Fractures par avulsion du LCP
Les fractures par avulsion du LCP sont rares et les options de traitement dépendent du type et de la taille de la fracture, du déplacement, de la comminution et de l’orientation du fragment52,88. Ces blessures se produisent généralement au niveau de l’attache tibiale et peuvent englober soit une petite zone dans la région postérieure de l’attache, soit une grande zone qui s’étend vers l’avant et en dehors de l’attache du LCP. Griffith et ses collègues52 ont rapporté que la totalité de la zone d’insertion était avulsée chez les 19 patients à maturité squelettique de leur série de fractures par avulsion du LCP. La fracture par avulsion est généralement évidente sur les radiographies de routine. Parfois, une tomodensitométrie est nécessaire pour définir l’étendue du modèle de fracture dans les fractures d’avulsion majeures s’étendant dans l’articulation.16,52 Clanton et ses collègues25 ont signalé l’importance du diagnostic des blessures ligamentaires chez les enfants et ont noté deux avulsions du LCP du fémur qui ont subi une réduction chirurgicale ouverte et une fixation avec des sutures. Mayer et Micheli85 ont rapporté un cas d’avulsion de l’attache fémorale du LCP associée à une instabilité postéro-latérale due à un mécanisme de blessure par hyperextension. Ces auteurs ont signalé que les blessures d’avulsion ou de pelage du LCP au niveau du site fémoral étaient rares dans la littérature.
Les patients qui présentent de petites fractures partielles d’avulsion du LCP, avec un test de translation postérieure négatif à 90° de flexion du genou, sont maintenus dans une attelle verrouillée en extension complète et restent en charge partielle pendant 4 semaines pour permettre la guérison. L’attelle est retirée pour une amplitude de mouvement douce (en évitant la translation tibiale postérieure) et des exercices de quadriceps, comme décrit dans le chapitre 23, Réhabilitation du ligament croisé postérieur et des procédures de reconstruction postéro-latérale. Dans l’ensemble, le pronostic de guérison et de fonction du LCP est bon à excellent dans ces cas.163
L’avulsion complète de l’attache du LCP au niveau du tibia et, moins fréquemment, au niveau de l’attache fémorale121,127 (avulsion par pelage) avec subluxation tibiale postérieure, est une indication de réparation chirurgicale. De nombreux auteurs ont rapporté des résultats cliniques favorables avec la réduction ouverte et la fixation interne des fractures d’avulsion du LCP au niveau du site d’insertion tibial.62,88,150 Inoue et associés62 ont fait état de 31 patients suivis pendant 2 à 8 ans avec de bons résultats et de faibles différences d’un côté à l’autre (<5 mm, KT-2000) après la chirurgie. Les auteurs ont signalé que la majorité des genoux présentaient un léger déplacement résiduel postérieur du genou (moyenne, 3,0 mm). Parallèlement à l’avulsion tibiale, une intensité anormale du signal IRM peut être observée dans les fibres du LCP, indiquant une déchirure partielle.
Un certain nombre de techniques arthroscopiques ont été rapportées pour les blessures par avulsion tibiale du LCP.16,32,69,139 Kim et ses collègues69 ont rapporté les résultats de 14 genoux présentant une fracture par avulsion du LCP au niveau de l’attache tibiale. L’arthroscope a été placé par le portail postéromédial et une gaine en plastique avec un diaphragme étanche est passée par le portail postéro-latéral. Le portail antéro-médial a été utilisé si nécessaire. Un grand fragment osseux était fixé par une ou deux vis canulées transtibiales placées à partir du tibia antérieur après que le fragment osseux ait été réduit et maintenu par des broches. Les petits fragments osseux étaient fixés par des sutures multiples à travers des tunnels tibiaux simples ou doubles. Le programme postopératoire comprenait une orthèse articulée à longue jambe verrouillée en extension complète pendant 3 semaines. L’amplitude des mouvements du genou a ensuite été initiée avec l’attelle verrouillée en extension complète pour la marche. L’attelle a été retirée à 8 semaines. Les auteurs ont rapporté que toutes les fractures d’avulsion ont guéri. Les 12 genoux qui ont subi une opération de réduction et de fixation dans la phase aiguë n’ont montré qu’une trace d’instabilité postérieure avec des radiographies de stress mesurant entre 1,2 et 3,5 mm de déplacement postérieur résiduel à 90° de flexion du genou. Chez 2 patients ayant subi une opération différée, le déplacement résiduel était de 3,3 et 4,1 mm.
Shino et ses collègues139 ont rapporté le cas de six genoux ayant subi une fixation arthroscopique d’une avulsion osseuse tibiale du LCP. La fixation a été réalisée avec une seule vis canulée ou par suture en cas de blessures comminutives. Un bouton d’extraction a été introduit par le portail postéro-médial et les sutures sont passées par deux trous de forage tibiaux et nouées à la face antérieure du tibia.
Dans l’étude de Kim et de ses collègues,69 une arthrofibrose postopératoire s’est développée dans 3 des 14 genoux, ce qui a compromis le résultat final. Les auteurs ont conclu que les fractures d’avulsion du LCP sont amendables pour une fixation par des méthodes arthroscopiques. Ils ont émis l’hypothèse qu’un programme précoce d’amplitude de mouvement pourrait être bénéfique pour prévenir l’arthrofibrose.
Le concept de mouvement immédiat est abordé en détail dans le chapitre 23, Réhabilitation du ligament croisé postérieur et des procédures de reconstruction postéro-latérale. Le thérapeute initie un mouvement précoce et protégé du genou dans la 1ère semaine postopératoire, en appliquant une charge dirigée vers l’avant pour protéger la fixation relativement faible de la suture. L’utilisation d’un coussin postérieur pour le mollet et un positionnement prudent dans l’attelle sont nécessaires pendant les 4 premières semaines postopératoires, jusqu’à ce qu’une guérison appropriée se soit produite. Les genoux avec fixation par suture ou broche ont des réparations à résistance à la traction relativement faible et nécessitent une rééducation postopératoire experte.
Le chirurgien doit choisir une technique arthroscopique ou ouverte pour les fractures d’avulsion tibiale en fonction de son expérience. En général, il est relativement simple d’utiliser une approche arthroscopique pour une fixation par vis canulée pour les fractures d’avulsion de grande et moyenne taille. Pour les avulsions tibiales du LCP avec de petits fragments osseux qui nécessitent une combinaison de sutures et de fixation osseuse, une approche tibiale postérieure ouverte est privilégiée par l’auteur principal car elle fournit une bonne exposition et permet une fixation sûre.
Un type de rupture du LCP par pelage de l’attache fémorale a été décrit comme une blessure du genou en hyperextension, comme celle rapportée par Mayer et Micheli85 chez un enfant alors qu’il sautait sur un trampoline ou chez des patients souffrant d’un traumatisme dû à un accident de la route25,115. Ce type de rupture du LCP directement au niveau de l’attache fémorale peut se produire à la jonction fibrocartilagineuse avec des dommages associés mineurs à la majeure partie des fibres du LCP. L’attachement du LCP est facilement réparé avec des sutures passées à travers de petits trous de forage, en évitant la plaque de croissance physaire proximale.
Ross et associés127 ont décrit une approche arthroscopique pour la réparation des déchirures fémorales aiguës par pelage. Trois sutures non résorbables n°2 sont passées à travers la substance du LCP, à travers un tunnel fémoral au niveau de l’empreinte du LCP, et attachées sur le cortex médial. Park et Kim115 ont rapporté une technique arthroscopique qui utilisait deux tunnels transfémoraux pour le brin antérieur et deux tunnels postérieurs pour la réparation par suture du brin postérieur. Ces auteurs ont noté que les blessures par avulsion fémorale étaient excessivement rares.
La technique préférée des auteurs principaux pour les réparations du LCP fémoral par pelage ou proximal est d’utiliser une approche assistée par arthroscopie dans laquelle deux ou trois tunnels à broches de guidage (de petit diamètre pour les sutures) sont placés aux aspects antérieur et postérieur de l’empreinte du LCP distalement par rapport au physis pour éventer l’attachement des fibres du LCP.
Une approche épargnant le VMO est utilisée comme décrit précédemment et les passeurs de sutures respectifs sont amenés dans l’articulation du genou. A travers une arthrotomie médiale limitée et sous visualisation directe à l’aide d’un phare, le chirurgien place de multiples sutures non absorbables en boucle de type baseball à des sites appropriés dans les fibres du LCP pour se rapprocher de la large attache elliptique fémorale du LCP. La miniarthrotomie présente une morbidité limitée et permet au chirurgien de placer soigneusement plusieurs sutures dans les fibres larges du LCP. Une fixation sûre est obtenue en même temps qu’un placement anatomique des fibres du LCP rompues.
La décision est prise à ce stade si une augmentation tendineuse de la réparation par des trous de forage fémoraux et tibiaux séparés est nécessaire. Dans ce cas, les trous de forage d’augmentation tendineuse assistés par arthroscopie sont d’abord placés dans les sites tibial et fémoral respectifs, le greffon est passé, et l’articulation tibiofémorale réduite. Une allogreffe de tendon non irradiée est le premier choix de l’auteur principal chez les patients squelettiquement immatures, et le deuxième choix est une autogreffe de semi-tendineux doublée.
Les sutures du moignon proximal du LCP sont placées et sorties par des trous de forage fémoraux placés antérieurement et postérieurement. Chez les enfants, la physis n’est pas traversée, que ce soit au niveau tibial ou fémoral, et le tunnel d’augmentation a un diamètre de 4 à 5 mm. Dans la plupart des cas de fracture pelable, une augmentation tendineuse n’est pas nécessaire car l’essentiel des fibres du LCP peut être ramené à l’attache fémorale du LCP.
Dans les lésions du LCP qui s’éloignent de l’attache fémorale et concernent le tiers proximal des fibres du LCP, une augmentation est privilégiée. Le protocole postopératoire pour une réparation par suture directe doit tenir compte de la faible résistance à la traction de la réparation nécessitant une protection maximale. Le genou est maintenu en extension complète et le thérapeute l’aide à effectuer des mouvements doux du genou pendant les 4 premières semaines postopératoires. Seule la mise en charge des orteils est autorisée pendant cette période. Ensuite, le patient peut passer à 50 % de mise en charge dans l’attelle verrouillée en extension complète. À 6 semaines postopératoires, le port du poids est progressé dans l’attelle. Le mouvement du genou est avancé de 0° à 90°. L’attelle est retirée à 8 semaines.