Les patients atteints de prolapsus des organes pelviens présentent une variété de symptômes et de résultats anatomiques. Dans le cas d’un prolapsus de la paroi vaginale postérieure, il faut d’abord déterminer quelle partie du mécanisme de soutien de la patiente a échoué. Il est important de décider lors de l’examen clinique si son prolapsus est lié à une perte de soutien apical, à une faiblesse de la paroi vaginale distale, à une séparation ou à une faiblesse du corps périnéal, ou à une combinaison de ces défaillances de soutien.
Comme le prolapsus de la paroi antérieure, la perte de soutien apical peut entraîner un prolapsus du haut et du milieu du vagin. L’élévation de la partie supérieure du vagin à l’aide d’une pince à anneau ou d’une pince de Kelly à une position plus physiologiquement normale au cabinet ou au bloc opératoire peut déterminer le rôle de la défaillance apicale dans le prolapsus de la paroi postérieure. Une fois cette détermination faite, le chirurgien peut alors décider du type de réparation dont la patiente a besoin.
Occasionnellement, si l’examen clinique ne correspond pas aux symptômes de la patiente, des études radiologiques telles qu’une défécographie peuvent aider à identifier les défauts de soutien.
Si le prolapsus provient principalement d’une perte de soutien apical, le traitement peut être abordé par l’une de plusieurs procédures, d’une colpopexie sacrée à une suspension utéro-sacrée ou une suspension de la voûte vaginale sacro-spinale. Si le prolapsus implique un type plus traditionnel de rectocèle, où il y a une perte de support dans la paroi vaginale distale, il faut décider quel type de réparation – colporraphie postérieure spécifique au site ou standard – donnera les meilleurs résultats anatomiques et fonctionnels.
Enfin, la faiblesse du corps périnéal ou périnéocèle est déterminée en palpant l’épaisseur et l’intégrité du corps périnéal lors du toucher rectal.
Egalement important pour les considérations anatomiques et avant toute chirurgie, les symptômes de la patiente ainsi que sa fonction sexuelle actuelle et future doivent être abordés. Les femmes souffrant d’un prolapsus du compartiment postérieur présentent fréquemment des symptômes liés à un dysfonctionnement intestinal, notamment des efforts, une évacuation incomplète des selles, des selles douloureuses et une incontinence fécale. L’étendue ou la gravité des symptômes n’est pas nécessairement liée à la gravité du prolapsus, et fréquemment sa fonction intestinale dépend surtout de la fonction GI supérieure et du type et de la fréquence de ses selles.
Les études ont généralement montré que la plupart des symptômes intestinaux – en particulier les efforts et la vidange incomplète – sont résolus ou améliorés avec la réparation de la paroi postérieure. Dans certains cas, le traitement chirurgical ne corrige pas nécessairement le dysfonctionnement intestinal, et occasionnellement, il peut contribuer au dysfonctionnement intestinal.
Avant un traitement chirurgical, il est essentiel de comprendre quels sont les symptômes qui dérangent le patient, s’ils sont liés aux constatations physiques, et si la correction chirurgicale de l’anatomie améliorera ses symptômes. Chaque patiente doit être conseillée de manière appropriée sur l’impact possible de la chirurgie du prolapsus sur la fonction intestinale et sexuelle. En fonction de l’agressivité de la réparation, environ 15 % des patientes peuvent ressentir une certaine gêne lors des rapports sexuels après une colpopérinéorraphie. Le fait de ne pas plicaturer les lévateurs peut diminuer ce risque, mais pas le supprimer totalement (Obstet. Gynecol. 2004;104:1403-21).ht
La réparation traditionnelle donne les meilleurs résultats
L’approche de la réparation de la rectocèle a évolué au fil des ans, mais la littérature suggère toujours qu’un type de réparation plus traditionnel, avec plicature latérale et utilisation de suture résorbable retardée donne les meilleurs résultats avec le moins de morbidité.
Cette technique chirurgicale implique généralement une réparation à deux couches, avec un rognage minimal d’une partie de la paroi vaginale et une fermeture de la muqueuse vaginale avec une suture de polyglactine interrompue ou courante.
Les auteurs d’une revue Cochrane de 2007 sur la prise en charge chirurgicale du prolapsus des organes pelviens chez les femmes ont rapporté que pour le prolapsus de la paroi vaginale postérieure, l’approche vaginale était associée à un taux plus faible de rectocèle et/ou d’entérocèle récurrents par rapport à l’approche transanale (risque relatif de 0,24), un type de réparation de rectocèle couramment pratiqué par les chirurgiens colorectaux. Cependant, les données concernant l’effet de la chirurgie sur les symptômes intestinaux et l’utilisation d’un inlay en maille de polyglactine ou d’un inlay de greffe d’intestin grêle porcin sur le risque de rectocèle récurrente étaient insuffisantes pour une méta-analyse. Il n’y avait pas non plus d’essais randomisés utilisant un maillage permanent pour les réparations de rectocèles, que ce soit sous forme d’incrustation ou de « kit de suspension » (Cochrane Database Syst. Rev. 2007;3:CD004014).h
Dans une étude contrôlée randomisée bien menée, il a été constaté que la colporraphie postérieure traditionnelle présentait un taux d’échec inférieur par rapport à la réparation spécifique au site seule, ou à une réparation spécifique au site avec l’ajout d’une greffe de sous-muqueuse d’intestin grêle porcin pour les rectocèles. Sur le plan symptomatique, si la réparation anatomique était réussie, il n’y avait pas de différences significatives entre la colporraphie postérieure, la réparation spécifique au site ou la réparation spécifique au site augmentée d’une sous-muqueuse d’intestin grêle porcin en termes de morbidité péri- et postopératoire, de résultats fonctionnels, de qualité de vie et de fonctions intestinales et sexuelles (Am. J. Obstet. Gynecol. 2006;195:1762-71).