ou
- Vous devez avoir une preuve documentée d’un IMC supérieur à 35 avec une comorbidité significative. Les comorbidités admissibles comprennent :
- Diabète de type 2,
- Maladie cardiaque,
- Cholestérol élevé,
- Hypertension pulmonaire,
- Apnée obstructive du sommeil.
- Vous devez démontrer que d’autres programmes de perte de poids ont échoué dans le passé. Cela implique de participer à un programme de perte de poids sous surveillance médicale. Cela comprendra une documentation mensuelle de votre programme nutritionnel, de votre programme d’exercice et de votre poids pour montrer que la chirurgie de perte de poids est médicalement nécessaire.
- Vous avez besoin d’une documentation écrite indiquant que votre médecin traitant recommande la chirurgie pour la perte de poids.
- Vous devrez également subir une évaluation psychologique afin de vous assurer que vous êtes prêt à apporter les changements de style de vie requis pour la perte de poids après la chirurgie de perte de poids.
Quelles sont les procédures de perte de poids couvertes par Cigna ?
Les procédures que Cigna couvre généralement comprendront toutes les procédures suivantes.
- Procédures de pontage gastrique,
- Procédures d’anneau gastrique, (Lap Band, Realize Band, remplissages d’anneau)
- Gastroplastie à anneau vertical,
- Séparation du duodénum,
- Procédures de manchon gastrique.
Une partie de l’obtention d’un Lap Band ou d’un Realize Band implique le remplissage régulier de votre anneau pour ajuster son serrage et votre capacité à perdre du poids en conséquence. Si Cigna couvre et paie votre procédure de bande gastrique, alors ils couvriront également les remplissages de bande nécessaires pendant que vous vous habituez à votre bande.
Procédures que Cigna ne couvre pas
Il existe certaines procédures chirurgicales de perte de poids que Cigna ne couvre pas. Il s’agit notamment de :
- Le bypass gastrique lorsqu’il est associé à un anneau gastrique,
- Fobi-Pouch
- Diversion biliopancréatique sans switch duodénal,
- Ballons intra-gastriques,
- Le bypass gastrique en boucle,
- Chirurgie de l’orifice naturel (comme le Stomaphyx)
Autres considérations
Si vous passez par une intervention chirurgicale de perte de poids et que vous n’obtenez pas les résultats souhaités, Cigna peut être disposé à couvrir une intervention secondaire. La principale exigence de Cigna est que l’intervention chirurgicale soit considérée comme un échec, ce qui signifie que vous n’êtes pas en mesure de perdre 50 % de votre excès de poids corporel après l’intervention. Rappelez-vous que « l’excès de poids corporel » est défini comme le poids que vous devez perdre, et non votre poids corporel total.
Cigna n’a pas beaucoup d’exigences quant à l’endroit où vous devez vous rendre pour subir votre chirurgie de perte de poids, mais choisir un fournisseur dans le réseau est généralement votre meilleure ligne de conduite. Lorsque vous choisissez un prestataire chirurgical dans le réseau, vous trouverez des frais remboursables moins élevés, ce qui signifie que vous paierez moins au final lorsqu’il s’agit de ce type de procédure. Assurez-vous de consulter directement Cigna pour savoir quels types de chirurgie de perte de poids sont ou ne sont pas couverts, et pour déterminer si vous êtes admissible ou non. Plus tôt vous commencerez à documenter votre parcours de perte de poids, plus tôt vous pourrez subir la chirurgie de perte de poids dont vous avez besoin.