Fluidothérapie en soins intensifs

L’administration de liquides par voie intraveineuse (IV) est probablement la thérapie la plus fréquemment utilisée dans les hôpitaux vétérinaires. La réanimation agressive des fluides IV chez les patients émergents et l’administration continue de fluides IV chez les patients hospitalisés ont longtemps été considérées comme fondamentales dans la gestion des animaux gravement malades. Cependant, les recherches se poursuivent pour savoir si le type et le volume des liquides perfusés peuvent contribuer à l’apparition de comorbidités et diminuer les chances d’une issue favorable. Cet article passe en revue les nouvelles tendances en matière de fluidothérapie en médecine de soins intensifs humains et vétérinaires et fournit quelques directives cliniques pour l’administration de fluides basées sur ces tendances (FIGURE 1).

TRENDS EN MÉDECINE DE SOINS INTENSIFS

Éviter les solutions colloïdes synthétiques

Les fluides colloïdes comprennent les colloïdes naturels (par ex, les produits plasmatiques, les solutions d’albumine purifiée) et les colloïdes synthétiques (par exemple, l’hydroxyéthylamidon, les dextranes, les gélatines). Les solutions colloïdales contiennent de grosses molécules (poids moléculaire <10 000) qui ne filtrent pas facilement à travers la membrane vasculaire, un effet qui augmente la pression osmotique colloïdale (COP) de l’espace intravasculaire et entraîne une rétention de liquide dans le système vasculaire. Les produits colloïdes synthétiques les plus couramment utilisés sont composés de molécules HES en suspension dans une solution cristalloïde isotonique.

L’utilisation de colloïdes a été très populaire en soins intensifs car ces fluides persistent plus longtemps dans le système vasculaire et nécessitent moins de volume que les cristalloïdes pour atteindre les objectifs hémodynamiques. Sur la base de leur effet sur le COP, on pensait également que les colloïdes synthétiques pouvaient attirer le liquide d’œdème de l’interstitium et des espaces extravasculaires vers l’espace intravasculaire chez les patients présentant un œdème secondaire à une hypoalbuminémie ou à une fuite vasculaire due à un dysfonctionnement endothélial.

Malgré les avantages prometteurs perçus de l’utilisation des colloïdes, la révision des forces de Starling et de l’effet du glycocalyx endothélial dans la perméabilité vasculaire a montré que les avantages des colloïdes naturels et synthétiques ne s’appliquent pas aux patients humains gravement malades présentant des anomalies de perfusion au niveau capillaire1. Plusieurs études menées chez l’homme ont montré que les colloïdes ne sont pas supérieurs aux cristalloïdes pour le remplacement des liquides intravasculaires en cas de maladie grave.2-4 Chez les personnes souffrant de sepsis sévère, l’utilisation de solutions colloïdales synthétiques est associée à des taux de mortalité plus élevés et à une incidence plus importante de lésions rénales aiguës (AKI),5 à un besoin accru de thérapie de remplacement rénal,3 et à des coagulopathies. Au cours de la dernière décennie, le corpus de la littérature contre l’utilisation de cristalloïdes synthétiques chez les personnes gravement malades, en particulier celles atteintes de sepsis, s’est largement développé. La campagne 2016 Surviving Sepsis a publié une forte recommandation contre l’utilisation de solutions HES pour le remplacement du volume intravasculaire.6 Malgré le manque d’études évaluant les effets des colloïdes chez les animaux gravement malades, une récente étude internationale évaluant l’utilisation de colloïdes synthétiques dans les pratiques vétérinaires a montré que 70 % des répondants à l’enquête ont limité l’utilisation de ces produits en raison de problèmes de sécurité7.

Utilisation de la fluidothérapie restrictive en chlorure

Compte tenu de la controverse actuelle et de l’ensemble de la littérature en médecine humaine contre l’utilisation des colloïdes chez les malades critiques, les cristalloïdes ont été choisis comme principal type de fluide pour le remplacement du volume intravasculaire et la réanimation initiale chez les personnes. La question suivante pour le vétérinaire est de savoir quel type de cristalloïdes est le plus bénéfique en cas de maladie grave. Le sérum physiologique (0,9 %), la solution de Ringer lactatée (LRS), Normosol-R (pfizer.com) et Plasma-Lyte A (baxter.com) sont parmi les liquides isotoniques les plus couramment utilisés pour le remplacement des liquides. La composition chimique de ces fluides est décrite ailleurs,8 mais la concentration en chlorure des solutions cristalloïdes isotoniques a fait l’objet de recherches importantes dans le domaine des maladies graves.

Un modèle de sepsis chez le rat qui a comparé une solution saline à 0.La concentration de chlorure dans une solution saline à 0,9 % (154 mEq/L) est plus élevée que celle du plasma chez les animaux sains (moyenne : 110 mEq/L, 120 mEq/L) et que celle d’autres cristalloïdes équilibrés (par exemple, LRS, 109 mEq/L ; Plasma-Lyte, 103 mEq/L ; Normosol-R, 98 mEq/L). Dans les études humaines et animales, les concentrations supraphysiologiques de chlorure délivrées aux tubules rénaux induisent une vasoconstriction afférente rénale avec une diminution subséquente du débit sanguin rénal et du taux de filtration glomérulaire (GFR).10,11 De telles concentrations augmentent également le risque d’IRA chez les personnes gravement malades.12

Il a été démontré que les taux de mortalité chez les personnes atteintes de septicémie et de choc septique sont plus faibles lorsqu’une réanimation restreignant le chlorure est mise en œuvre.13,14 Une étude qui a évalué l’utilisation de cristalloïdes équilibrés par rapport à une solution saline à 0,9 % chez des patients traumatisés a montré que la réanimation avec le Plasma-Lyte A entraînait une correction plus rapide de l’acidose systémique, une élimination persistante du déficit en bases et un débit urinaire plus élevé que la solution saline.15 Les effets acidifiants de la solution saline à 0,9 % doivent donc être pris en compte lors du choix du type de liquide de réanimation pour les personnes gravement malades. Parmi les liquides cristalloïdes de remplacement, la solution saline à 0,9 % n’a aucun pouvoir tampon et présente les effets acidifiants les plus importants.

Les indications pour l’utilisation de solutions riches en chlorure telles que la solution saline à 0.9 % en médecine vétérinaire sont de corriger l’alcalose métabolique hypochlorémique chez les patients souffrant d’une obstruction gastro-intestinale supérieure (GI), de favoriser la calciurèse chez les patients souffrant d’hypercalcémie et de corriger une légère hypernatrémie lorsqu’une correction rapide peut avoir des conséquences neurologiques.

Utilisation de la réanimation, optimisation et désescalade

Lorsqu’ils sont utilisés de manière appropriée, les fluides IV peuvent améliorer les résultats chez les animaux les plus gravement malades. Cependant, un excès de zèle ou une thérapie liquidienne IV inappropriée peuvent avoir des effets néfastes. Sur la base des lignes directrices de la médecine humaine, la fluidothérapie chez un patient émergent doit être considérée comme une thérapie médicamenteuse avec une relation dose-réponse et des effets secondaires.16

Une réanimation rapide avec une fluidothérapie IV pour corriger l’hypoperfusion des organes vitaux est indiquée pour les animaux qui présentent un début de maladie aigu et des signes systémiques de choc (hypovolémique, distributif ou septique) et qui ne présentent pas de maladie cardiaque. L’optimisation des paramètres macrovasculaires tels que la fréquence cardiaque, la pression sanguine systémique, le temps de remplissage capillaire et les changements de mentalité, ou d’autres marqueurs cliniques tels que le lactate, est utilisée dans des techniques telles que la thérapie dirigée vers un but précis pour guider l’administration de fluides IV dans la gestion des conditions de vie en danger. La perfusion tissulaire peut alors être optimisée et maintenue en utilisant la titration des fluides, avec une utilisation prudente de bolus de fluides selon les besoins pendant les premières heures d’hospitalisation, et l’utilisation précoce de vasopresseurs comme indiqué par l’étiologie sous-jacente conduisant au collapsus cardiovasculaire. Cette étape est suivie d’une désescalade des fluides IV après les premières heures d’hospitalisation et une fois que le patient a été stabilisé (FIGURE 2).16

Les vétérinaires doivent viser à maintenir leurs patients à un équilibre hydrique nul. L’équilibre liquidien quotidien peut être mesuré en calculant la différence entre toutes les entrées (liquides IV, perfusions IV à débit constant, nutrition entérale/parentérale) et toutes les sorties (production d’urine, pertes GI), sans compter les pertes insensibles. Chez les patients humains souffrant d’une maladie pulmonaire grave, l’utilisation d’un bilan liquidien négatif ou d’une thérapie liquidienne restrictive a été associée à une diminution de la mortalité et à une amélioration de la fonction pulmonaire.17,18

Éviter la surcharge liquidienne

La surcharge liquidienne est définie comme une augmentation >10% du poids corporel basal pendant l’hospitalisation. Dans plusieurs études portant sur des personnes gravement malades, un bilan hydrique positif a été associé à une augmentation de la mortalité, à des périodes d’hospitalisation plus longues et à la nécessité de recourir à des thérapies de remplacement rénal.19,20 Les chiens gravement malades ont également été identifiés comme présentant un risque plus élevé de surcharge hydrique avec un risque accru de mortalité. Dans une étude, les chiens qui développaient une surcharge liquidienne avaient un taux de mortalité de 50 %.21

L’un des principaux pièges de la médecine vétérinaire est l’absence de surveillance étroite du poids corporel chez les chiens les plus gravement malades. D’après l’expérience de l’auteur, de nombreux cas d’IRA oligo-anurique orientés vers l’hémodialyse présentent un bilan hydrique positif dû à un traitement liquidien trop zélé et à l’absence de surveillance étroite de l’augmentation du poids corporel ou d’autres signes cliniques d’œdème (FIGURE 3). Les conséquences physiologiques d’une thérapie liquidienne agressive, même chez les patients présentant un dysfonctionnement rénal, vont de la perturbation de processus cellulaires importants à un dysfonctionnement multi-organique grave (ENCADRE 1).22

Utilisation de la nutrition entérale précoce

Les avantages systémiques associés à la nutrition entérale précoce chez les animaux gravement malades sont incalculables. On ne soulignera jamais assez que la nutrition précoce joue un rôle clé dans la prise en charge des animaux atteints de maladies aiguës. Il n’est recommandé de retarder la nutrition entérale que chez les personnes gravement malades présentant un choc non corrigé, une hypoxie et une acidose persistantes, une hémorragie gastro-intestinale supérieure en cours, une obstruction gastro-intestinale, une rétention de liquide gastrique sévère ou un syndrome du compartiment abdominal.23

L’utilisation de sondes nasogastriques/nasoesophagiennes chez les petits animaux a augmenté dans la pratique clinique et améliore la gestion des animaux les plus gravement malades. Ces tubes ne nécessitent pas d’anesthésie générale ou de sédation lourde pour leur mise en place et, pour la plupart, ne causent pas d’inconfort majeur à l’animal. Lors du calcul de l’équilibre hydrique, la nutrition entérale doit être incluse dans la somme de tous les apports. Chez les patients sans pertes liquidiennes et avec une balance liquidienne nulle ou positive, la nutrition entérale peut remplacer la supplémentation liquidienne IV et fournir une livraison plus physiologique des besoins quotidiens en eau.

ADMINISTRATION DE FLUIDES DANS DES CONDITIONS DE MALADIE SPÉCIFIQUES

L’encadré 2 énumère certaines des raisons les plus courantes pour la réanimation liquidienne IV en médecine vétérinaire. Malgré les avantages reconnus de la thérapie liquidienne dans ces situations, la médecine fondée sur les preuves est rarement appliquée, et le choix des liquides et le volume administré sont souvent inappropriés. Dans de nombreux cas, les régimes liquidiens inappropriés n’entraînent pas d’effets nocifs manifestes car les reins et le système cardiovasculaire compensent le volume excessif ou la charge supraphysiologique d’électrolytes administrés, mais dans certains cas, une thérapie liquidienne inadéquate entraîne une exacerbation des dysfonctionnements cardiovasculaires, respiratoires et rénaux chez les malades critiques.

Une erreur majeure en médecine vétérinaire est le remplacement inapproprié des déficits liquidiens en administrant des liquides au patient en termes de taux d’entretien et non de volume calculé sur une cible de temps. Par exemple, donner à un animal 2 fois le taux d’entretien de fluides pour le remplacement d’un déficit de volume de 6% peut prendre plus de 24 heures. Au lieu de cela, le volume désiré à remplacer devrait être divisé en une courte période de temps (6 à 12 heures), en plus du taux d’entretien des fluides et des pertes continues calculées.

Des preuves croissantes dans la littérature humaine et vétérinaire démontrent que des conditions de maladie spécifiques nécessitent une thérapie fluide appropriée sur ordonnance et une compréhension des effets indésirables possibles de la thérapie fluide. Voici quelques informations concernant l’approche de la fluidothérapie IV dans les états pathologiques courants observés chez les petits animaux gravement malades.

Anémie

La correction des déficits volumiques intravasculaires est essentielle pour stabiliser les animaux anémiques. Normalement, l’apport d’oxygène aux cellules dépasse la consommation d’oxygène d’un facteur 3 ou 4 dans des conditions de repos. Si des concentrations plus faibles d’hémoglobine entraînent une diminution de l’apport d’oxygène, la consommation d’oxygène peut rester constante car les cellules peuvent augmenter la quantité d’oxygène extraite de chaque molécule d’hémoglobine.

Cependant, chez les animaux anémiques présentant des déficits liquidiens, l’apport d’oxygène est compromis non seulement par les faibles concentrations d’hémoglobine mais aussi par la diminution de la capacité des globules rouges à atteindre les tissus hypovolémiques. Bien que de nombreux vétérinaires considèrent la dilution de la masse cellulaire circulante comme une indication pour retarder la fluidothérapie chez les animaux anémiques, les déficits volumiques doivent être corrigés pour permettre aux globules rouges restants de délivrer de l’oxygène. La thérapie liquidienne doit être utilisée comme décrit ci-dessus avec des efforts de réanimation dirigés vers un objectif et une désescalade rapide jusqu’à ce que les produits sanguins soient disponibles.

L’approche de la thérapie liquidienne chez les patients souffrant d’anémie due à un choc hémorragique (TABLEAU 1) tient compte de la cause de l’hémorragie et de la cause et du moment de la perte de sang. Par exemple, chez les animaux présentant une hémorragie aiguë et un risque d’exsanguination dû à un traumatisme, à la rupture d’un néoplasme intracavitaire (par exemple, un hémangiosarcome splénique) ou à une coagulopathie, des stratégies d’hypotension permissive et de réanimation à volume restreint sont préconisées pour prévenir le délogement des caillots sanguins et l’exacerbation du choc hypovolémique13. Ces stratégies sont mises en œuvre après qu’un plan chirurgical a été établi pour arrêter la source du saignement ou que des produits sanguins deviennent disponibles pour remplacer les composants perdus.

Chez les animaux présentant des causes permanentes d’anémie (par exemple, hémolyse à médiation immunitaire, inflammation chronique, maladie rénale chronique, parasitisme gastro-intestinal ou externe), la thérapie liquidienne initiale doit être guidée pour corriger rapidement les déficits liquidiens ou le pourcentage de déshydratation sur plusieurs heures. Si le patient a besoin d’une transfusion sanguine, l’utilisation de lignes d’accès IV séparées (2 cathéters IV) est encouragée pour corriger rapidement à la fois l’anémie et les déficits volumiques intravasculaires, avec une optimisation rapide des paramètres macrovasculaires et une correction de la diminution de l’apport en oxygène aux tissus. Si le patient est hypotendu ou présente des signes sévères de choc hypovolémique dus à la combinaison de l’anémie et de la diminution du volume liquidien intravasculaire, un bolus de cristalloïdes (LRS, Plasma-Lyte 148 ou Normosol-R 10-20 mL/kg IV sur 10 minutes) peut être administré pour corriger plus rapidement les signes cliniques d’hypovolémie.

Cardiomyopathie

Bien que les patients atteints de cardiomyopathies sous-jacentes puissent avoir besoin d’une thérapie liquidienne parce qu’un autre processus systémique provoque une perte de volume, l’utilisation d’une thérapie liquidienne chez les animaux atteints de cardiomyopathies et présentant des signes d’œdème pulmonaire ou des inquiétudes concernant une insuffisance cardiaque congestive est absolument contre-indiquée.

Les patients qui sont traités pour une insuffisance cardiaque congestive, en particulier les animaux gériatriques, ont tendance à avoir une augmentation des valeurs rénales pendant l’hospitalisation, très probablement en raison d’une maladie rénale chronique non masquée et d’un syndrome cardio-rénal en cours. Il est impératif de reconnaître que l’augmentation des marqueurs fonctionnels rénaux tels que la créatinine n’est pas une indication de fluidothérapie IV chez les animaux qui suivent actuellement un traitement pour une cardiopathie congestive. Dans ces situations, l’aggravation de la fonction pulmonaire entraîne une diminution de l’apport d’oxygène aux tissus, en particulier aux reins et au cœur.

Septicisme et choc septique

Il n’existe pas de lignes directrices spécifiques pour la fluidothérapie IV chez les animaux présentant des signes de syndrome de réponse inflammatoire systémique ou de septicisme ; par conséquent, les recommandations en matière de fluidothérapie (TABLEAU 1) sont extrapolées à partir des lignes directrices internationales pour la gestion du septicisme et du choc septique chez l’homme6. Certaines des recommandations de la Surviving Sepsis Campaign sont basées sur des études animales du sepsis.6

Lésion rénale aiguë et dysfonctionnement rénal

La fluidothérapie chez les patients hypovolémiques atteints d’IRA vise à optimiser la précharge cardiaque et le volume d’attaque pour rétablir la pression artérielle systémique, le débit cardiaque et, par conséquent, la pression de perfusion rénale (TABLEAU 1). Malheureusement, une thérapie liquidienne trop zélée sans surveillance étroite du poids corporel et de l’apport liquidien quotidien est courante, avec des effets délétères sur le DFG11,22 et d’autres systèmes organiques. Le choix du liquide semble également avoir un rôle central dans la fonction rénale et la mortalité, en particulier chez les patients humains gravement malades et septiques, où la restriction de chlorure et l’évitement des colloïdes synthétiques peuvent améliorer le résultat et réduire la nécessité d’une épuration sanguine extracorporelle.2,3,5,9,12-15

Un autre écueil majeur dans la gestion des animaux atteints d’IRA ou d’obstructions urétérales/urétrales est le manque d’identification des phases polyuriques (haut débit) associées à la diurèse. Pendant la phase de récupération de l’IRA, les animaux peuvent rapidement passer d’un état de débit urinaire oligo-anurique à une phase polyurique avec une perte de liquide parfois excessive. La phase polyurique peut facilement passer inaperçue si le débit urinaire et le poids corporel ne sont pas surveillés à l’hôpital, ou lorsque les animaux sont renvoyés chez eux après que les marqueurs rénaux fonctionnels tels que la créatinine et l’urée commencent à s’améliorer.

De même, les chats développent couramment une diurèse postobstructive après la levée de l’obstruction urétrale.24 En cas d’obstruction urinaire, en particulier dans la phase aiguë de réanimation, le choix des liquides doit être celui qui corrige rapidement les déséquilibres électrolytiques et acido-basiques. Deux études ont démontré que l’utilisation de cristalloïdes équilibrés (par exemple, LRS, Plasma-Lyte) au lieu d’une solution saline à 0,9% conduit à une correction plus rapide des anomalies d’électrolytes et de pH chez les chats obstrués.25,26

Maladie pulmonaire

Il n’existe pas de directives spécifiques en médecine vétérinaire pour aider à guider la fluidothérapie chez les animaux atteints de maladie pulmonaire, la fluidothérapie doit donc être judicieuse et adaptée à chaque patient. Les affections pulmonaires telles que la pneumonie infectieuse ou d’aspiration et l’œdème pulmonaire non cardiogénique peuvent s’aggraver sans une utilisation judicieuse des fluides. Dans ces cas, la thérapie liquidienne doit être titrée sur une base individuelle.

La thérapie liquidienne peut exacerber la dysfonction pulmonaire en augmentant la pression hydrostatique et la dysfonction endothéliale causée par l’inflammation au niveau des capillaires pulmonaires, conduisant finalement à une extravasation liquidienne et à une altération des échanges gazeux22. Sur la base d’études humaines montrant de meilleurs résultats et une diminution du besoin de ventilation mécanique, la thérapie liquidienne chez un animal présentant une maladie pulmonaire suspectée ou diagnostiquée doit être limitée, avec pour objectif d’avoir une balance liquidienne nulle ou négative.27 Si une cause cardiogénique de l’œdème pulmonaire est suspectée, la thérapie liquidienne ne doit pas être initiée tant que les conditions cardiaques sous-jacentes ne sont pas écartées.

Hypoalbuminémie

L’albumine est responsable de jusqu’à 80 % de la traction oncotique dans le compartiment intravasculaire. L’utilisation de cristalloïdes chez des animaux gravement hypoalbuminémiques peut entraîner une extravasation supplémentaire d’eau dans l’espace interstitiel et une aggravation de l’œdème dans les organes vitaux. Comme mentionné ci-dessus, l’utilisation de colloïdes pour augmenter le support oncotique et inverser l’œdème est maintenant remise en question. La thérapie cristalloïde ne doit être envisagée comme stratégie de réanimation chez un animal hypoalbuminémique présentant un collapsus cardiovasculaire sévère que lorsque les produits plasmatiques ou l’albumine ne sont pas disponibles.

Lorsqu’ils sont utilisés, les effets des fluides cristalloïdes IV sont de courte durée, car 80 % du volume de fluide perfusé quitte l’espace intravasculaire dans les 20 à 30 minutes suivant l’administration. L’approche à long terme pour la thérapie fluidique chez les patients hypoalbuminémiques devrait inclure une nutrition entérale précoce, qui non seulement peut optimiser l’équilibre hydrique, mais aussi améliorer le soutien oncotique grâce à un apport accru de nutriments au tractus gastro-intestinal.

Maladie gastro-intestinale

Les urgences gastro-intestinales sont parmi les raisons les plus courantes pour prescrire une thérapie fluidique chez les petits animaux. La supplémentation ambulatoire en cristalloïdes par voie IV ou sous-cutanée pour corriger les déficits liquidiens causés par les vomissements, la diarrhée et l’absence d’apport hydrique oral est une pratique courante en médecine vétérinaire. Une thérapie liquidienne appropriée pour les animaux souffrant d’affections gastro-intestinales doit inclure le calcul du déficit liquidien total à partir des résultats de l’examen physique ainsi que la mesure des pertes en cours et le calcul de l’apport quotidien requis pour maintenir l’homéostasie.

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