Guide pratique de l’utilisation des médicaments dermatologiques pendant la grossesse

C. Zip, MD, FRCPC

Département de médecine, Université de Calgary, Calgary, Alberta, Canada
ABSTRACT
Bien que le fœtus en développement était autrefois considéré comme protégé du monde extérieur, nous savons maintenant qu’il peut potentiellement être affecté par tout médicament donné à la mère. Malgré cette connaissance, l’utilisation de médicaments pendant la grossesse est courante et les femmes enceintes se présentent souvent pour le traitement d’une maladie dermatologique. Les options thérapeutiques disponibles pour ces patientes seront discutées.

Mots clés:
grossesse, malformations congénitales

Deux médicaments administrés au milieu du 20ème siècle aux femmes enceintes ont changé l’attitude des médecins sur l’utilisation des médicaments pendant cette période. L’utilisation du diéthylstilbestrol et de la thalidomide en début de grossesse a entraîné des conséquences désastreuses pour la progéniture exposée, conséquences dont le lien de causalité n’a pas été établi pendant des années. Ces événements ont conduit à l’élaboration des catégories de grossesse de la FDA américaine (voir tableau 1) qui sont désormais attribuées avant la mise sur le marché d’un médicament.

Malgré la conscience que tout médicament pris pendant la grossesse peut potentiellement affecter le fœtus, une récente enquête multinationale a indiqué que 86 % des femmes prenaient en moyenne 2,9 médicaments pendant la grossesse1. Cet article passera en revue les options de traitement d’une variété de troubles dermatologiques courants pendant la grossesse (voir tableau 2).

Tableau 1 : Catégories de médicaments pour la grossesse selon la FDA.

Acné et rosacée

La thérapie topique est privilégiée pour le traitement de l’acné pendant la grossesse.2 L’érythromycine topique (catégorie B), la clindamycine (catégorie B) et le peroxyde de benzoyle (catégorie C) sont considérés comme sûrs pendant la grossesse. L’utilisation de la trétinoïne topique (catégorie C) est déconseillée en raison de rapports de cas de malformations congénitales chez des nourrissons dont les mères ont utilisé la trétinoïne pendant le premier trimestre de la grossesse.3,4 De plus, certaines de ces malformations sont cohérentes avec celles observées dans l’embryopathie de l’acide rétinoïque. Cependant, le risque fœtal, s’il existe, lié à une exposition par inadvertance en début de grossesse semble très faible.5 L’utilisation de l’adapalène (catégorie C) et du tazarotène (catégorie X) n’est pas non plus recommandée.

Le métronidazole topique (catégorie B) est faiblement absorbé et considéré comme sûr pendant la grossesse. L’acide azélaïque topique (catégorie B) est également absorbé de façon minimale et probablement sans danger pour la grossesse.

Les tétracyclines (catégorie D) sont associées à une coloration des dents déciduales lorsqu’elles sont prises après le premier trimestre, à une diminution de la croissance osseuse et à une toxicité hépatique maternelle. Cependant, il est extrêmement peu probable qu’une exposition par inadvertance au cours des premières semaines de la grossesse soit dangereuse.6 L’érythromycine (catégorie B) a longtemps été considérée comme sûre pendant la grossesse. Cependant, deux études suédoises récentes ont rapporté un risque accru de malformations cardiovasculaires avec l’utilisation d’érythromycine orale en début de grossesse.7,8

L’isotrétinoïne orale (catégorie X) est un tératogène bien connu. Cependant, les femmes peuvent concevoir en toute sécurité 1 mois après l’arrêt de ce médicament.

Tableau 2 : Traitements sûrs pour les troubles dermatologiques pendant la grossesse.

Psoriasis

Les corticostéroïdes topiques (catégorie C) ont été largement utilisés pendant la grossesse, bien qu’un retard de croissance intra-utérin ait été signalé chez un nourrisson dont la mère avait appliqué 40mg/jour de triamcinolone topique à partir de 12 semaines de gestation9. Le calcipotriène (catégorie C) est absorbé à environ 6% lorsque la forme pommade est appliquée sur les plaques psoriasiques et est probablement sans danger pendant la grossesse pour le traitement du psoriasis localisé.10

La photothérapie par ultraviolets B à large bande est considérée comme la thérapie la plus sûre pour le psoriasis étendu pendant la grossesse, bien qu’il faille éviter la surchauffe pendant le traitement. La PUVA est un tératogène potentiel car elle est connue pour être mutagène et pour induire des échanges de chromatides sœurs. Cependant, aucune issue défavorable n’a été rapportée dans les études portant sur les femmes exposées à la PUVA pendant la grossesse.11,12

Le méthotrexate et l’acitrétine sont tous deux dans la catégorie de grossesse X. Le méthotrexate peut être utilisé chez les femmes en âge de procréer qui utilisent une contraception efficace. La grossesse doit être évitée pendant au moins un cycle ovulatoire après l’arrêt de ce médicament. L’acitrétine ne doit pas être prescrite aux femmes en âge de procréer.

Il existe des données limitées sur la sécurité des produits biologiques utilisés pour le traitement du psoriasis pendant la grossesse. Les études de reproduction chez l’animal de l’alefacept 13 (catégorie B), un analogue de l’efalizumab chez la souris,14 et de l’étanercept (catégorie B)15 n’ont montré aucun signe de tératogénicité. Aucune malformation congénitale n’a été signalée dans la progéniture des quelques femmes qui sont tombées enceintes par inadvertance alors qu’elles prenaient de l’alefacept ou de l’efalizumab (catégorie C) dans le cadre d’essais cliniques. On dispose de plus de données sur l’issue des grossesses exposées à l’étanercept étant donné son utilisation pour le traitement de la polyarthrite rhumatoïde. Les données préliminaires de l’étude de l’Organization of Teratology Information Services (OTIS) sur l’issue de la grossesse des femmes atteintes de polyarthrite rhumatoïde exposées à un traitement anti-TNF comprenaient des informations sur 29 femmes exposées à l’étanercept. Les taux d’avortement spontané, d’interruption de grossesse et de malformation étaient similaires à ceux des groupes témoins malades et non malades.16

Dermatite

Dans certaines études, l’exposition au premier trimestre à des corticostéroïdes systémiques (catégorie C) a été associée à un retard de croissance intra-utérin et à une légère augmentation de l’incidence de fente labiale avec ou sans fente palatine17,18. Cependant, lorsque cela s’avère nécessaire, les avantages maternels de courtes cures de corticostéroïdes oraux semblent l’emporter sur les risques pour le fœtus, surtout lorsqu’ils sont administrés au-delà du premier trimestre.

Les inhibiteurs topiques de la calcineurine, le tacrolimus et le pimecrolimus, font partie de la catégorie de grossesse C. L’utilisation du tacrolimus oral chez les femmes enceintes ayant reçu une greffe d’organe n’a pas été associée à une perte fœtale ou à une tératogénicité jusqu’à présent5. Le pimecrolimus n’a montré aucun signe de tératogénicité dans les études animales19. Jusqu’à présent, il n’y a pas eu de rapports d’effets indésirables sur la grossesse avec l’utilisation topique du tacrolimus ou du pimecrolimus.

La chlorphéniramine et la diphénhydramine (toutes deux de catégorie B) ont été considérées comme les antihistaminiques de choix pour une utilisation orale et parentérale, respectivement, pendant la grossesse,20 bien qu’une étude cas-témoins ait montré une association entre l’utilisation de la diphénhydramine au cours du premier trimestre et la fente palatine.21 Les antihistaminiques en général ont été liés à la fibroplasie rétrolentale chez les enfants prématurés lorsqu’ils sont pris dans les 2 dernières semaines de la grossesse.

Infections virales

Pour le traitement des verrues génitales, l’acide trichloracétique et les modalités physiques telles que la cryothérapie sont jugées sûres pendant la grossesse. L’imiquimod (catégorie B) est absorbé de façon minimale, et les études animales, ainsi que les données très limitées d’utilisation chez les femmes enceintes, n’ont pas montré d’effets indésirables sur le fœtus.22,23 La podophylline et la podophyllotoxine (catégorie C) ne sont pas recommandées pour une utilisation pendant la grossesse en raison des anomalies fœtales et des décès associés à l’utilisation par la mère.24,25 L’acyclovir, le famciclovir et le valacyclovir sont tous de catégorie B pour la grossesse, et des registres de grossesse existent pour chacun de ces agents. Aucun effet indésirable sur le fœtus ou le nouveau-né n’a été attribué à leur utilisation pendant la grossesse, mais comme nous disposons de plus de données sur l’utilisation de l’acyclovir pendant la grossesse humaine, certains auteurs considèrent qu’il s’agit du médicament de choix lorsqu’il est indiqué pendant la grossesse.

Infections fongiques

L’utilisation d’antifongiques topiques est considérée comme sûre pendant la grossesse en raison de l’absorption percutanée négligeable. Les études de reproduction animale impliquant la terbinafine orale (catégorie B) n’ont montré aucune anomalie, mais les données sur la grossesse humaine manquent.5 Le fluconazole oral (catégorie C) pris pendant le premier trimestre à une dose quotidienne continue de 400mg/jour
ou plus semble être tératogène et associé à un schéma d’anomalies impliquant la tête et le visage, les os et le cœur26.

Des doses plus faibles de fluconazole, utilisées pour le traitement de la candidose vaginale, ont été associées à un risque minimal ou nul d’anomalies fœtales. Les données disponibles relatives à l’utilisation humaine de l’itraconazole (catégorie C) n’indiquent aucun risque significatif d’anomalies majeures. Cependant, en raison des préoccupations concernant l’utilisation du fluconazole, un antifongique triazole structurellement apparenté, il est suggéré d’éviter l’itraconazole au cours du premier trimestre.

Infections bactériennes

Les pénicillines, les céphalosporines et l’azithromycine sont toutes de catégorie B pour la grossesse et sont généralement considérées comme sûres pendant la grossesse. Cependant, une vaste étude de surveillance des bénéficiaires du Michigan Medicaid menée entre 1985 et 1992 a observé une association possible entre certaines céphalosporines (céfaclor, céphalexine, ceftriaxone et céphadrine) et les malformations congénitales lorsqu’elles sont prises au cours du premier trimestre.5

Conclusion

Des médicaments considérés comme sûrs pendant la grossesse sont disponibles pour le traitement des troubles dermatologiques courants. La connaissance de ces médicaments est importante lors de l’examen des options de traitement pour les patientes enceintes et les femmes en âge de procréer.

1. Groupe collaboratif sur l’utilisation des médicaments pendant la grossesse.Médicaments pendant la grossesse : une étude coopérative intercontinentale. Int J Gynaecol Obstet 39(3):185-96 (1992 Nov).
2. Koren G, Pastuszak A, Ito S. Drugs in pregnancy. NEngl J Med 338(16):1128-37 (1998 Apr).
3. Navarre-Belhassen C, Blanchet P, Hillaire-Buys D,Sarda P, Blayac JP. Malformations congénitales multiples associées à la trétinoïne topique. Ann Pharmacother32(4):505-6 (1998 Apr).
4. Colley SM, Walpole I, Fabian VA, Kakulas BA. La trétinoïne topique et les malformations fœtales. Med J Aust 168(9):467 (1998 mai).
5. Briggs GG, Freeman RK, Yakke SJ. Les médicaments pendant la grossesse et l’allaitement. 7th ed. Philadelphie (PA) : Lippincott Williams et Wilkins (2005).
6. Rothman KF, Pochi PE. Utilisation d’agents oraux et topiques pour l’acné pendant la grossesse. J Am Acad Dermatol 19(3):431-42 (1988 Sept).
7. Kallen BA, Otterblad Olausson P. Maternal drug use in early pregnancy and infant cardiovascular defect. Reprod Toxicol 17(3):255-61 (2003 mai-juin).
8. Kallen BA, Otterblad Olausson P, Danielsson BR. Le traitement par érythromycine est-il tératogène chez l’homme ? Reprod Toxicol 20(2):209-14 (2005 Jul-Aug).
9. Katz VL, Thorp JM Jr, Bowes WA Jr. Severe symmetric intrauterine growth retardation
   associated with the topical use of triamcinolone. Am J Obstet Gynecol 162(2):396-7 (1990 Feb).
10. Tauscher AE, Fleischer AB Jr, Phelps KC, Feldman SR. Psoriasis et grossesse. J Cutan Med Surg 6(6):561-70 (2002 Nov/Dec).
11. Stern RS, Lange R. Outcomes of pregnancies among women and partners of men with a history of exposure to methoxsalen photochemotherapy (PUVA) for the treatment of psoriasis. Arch Dermatol 127(3):347-50 (1991 Mar).
12. Gunnarskog JG, Kallen AJ, Lindelof BG, Sigurgeirsson B. Psoralen photochemotherapy
    (PUVA) and pregnancy. Arch Dermatol 129(3):320-3 (mars 1993).
13. Amevive® (alefacept) Monographie du produit, Biogen Idec Canada Inc, 2004.
14. Raptiva® (efalizumab) Monographie du produit, Serono Canada Inc, 2005.
15. Enbrel® (etanercept) Monographie du produit, Immunex Corporation, 2005.
16. Chambers CD, Johnson DL, Lyons Jones K. Pregnancy outcome in women exposed to anti-
    TNF-alpha medications : the OTIS rheumatoid arthritis in pregnancy study . Arthritis Rheum 50(9) : S479-80 (2004 Sept).
17. Carmichael SL, Shaw GM. Utilisation maternelle de corticostéroïdes et risque de certaines anomalies congénitales. Am J Med Genet 86(3):242-4 (1999 Sept).
18. Rodriguez-Pinilla E, Martinez-Frias ML. Corticostéroïdes pendant la grossesse et fentes orales:
    une étude cas-témoins. Teratology 58(1):2-5 (1998 Jul).
19. Elidel® (pimecrolimus) Product Monograph, Novartis Pharmaceuticals Canada Inc, 2003.
20. Schatz M, Petitti D. Antihistaminiques et grossesse. Ann Allergy Asthma Immunol 78(2):157-9 (février 1997).
21. Saxen I. Lettre : Fente palatine et prise de diphénhydramine par la mère. Lancet 1(7854):407-8 (1974 Mar).
22. Maw RD. Traitement des verrues génitales externes avec une crème d’imiquimod à 5% pendant la grossesse : un rapport de cas. BJOG 111(12):1475 (2004 Dec).
23. Einarson A, Costei A, Kalra S, Rouleau M, Koren G. L’utilisation de l’imiquimod topique à 5% pendant
    la grossesse : une série de cas. Reprod Toxicol 21(1):1-2 (2006 Jan).
24. Karol MD, Conner CS, Watanabe AS, Murphrey KJ. Podophyllum : tératogénicité suspectée à partir d’une application topique. Clin Toxicol 16(3):283-6 (1980 mai).
25. Chamberlain MJ, Reynolds AL, Yeoman WB. Mémoires médicaux. Effet toxique de l’application de podophyllum pendant la grossesse. Br Med J 3(823):391-2 (1972 Aug).
26. Pursley TJ, Blomquist IK, Abraham J, Andersen HF, Bartley JA. Anomalies congénitales induites par le fluconazole chez trois nourrissons. Clin Infect Dis 22(2):336-40 (1996 Feb).