Le Dr Balachandran est professeur adjoint et le Dr Iyer est professeur associé, département d’imagerie diagnostique, UT MD Anderson Cancer Center, Houston, TX.
Le cancer de l’ovaire est la deuxième tumeur maligne gynécologique la plus fréquente et la cinquième cause de décès par cancer chez les femmes.1Près de 75% des femmes atteintes d’un cancer de l’ovaire présentent une maladie à un stade avancé, ce qui est associé à un mauvais pronostic.2Les progrès réalisés dans le traitement du cancer de l’ovaire sont relativement stagnants et sont attribués au stade tardif de la maladie3.Les néoplasmes ovariens peuvent être classés, en fonction des cellules d’origine, en types épithélial, germinatif, stromal du cordon sexuel ou métastatique.Les tumeurs épithéliales représentent près de 85 à 90 % de toutes les tumeurs ovariennes.4 Les sous-types histologiques du cancer épithélial de l’ovaire comprennent les tumeurs séreuses, mucineuses, endométrioïdes, à cellules claires et indifférenciées. Dans les cas de maladie à un stade avancé, ils sont tous associés à un mauvais pronostic similaire.
Le cancer de l’ovaire peut se métastaser par propagation intrapéritonéale (la plus courante), ou par invasion lymphatique ou hématogène. La stadification du cancer de l’ovaire est basée sur les résultats d’une laparotomie exploratoire. Une laparotomie exploratoire de stadification complète comprend une hystérectomie avec salpingo-ovariectomie bilatérale, une omentectomie, des biopsies et lavages péritonéaux aléatoires, et des biopsies des ganglions pelviens/para-aortiques.5 Le système de la Fédération internationale de gynécologie et d’obstétrique (FIGO), qui est basé sur la chirurgie, est le système de stadification le plus couramment utilisé (tableau 1).3 La stadification du cancer de l’ovaire est critique, car elle affecte à la fois le pronostic et le traitement de la patiente. Le taux de survie à 5 ans du cancer de l’ovaire varie de 80% pour une maladie de stade I à 8% pour une maladie de stade IV.6 Le rôle de l’imagerie dans le cancer de l’ovaire implique la détection, la caractérisation et la stadification. L’imagerie joue un rôle important dans la caractérisation des masses ovariennes, car le nombre de masses ovariennes bénignes dépasse largement le nombre de masses malignes.
Échographie
La facilité d’accès et le coût relativement faible de l’échographie en ont fait l’étude de choix dans l’évaluation initiale d’une patiente présentant une masse annexielle présumée7.Par rapport à l’échographie transabdominale (3 à 5 MHz), l’échographie transvaginale utilise des sondes de 8 MHz, qui fournissent une résolution significativement améliorée de l’annexe.
Les kystes anéchogènes simples uniloculaires <5 cm de diamètre sont considérés comme rarement malins, même chez les femmes ménopausées.Les kystes multiloculaires avec une épaisseur de paroi >3 mm, une nodularité murale, des projections papillaires, des septations >3 mm d’épaisseur, et des masses solidovariennes ou des masses avec des composants solides sont considérés comme évocateurs d’un cancer de l’ovaire.8-11La caractéristique échographique la plus prédictive de la malignité des masses kystiques est la projection papillaire. L’aspect échographique des lésions ovariennes bénignes et malignes est illustré aux Figures 1 à 3.
Certains auteurs ont également proposé des systèmes de notation morphologique.8-11 Des scores numériques sont attribués aux caractéristiques morphologiques, telles que la structure de la paroi, l’épaisseur de la paroi du kyste, les septations et l’échogénicité. Ces systèmes de notation ont contribué à normaliser l’interprétation des images échographiques. La sensibilité de l’analyse morphologique à l’aide de l’échographie pour prédire la malignité des tumeurs ovariennes s’est avérée être de 85 % à 97 %, tandis que sa spécificité varie de 56 % à 95 %.7 L’échographie Doppler couleur et pulsée a également été utilisée pour l’évaluation des masses ovariennes. La présence d’un flux sanguin central dans une masse ovarienne est considérée comme un signe de malignité.12 L’indice de résistance (IR) et l’indice de pulsatilité (IP) ont été utilisés dans l’évaluation des masses ovariennes en raison de la faible impédance attendue et du flux sanguin diastolique élevé observé dans les vaisseaux sanguins soutenant la tumeur maligne. En général, un IR inférieur à 0,4 à 0,8 et un IP <1 sont considérés comme des indices de malignité.12-17 Cependant, en raison de la dépendance de l’opérateur et du chevauchement de ces indices entre les lésions malignes et bénignes (comme dans les maladies inflammatoires pelviennes et l’endométriose), l’utilité du Doppler couleur et pulsé est limitée.13-17
A l’heure actuelle, il n’existe pas d’opinion consensuelle sur l’utilisation de l’échographie Doppler pour la différenciation entre les masses ovariennes bénignes et malignes. L’utilisation combinée de la notation morphologique et de l’échographie Doppler dans l’évaluation des masses ovariennes s’est avérée plus efficace que l’utilisation de l’évaluation morphologique ou de l’évaluation Doppler seule.10,17-19 Un vaste essai multicentrique comparant l’échographie, la tomodensitométrie (TDM) et l’imagerie par résonance magnétique (IRM) dans le diagnostic et la stadification du cancer de l’ovaire a montré peu de différences entre ces modalités. La sensibilité la plus faible et la spécificité la plus élevée pour le diagnostic ont été constatées avec l’échographie. Ces auteurs ont trouvé que si une maladie de stade III n’est pas détectée lors de l’échographie abdominale initiale, alors un scanner ou une IRM devrait être effectué car ces modalités se sont avérées avoir une plus grande sensibilité dans la détection des implants péritonéaux au-delà du bassin.20L’évaluation de tous les implants péritonéaux par échographie présente des limites importantes, notamment la dépendance à l’égard de l’opérateur, qui nécessite une recherche méticuleuse de toutes les surfaces péritonéales et la présence de gaz intestinaux sus-jacents qui peuvent obscurcir les lésions.21,22
Dans notre établissement, nous effectuons des examens transabdominaux et transvaginaux ainsi qu’un Doppler couleur pour la caractérisation et le diagnostic des masses ovariennes. La partie transabdominale de l’étude est réalisée pour évaluer les ovaires chez les patientes dont les ovaires sont placés de manière superficielle et pour évaluer les grandes masses ovariennes, qui seraient représentées dans leur intégralité sur les images transabdominales.
TDM
Une procédure chirurgicale laissant la patiente avec une maladie résiduelle de diamètre maximal <1 cm est considérée comme une procédure de débulking optimale.23Des essais cliniques ont montré qu’une chirurgie de désobstruction optimale est associée à une réponse plus favorable à la chimiothérapie postopératoire et, par conséquent, à une survie prolongée.24 Le rôle du scanner préopératoire dans l’identification des patients qui sont des candidats potentiels à une chirurgie de désobstruction optimale est extrêmement important. Des études ont été réalisées en utilisant les données radiographiques comme outils pour sélectionner les candidats à une chirurgie optimale.23,25 Le schéma de croissance de la tumeur, tel que l’implication diaphragmatique, l’infiltration de la paroi pelvienne et l’hydronéphrose, a été impliqué dans la prévention d’un résultat chirurgical optimal. Chez ces patients, un traitement néoadjuvant est utilisé pour réduire l’étendue de la maladie métastatique avant le débulking chirurgical.
La tomodensitométrie a été largement utilisée pour la stadification du cancer de l’ovaire.Les taux rapportés de précision de la tomodensitométrie dans la stadification préopératoire varient de 60 % à 20,26La tomodensitométrie préopératoire peut être utilisée pour identifier les sites de la maladie qui sont difficiles à évaluer et à débulker lors de la chirurgie. Ces sites comprennent la surface du diaphragme, le petit sac, la racine mésentérique, le hile splénique et les ganglions para-aortiques au-dessus des vaisseaux rénaux23.La tomodensitométrie est également utilisée en préopératoire pour évaluer le parenchyme pulmonaire et les surfaces pleurales à la recherche de dépôts métastatiques, ainsi que les régions paracardiaques à la recherche d’une lymphadénopathie métastatique.
Les métastases péritonéales sont bien représentées sur la tomodensitométrie en raison de la rapidité du scanner à évaluer à la fois l’abdomen et le pelvis et de l’utilisation d’un contraste pour distendre l’intestin. Avec l’utilisation de la tomodensitométrie multidétecteur, la détection des implants péritonéaux s’est améliorée grâce aux sections plus fines, à l’acquisition plus rapide, à l’absence de mauvais alignement des sections et à la capacité de reformater les images multiplanaires.27 L’aspect tomodensitométrique des implants péritonéaux et des masses ovariennes malignes est illustré dans les figures 4 à 7. La tomodensitométrie est encore limitée dans sa capacité à détecter les implants péritonéaux de taille <1 cm.
Dans notre établissement, nous utilisons un contraste oral, rectal et intraveineux dans nos études de tomodensitométrie. Le contraste oral est consommé sur une période de 90 minutes. Ensuite, le scanner hélicoïdal est réalisé à une collimation de 5 mm dans la phase portale-veineuse du renforcement du contraste, 60 secondes après l’injection du contraste. L’importance de l’utilisation du contraste oral et rectal est de distendre de manière optimale l’intestin grêle et le gros intestin. Cela améliore la détection de ces implants péritonéaux qui, en l’absence d’une bonne opacification par contraste oral, ne seraient probablement pas détectés en raison de la moyenne de volume avec l’intestin grêle adjacent.
L’IRM
L’IRM peut être utilisée comme un outil de résolution de problèmes dans les masses ovariennes indéterminées par sonographie en fournissant une meilleure caractérisation des tissus. L’IRM peut être extrêmement précise dans le diagnostic de lésions bénignes, telles que les tératomes kystiques matures (contenant de la graisse), les endométriomes (contenant des produits sanguins) et les léiomyomes non dégénératifs dans les annexes.28 Dans la plupart des études, y compris un vaste essai multicentrique, l’IRM s’est avérée supérieure à l’échographie et à la tomodensitométrie pour diagnostiquer la malignité des masses ovariennes indéterminées.20 Les résultats les plus prédictifs de malignité à l’IRM sont les végétations dans une masse kystique et la nécrose dans une tumeur solide. L’imagerie renforcée au gadolinium est utile pour caractériser l’architecture interne des lésions kystiques. Les projections papillaires, la nécrose dans une tumeur solide et les septations peuvent être facilement détectées sur l’IRM avec contraste. Les implants péritonéaux sont mieux détectés sur les images pondérées T1 saturées en graisse, post-contraste et en apnée. L’IRM et la tomodensitométrie se sont révélées aussi efficaces l’une que l’autre pour la stadification du cancer avancé de l’ovaire.20,26 Les limites de l’IRM sont son coût, son long temps d’acquisition et les artefacts de mouvement qui en résultent. Les apparences des masses ovariennes bénignes et des implants péritonéaux sur l’IRM sont illustrées dans les figures 3, 4 et 8.
Dans notre institution, nous utilisons un aimant de 1,5T et acquérons des images coronales pondérées en T1, axiales pondérées en T2, sagittales pondérées en T2, et des images axiales pondérées en T1 saturées en graisse avant et après le gadolinium. Les images pondérées T1 axiales saturées en graisse post-contraste sont extrêmement utiles pour détecter les implants péritonéaux, la nécrose dans une masse solide, et les septations ou végétations amplificatrices dans une masse kystique.Les tératomes kystiques matures bénins contiennent de la graisse macroscopique, qui apparaît sur les séquences saturées en graisse et, par conséquent, sera utile pour poser le diagnostic.
Les masses ovariennes avec des composants fibreux comprennent le fibrome, le fibrothécome, le cystadénofibrome et la tumeur de Brenner. Les composants fibreux de ces masses ont tendance à avoir une intensité de signal très faible en IRM pondérée en T2. Les kystes hémorragiques peuvent être diagnostiqués par l’intensité du signal de l’hémorragie à l’intérieur du kyste et l’absence de rehaussement du contraste sur les images post-contraste. Typiquement, les kystes hémorragiques ont une intensité de signal T1 élevée et une intensité de signal T2 variable.
TEP
La tomographie par émission de positons (TEP) utilisant le fluorodésoxyglucose (FDG) marqué au 18F est une modalité d’imagerie relativement nouvelle. Le rôle de la TEP et de la TEP/TDM dans le diagnostic et la stadification du cancer de l’ovaire est controversé. La sensibilité rapportée pour le diagnostic varie entre 83% et 86%, et la spécificité varie entre 54% et86%.29L’aspect TEP des implants péritonéaux est illustré dans la figure 4.
Les cancers de l’ovaire à la limite et au stade précoce peuvent être faussement négatifs à l’imagerie TEP en raison de la faible quantité de tissu avide de FDG.Des résultats faussement positifs peuvent également provenir de processus inflammatoires et de tumeurs ovariennes bénignes. En raison de la résolution limitée de la TEP, de petits implants tumoraux peuvent ne pas être détectés malgré une augmentation de la captation de FDG.29,30Il semble y avoir un rôle pour la TEP/TDM dans la détection des sites de cancer ovarien récurrent lorsque la TDM ou l’IRM est négative malgré une augmentation des niveaux d’antigène du cancer (CA) 125.31
Conclusion
Le rôle de l’imagerie dans le cancer ovarien est triple : La détection, la caractérisation et la stadification. La détection du cancer de l’ovaire est souvent difficile par le seul examen physique. L’imagerie a commencé à jouer un rôle clé dans la détection du cancer de l’ovaire. L’imagerie joue un rôle tout aussi important dans la caractérisation des masses ovariennes, car le nombre de masses ovariennes bénignes dépasse largement le nombre de masses malignes. La stadification préopératoire par imagerie est également cruciale pour identifier les patientes qui sont des candidates potentielles pour une chirurgie de réduction optimale. Cet article passe en revue les rôles des différentes modalités d’imagerie dans l’évaluation du cancer de l’ovaire.
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